The optimization of surgical treatment of patients with varicose disease of lower extremities

Full Text

В арикозная болезнь (ВБ) вен нижних конечностей является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой в связи с широкой распространенностью и частотой осложнений. В России различными формами ВБ страдает 35-38 млн россиян, причем 15% из них имеют трофические нарушения кожи разной степени выраженности, открытые или рецидивирующие язвы [1, 2]. ВБ и развивающаяся на ее фоне хроническая венозная недостаточность (ХВН) встречаются у 20-50%, а количество осложненных форм ВБ достигает 1-2% среди взрослого населения индустриально развитых стран [3]. Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, количество пациентов, страдающих различными формами ВБ, ежегодно растет. После 35 лет ВБ встречается у 26- 74,5% мужчин и у 32-86% женщин. В целом, частота различной патологии вен нижних конечностей у женщин в 1,5- 3,5 раза выше, чем у мужчин. По оценке экспертов ВОЗ, ВБ является самой распространенной в мире патологией сосудов. Отмечается устойчивая тенденция к омоложению контингента больных с этой патологией. Частота рецидивов после оперативного лечения ВБ продолжает оставаться высокой и варьирует в пределах 15-80%. Базовые принципы хирургического лечения ВБ были сформированы в начале ХХ века и связаны с именами Madelung (1884), W. Keller (1905), W. Babcock Trendelenburg (1890), А.А. Троянова (1910), J. Homans (1916). Считая причиной ВБ наличие рефлюкса через сафенофеморальное соустье по большой подкожной вене (БПВ), авторы предложили приустьевое лигирование и перевязку всех стволов и притоков БПВ. В настоящее время данную операцию принято называть "кроссэк- томией". Многие десятилетия операция приустьевого лигирования БПВ и ее удаления с помощью зонда с различными усовершенствованиями была стандартом хирургического лечения ВБ. Несмотря на доказанную эффективность, комбинированная флебэктомия сопровождается травматичностью, высокой вероятностью повреждения нервов и лимфатических путей, длительной реабилитацией, а также значительной частотой (до 30-60%) рецидивов, число которых удалось снизить благодаря внедрению ультразвукового ангиосканирования в качестве основного инструмента для разработки стратегии и плана хирургического вмешательства. Развитие современных медицинских технологий позволило создать принципиально новое направление в лечении ВБ - эндовенозную термическую абляцию - радиочастотную абляцию (РЧА) и эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО). О первом опыте использования ЭВЛО (диодный лазер с длиной волны 810 нм) в 1999 г. сообщил CBone [4]. Этот метод под названием Endovenous Lazer Treatment (EVLT) благодаря хорошим результатам и малоинвазивному вмешательству быстро и успешно развивался. Существенным недостатком является выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, обусловленный высокой проникающей способностью коротких волн излучения (810, 940, 980 нм). В 2005 г. после сообщения об использовании для ЭВЛО лазера с длиной волны 1320 нм [5] было установлено, что увеличение длины волны излучения сопровождается снижением числа осложнений. Это послужило стимулом для обращения к "водопоглощаемым" спектрам лазерного излучения и разработке специализированной для флебологии аппаратуры с длиной волны 1470 и 1560 нм. В России методика ЭВЛО получила широкое развитие и была внедрена в клиническую практику благодаря работам Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Ма- зайшвили К.В. и др.), клиники В. С. Савельева (Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. и др.), а также ряда флебологов страны (Беленцов С.М., Гужков О.Н., Соколов А.Л., Сапелкин В.С., Чернооков А.