The manifestations of polymorphic exudative erythema in oral cavity

Full Text

И звестно, что на слизистой оболочке полости рта мо- эритема (синонимы: erythema exsudativum multiforme, гут наблюдаться проявления большого количества многоформная экссудативная эритема, плюриорифисистемных заболеваний. Полиморфная экссудативная циальный эрозивный эктодерматоз, дерматостоматит, Рис. 1. Губы пациента К., 32 лет, с полиморфной экссудативной эритемой: видны эрозии округлой формы под геморрагическими корочками. синдром Стивенса-Джонсона, ревматическая полиморфная эритема) - это синдром, в основе которого лежит поражение сосудов дермы с выходом плазмы и клеточных элементов, возможным повреждением функции макрофагов. Он формируется вследствие тяжелой системной (иммунокомплексной) аллергической реакции замедленного типа с характерными вторичными изменениями кожи и слизистых. Высыпания представлены пятнами и папулами, напоминающими мишень или радужку, везикулами и пузырями. Излюбленная локализация - конечности, особенно кисти и стопы, и слизистые оболочки, в том числе и полости рта. Данное заболевание относится к разряду достаточно редких в стоматологической практике, но нестандартность его клинических проявлений на лице и в полости рта и сложность диагностики заслуживают внимания врачей- стоматологов амбулаторного звена и хирургов стационара. Заболевание было описано еще К. Celsus (25 г. до н. э. - 50 г. н. э.). Клиническое развитие этой болезни впервые было изложено д-ром Вилланом в 1798 г. Термин "многоформная экссудативная эритема" применительно к комплексу симптомов впервые предложил Hebra в 1866 г., а ее тяжелая форма, известная под названием "синдром Стивенса-Джонсона", была выделена в 1922 г. В зависимости от преобладания этиопатогенетиче- ского фактора выделяют инфекционно-аллергическую и токсико-аллергическую формы полиморфной экссудативной эритемы. По данным литературы, инфекционно-аллергическая форма наблюдается у 80-95% больных. В данном случае выделяют "малую" форму (тип Hebra), вызываемую вирусами (герпес, СПИД, грипп, гепатит и др.), микоплазмами, риккетсиями, различными бактериальными возбудителями (Р-гемолитический стрептококк группы А, дифтерийная палочка, микобактерии и др.), грибковыми и протозойными инфекциями. К "большим" формам токсико-аллергического генеза относят синдром Стивенса-Джонсона (синонимы: дерматостоматит Бадера, злокачественная экссудативная эритема) и синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, токсический острый эпидермолиз). Они возникают при применении лекарственных веществ (нестероидных противовоспалительных препаратов; сульфаниламидов; антибиотиков, особенно пенициллинового ряда; витаминов и других средств, влияющих на Рис. 2. Язык пациента К., 32 лет, с полиморфной экссудативной эритемой: видны множественные эрозии округлой мишеневидной формы. метаболизм; местных анестетиков; противоэпилептиче- ских средств (карбамазепин); барбитуратов; вакцин; героина). В некоторых случаях может диагностироваться идиопатический синдром Стивенса-Джонсона. В клинике челюстно-лицевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета за период с 2008 по 2013 г. находился на лечении 21 пациент с полиморфной экссудативной эритемой. 88% пациентов составили мужчины, 12% - женщины. Распределение больных по возрасту сохраняло тенденцию, описанную в литературе: 15% больных были в возрасте от 16 до 20 лет, 45% - от 21 года до 30 лет, 26% - в возрасте от 31 года до 40 лет, 14% - старше 40 лет. Ведущим этиологическим фактором по нашим наблюдениям явился прием лекарственных препаратов (89% больных), у 11% пациентов полиморфная экссудативная эритема была вызвана инфекционно-аллергическими факторами. Четко выраженный продромальный период в виде гриппоподобного состояния (лихорадка, слабость, головная боль, боль в мышцах), который пациенты могли четко описать, отмечался лишь у 16% пациентов. В 