И. и др.). В последнее десятилетие в хирургическом лечении больных ВБ вен нижних конечностей вместо классической флебэктомии все чаще стали использовать малоинвазивные хирургические методы и в том числе ЭВЛО. Представляет интерес сравнительный анализ эффективности ЭВЛО и флебэктомии с оценкой ближайших и отдаленных результатов лечения, а также качества жизни пациентов с ВБ после оперативного лечения. Помимо этого, остается актуальной проблема оптимизации параметров лазерного излучения, подаваемого на вену, а также вопросы профилактики тромботических осложнений при выполнении ЭВЛО. Материал и методы Анализировали результаты лечения 402 больных с ВБ, ХВН класса С2-С4, из них было 366 (91%) женщин и 36 (8%) мужчин в возрасте от 24 до 68 лет. Длительность заболевания варьировала от 5 до 30 лет, в среднем составила 15 лет. Поражение в бассейне БПВ наблюдалось у 372 (92,5%) пациентов, МПВ - у 30 (7,5%). У всех пациентов после стандартного клинического и лабораторного обследования было выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей. В зависимости от методов хирургического вмешательства пациенты разделены на две группы. 1-ю группу составили 290 пациентов, которым в комплексе лечения была выполнена ЭВЛО (у 272 - БПВ и у 18 - МПВ) диодным лазером ЛАМИ (ООО "Оптехника", Россия). Во 2-ю группу (112 человек) включены пациенты, которым была выполнена комбинированная флебэктомия (у 100 - БПВ, у 12 - МПВ). Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и выраженности ХВН. Существенных различий качества жизни (по опроснику CIVIQ-2 и шкале VCSS) до операции в сравниваемых группах пациентов также не отмечено. Показанием для ЭВЛО были: протяженный стволовой рефлюкс, несостоятельность перфорантных вен и линейный ход ствола БПВ с небольшой сетью варикозно расширенных притоков на голени. ЭВЛО не проводили при диаметре БПВ более 12 мм и значительной извитости, наличии локальных облитераций или аневризм стволов БПВ, МПВ и в месте сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий. Экстрафасциальное расположение вен, а также тромбофилии также считали противопоказанием для проведения ЭВЛО. Нами использованы два технологически разных варианта ЭВЛО. На первом этапе работы использовали лазер с длиной волны 1030 нм, торцевой световод с ручной тракцией со скоростью 1-1,5 мм/с, линейная плотность энергии (ЛПЭ) 80-100 Дж/см. В последние 2 года стали применять лазер с длиной волны 1470 нм, радиальный световод с автоматической тракцией (0,7 мм/с, ЛПЭ 80-100 Дж/см). Пациентам 1-й группы в условиях стационара одного дня под тумесцентной анестезией 0,25% раствором новокаина и интраоперационным ангиоскнированием была выполнена ЭВЛО ствола малой подкожной вены (18) и БПВ (272) (до нижней трети бедра у 92, т.е. у 33,8%, до верхней трети голени у 180, т.е. у 66,2%) без предварительной открытой кроссэктомии. Несостоятельные перфорантные вены через дополнительные пункцион- ные доступы подвергнуты ЭВЛО (72%) или склерозиро- ваны пенной методикой (28%); варикозно расширенные притоки удаляли с помощью ЭВЛО (20%), склеротера- пии (50%) или минифлебэктомии по Мюллеру (30%). Пациентам 2-й группы была выполнена комбинированная флебэктомия, которая включала: кроссэктомию паховым доступом, короткий стриппинг инверсионным методом с помощью зонда Бэбкока через разрез в верхней трети голени, надфасциальную диссекцию перфорантных вен (30%) или склеротерапию (70%). Варикозно расширенные притоки вены удаляли по методу Мюллера (35%) и склеротерапии пенной методикой (65%). По окончании всех процедур проводили контрольное дуплексное ангиосканирование, после наложения асептической повязки на ногу надевали чулок II класса компрессии с рекомендацией ходить сразу после операции. Пациенты 1-й группы на 2-е сутки после операции были выписаны на амбулаторное наблюдение, а пациенты 2-й группы продолжали курс лечения в стационаре. Контрольные осмотры пациентов, включая УЗИ, проводили через 1, 7, 14 дней, 1, 2, 6 и 12 мес. В течение 1-го года наблюдения в 1-й группе потребовались дополнительные процедуры ЭВЛО и(или) эхосклеротерапия в 10% случаев, во 2-й группе - скле- ротерапия и (или минифлебэктомия ) в 30% случаев. После операции при болях пациенты 1-й группы получали кетопрофен в таблетках (100 мг), а 2-й группы - внутримышечно 30% раствор кеторолака (1 мл). У 60% больных обеих групп в связи с наличием факторов риска развития тромботических и микроцирку- ляторных осложнений (ранее перенесенный венозный тромбоз, сахарный диабет, ожирение, атеротромботиче- ское поражение аорты и ее ветвей и пр.) проведена анти- тромботическая профилактика по схеме: до операции в течение 5 дней аспирин (100 мг/сут), сулодексид в капсулах (250 ЛЕ 2 раза в сутки), после операции риварок- собан по 10 мг в течение 5 дней, а далее в течение 1 мес пациенты продолжали принимать в прежних дозировках аспирин в сочетании с сулодексидом. В раннем послеоперационном периоде оценивали интенсивность болевого синдрома по 10-балльной шкале (от 0 - отсутствие боли до 10 - выраженная боль) в течение 1-й недели (1, 4, 7-е сутки), а также наличие послеоперационных осложнений (гематомы, парестезии, тромбоз глубоких вен - ТГВ). В отдаленном периоде (через 1 год) определяли частоту рецидива варикозного синдрома и наличие признаков облитерации или реканализации вен, а также оценку жалоб пациентов по данным опросника CIVIQ-2 и шкале VCSS. Цифровые данные подвергнуты статистическому анализу: для каждой группы пациентов определяли средние величины, стандартную ошибку среднего арифметического значения переменной, достоверность различия средних величин по критерию Стьюдента, показатель уровня значимости. Изменения считались статистически значимыми при p < 0,05. Результаты и обсуждение Интраоперционных осложнений и летальных исходов не было. Болевой синдром в 1-й группе (после ЭВЛО) в течение 2-4 дней отмечали 100 (35%) пациентов, тогда как во 2-й группе (после флебэктомии) его отметили все пациенты в течение недели после операции. При этом интенсивность боли была достоверно выше у пациентов после комбинированной флебэктомии: в 1-й группе интенсивность болей не превышала 3 баллов, во 2-й группе находилась на уровне 4-5 баллов. Поэтому длительность приема обезболивающих средств в этой группе была в 3 раза больше, чем после ЭВЛО. В 1-й группе после ЭВЛО у 13 (4,5%) из 290 пациентов отмечался фрагментарный тромбоз ствола БПВ, который регрессировал у всех в течение 1-й недели после операции. Преходящие парестезии по медиальной поверхности голени, которые полностью регрессировали через 1,5-2 мес, были отмечены у 12 (4,2%) из 290 пациентов 1-й группы, тогда как во 2-й группе у 20 (17,8%) из 112 отмечены парестезии на бедре и голени, которые регрессировали через 2-3 мес (p < 0,05). Подкожные гематомы в проекции удаленных вен, которые не потребовали каких-либо вмешательств, были отмечены у 30 (10,3%) пациентов 1-й группы и у 48 (42,8%) больных 2-й группы (p < 0,05). Образование гематом в 1-й группе, надо полагать, связано с тумесцентной анестезией, перфорацией вены во время ЭВЛО (в период освоения методики), а также минифлебэктомией. Тромбоз суральных вен отмечен только у пациентов 2-й группы (у 4 (3,2%) из 112), которым по разным причинам не проводилась медикаментозная антитромбо- тическая профилактика. Явления тромбоза через 2 нед регрессировали на фоне терапии ривароксабаном (по 15 мг в течение 15 дней). Одной из важных характеристик метода лечения является время пребывания в стационаре и длительность нетрудоспособности пациента. В 1-й группе эти показатели в среднем составили 1,5 ± 1,1 койко-дня и 3,5 ± 1,2 дня, тогда как во 2-й группе соответственно 6,2 ± 1,2 койко-дня и 14 ± 1,1 дня нетрудоспособности (p < 0,05). Таким образом, при сравнительном анализе ближайших результатов лечения больных с ВБ выявлено преимущество ЭВЛО перед традиционной комбинированной флебэктомией, что согласуется