65% случаев нами отмечались патологические изменения только в полости рта пациентов. В 22% случаев из классической триады повреждений слизистых оболочек выявлялись конъюнктивит и стоматит. В 7% случаев наблюдались явления уретрита, конъюнктивита и стоматита. В 5% случаев добавлялись и проявления в виде высыпаний мишеневидной формы на коже ладоней, стоп и сгибательной поверхности рук. У 2% пациентов наблюдались триада поражения слизистых оболочек, кожные проявления в области лица, конечностей, груди, живота и патология желудочно-кишечного тракта. У 67% больных отмечались повторные высыпания в полости рта и на коже в 1-ю неделю заболевания, когда терапия была уже начата. Мишеневидные высыпания на коже бледнеют при начатом лечении в первые 5-7 дней. Пузыри в полости рта вскрываются, обнажается поверхность эрозий в течение первых 3-4 дней (рис. 1, 2). Эти явления вызывают резкую болезненность при жевании, глотании и речи, очень сильно затрудняют прием даже жидкой пищи, что приводит к обезвоживанию. Данные элементы эпители- зируются в течение 10-14 дней. Эти пациенты нуждаются в инфузионной терапии с целью как дезинтоксикации, так и восполнения объема циркулирующей крови. Раствор 5% глюкозы нужно применять с осторожностью, так как у некоторых больных может отмечаться транзи- торное нарушение толерантности к глюкозе, что требует добавления 4-6 ЕД инсулина короткого действия. Схема лечения пациентов включала приводимые ниже пункты. 1. Стационарное лечение. 2. Диета, исключающая употребление рыбы, особенно красной, оранжевых фруктов, острых, экстрактивных блюд. Рекомендуются жидкие теплые блюда. 3. Гигиена полости рта (чистка зубов, несмотря на наличие болевого синдрома и эрозий в полости рта). 4. Антигистаминные препараты: супрастин по 1 ампуле (20 мг) 2 раза в день внутримышечно или тавегил по 1 ампуле (2 мг) 2 раза в день внутримышечно. 5. Преднизолон 60/90 мг/сут, в некоторых случаях до 120 мг/сут, или дексаметазон 8/12 мг/сут в течение 5-7 дней, т. е. до стабилизации состояния и уменьшения яркости и частоты высыпаний, затем переход на табле- тированный преднизолон 5-10 мг/сут до исчезновения папулезных элементов. 6. Инфузионная терапия внутривенно: солевые растворы в объеме до 2000 мл на период 4-7 дней с форсированным диурезом. 7. Антибактериальные препараты только при присоединении гнойных осложнений в полости рта или в других местах повреждения слизистых оболочек, исключая препараты пенициллинового ряда. 8. Инстилляция полости рта 0,01% раствором ми- рамистина или 0,02-0,15% раствором хлоргексидина, чередование антибактериальных и ранозаживляющих гелей, бальзамов, коллагеновых пластин (метрогил дента, асепта, холисал, солкосерил - паста стоматологическая, Эмалан), а также коллагеновых пластин для полости рта (фрамадонт). 9. Лечение конъюнктивита и уретрита. Выводы 1. Полиморфная экссудативная эритема очень часто проявляется не классической триадой признаков, а одним из элементов. 2. Очень важен кропотливый сбор анамнеза заболевания. 3. Если высыпания локализованы только в полости рта и у пациента отсутствуют дополнительные жалобы, его состояние нужно оценивать как среднетяжелое или тяжелое, так как риск осложнений остается высоким и пациент нуждается в стационарном лечении. 4. В ходе лечения принципиально важным является исключение из схемы всех нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов, антибактериальных препаратов (особенно пенициллинового ряда), противо- микотических лекарственных средств.

About the authors

Natal'ya M. Khelminskaya

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: khelminskaya@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof., Departament of Maxillofacial Surgery and Dentistry 117997 Moscow, Russia

V. I Kravetz

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

A. V Gontcharova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

References

Supplementary files