с данными отечественных и зарубежных авторов и объясняется тем, что флебэктомия в отличие от ЭВЛО сопровождается большей травматизацией самой вены и окружающих тканей с кровоизлияниями, повреждением нервов и лимфатических сосудов. Отсюда и более выраженный воспалительный процесс в зоне операции, болевой синдром и более длительный период реабилитации пациентов после комбинированной флебэктомии. [6-10]. Отдаленные результаты изучены у 376 пациентов: у 274 из 1-й группы и у 102 из 2-й группы. Результаты оценивали по данным клинического обследования и дуплексного сканирования: хороший - отсутствие жалоб и признаков рецидива (клинических и по данным УЗИ); удовлетворительный - наличие начальных ультразвуковых признаков рецидива при отсутствии жалоб и клинических проявлений; неудовлетворительный -наличие клиники рецидива, полная реканализация ранее облитерированной вены. Через 1 год после операции ЭВЛО облитерация БПВ на всем протяжении установлена у 267 (97,4%) пациентов, у них не было жалоб и клинических проявлений рецидива варикозного синдрома. У 3 (1,1%) пациентов отмечена частичная реканализация БПВ, которая была связана с несостоятельным притоком БПВ в приустьевом сегменте и не сопровождалась клиникой рецидива заболевания. У 4 (1,5%) пациентов была установлена полная реканализация ствола БПВ с ретроградным кровотоком с наличием варикозного синдрома. Рецидив ВБ обусловлен реканализацией культи терминального отдела ствола БПВ с последующим рефлюксом крови в приустьевые притоки. У всех пациентов с наличием реканализации была успешно проведена склеротерапия. Итак, результаты в 1-й группе (после ЭВЛО) оценены следующим образом: хороший - в 97,4% случаев, удовлетворительный - в 1,1% и неудовлетворительный - в 1,5%. Во 2-й группе по данным УЗИ отсутствие БПВ отмечено у 92 ( 90,2%) пациентов, у них же отсутствовали жалобы и клинические признаки рецидива; у 10 (9,8%) обнаружен рецидив варикозного синдрома, причинами которого были: длинная культя БПВ (у 4), несостоятельные притоки БПВ в области сафенофе- морального соустья (у 2), несостоятельные перфорант- ные вены на голени (у 4), что, по-видимому, связано с техническими погрешностями при проведении операции. Всем пациентам успешно выполнены склеротера- пия и минифлебэктомия. Следовательно, через 1 год после комбинированной флебэктомии хороший результат получен у 90,2% пациентов, неудовлетворительный - у 9,8% пациентов. Аналогичные данные приводятся в литературе [11-13]. Качество жизни пациентов через 1 год после операции по сравнению с дооперационным периодом улучшилось в обеих группах. Данные, полученные при использовании опросника CIVIQ-2 и шкалы VCSS, для 1-й группы составили соответственно 16,8 ± 0,5 и 1,2 ± 0,3, а для 2-й группы - 20,2 ± 1,1 и 1,9 ± 0,4 (p < 0,05). Следовательно, у пациентов 1-й группы (ЭВЛО) по сравнению с пациентами 2-й группы (комбинированная флебэкто- мия) через год после операции в большей степени улучшилось качество жизни и уменьшилась тяжесть клинического проявления ВБ. В проблеме хирургического лечения больных с ВБ одним из спорных является вопрос профилактики послеоперационных тромботических и микроциркуляторных осложнений. По данным разных авторов риск венозных тромбоэмболических осложнений при традиционных хирургических операциях на варикозных венах составляет 0,15-3,8%, а частота ТГВ после ЭВЛО колеблется от 0 до 2,3% ( цит. по Стойко Ю.М., 2014). Несмотря на невысокий риск многие хирурги применяют профилактику тромбозов, чаще используя антикоагулянты не только после флебэктомии, но и после ЭВЛО [14-18]. В то же время, основываясь на значительном опыте ЭВЛО (более 6 тыс. пациентов), в НМХЦ им. Н.И. Пирогова [4] отказались от рутинного применения низкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений за исключением пациентов, имеющих известные факторы риска (пост- тромботическая болезнь, ожирение, тромбофилия и пр.), которым назначают ривароксабан по 10 мг в течение 5-10 дней в зависимости от конкретной ситуации. Международным консенсусом (2010) с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений рекомендовано одновременно с ЭВЛО выполнять ми- нифлебэктомию варикозно расширенных притоков, и в послеоперационном периоде использовать только физические методы профилактики (компрессионный трикотаж и раннюю активизацию пациентов). Согласно Российскому консенсусу (2000) пациентов, оперированных по поводу ВБ, следует относить к группе умеренного риска развития тромбоэмболических осложнений. По данным А.И. Кириенко и соавт. [19], после флеб- эктомии в условиях хирургического стационара без медикаментозной антитромботической профилактики частота ТГВ составила 18,3% (51 из 278). При этом до операции ни у одного больного не было выявлено ни одного фактора, который мог оказать влияние на риск развития тромбоза. Следовательно, сам факт флебэктомии при ВБ может служить поводом для определения риска венозного тромбоэмболического осложнения как умеренного, независимо от пола, возраста, тяжести заболевания. Аналогичные данные представлены в других публикациях [20]: частота ТГВ у пациентов после флебэктомии в условиях стационара составила 14,6%, при этом наибольшее влияние на частоту ТГВ оказывало увеличение степени ХВН у пациентов с ВБ. В ряде исследований показано, что у пациентов с ВБ уже накануне операции отмечается активация тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза преимущественно по внутреннему типу. В первые 3 сут после операции нарушения гемостаза усугубляются и повышается вероятность развития тромботических и микроциркуляторных осложнений. Независимо от протяженности лазерной коагуляции ствола БПВ нормализация всех исследуемых показателей системы гемостаза до исходного уровня наблюдалась на 21-е сутки послеоперационного периода [21, 22]. Надо полагать, что у пациентов, оперируемых по поводу ВБ нижних конечностей, только физических методов профилактики ТГВ недостаточно. Вопрос об объеме антитромботической профилактики необходимо решать строго индивидуально и проводить ее целенаправленно с учетом доминирования тех или иных факторов, определяющих гемореологию и гемостаз [23, 24]. До настоящего времени продолжаются дискуссии вокруг оптимизации параметров лазерного излучения, подаваемого на вену, при выполнении ЭВЛО у больных с ВБ. Мы провели сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений при использовании различных технических вариантов ЭВЛО при лечении больных с ВБ нижних конечностей: лазера с длиной волны 1030 нм, торцевого световода с ручной тракцией со скоростью 1-1,5 мм/с, линейной плотности энергии (ЛПЭ) 80-100 Дж/см (1-я группа), а также лазера с длиной волны 1470 нм, радиального световода с автоматической тракцией (0,7 мм/с, ЛПЭ 80-100 Дж/см) (2-я группа). В раннем послеоперационном периоде оценивали интенсивность болевого синдрома по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в течение 1-й недели (1, 4, 7-е сутки) и наличие гематом в зоне операции. В отдаленном периоде (в течение 1 года) определяли наличие рецидива варикозного синдрома посредством дуплексного ангиосканирования и наличие ретроградного кровотока, а также признаков облитерации или реканализации вен после ЭВЛО. Болевой синдром отмечен в 1-й и 2-й группах соответственно: в 1-е сутки 2,9 ± 0,3 и 2,4 ± 0,4 балла, на 4-е сутки 3,6 ± 0,4 и 2,0 ± 0,2 балла, на 7-е сутки 3,2 ± 0,4 и 1,4 ± 0,2 балла (p < 0,05). Послеоперационные гематомы наблюдались у 15,5% пациентов 1-й группы и у 1,6% 2-й группы. Образование гематом мы связываем с перфорацией вены во время процедуры ЭВЛО и травматизацей вен во время флебэктомии. Облитерация БПВ на всем протяжении ЭВЛО достигнута в 1-й группе у 95% пациентов, во 2-й - у 98%. Реканализация БПВ различной степени отмечена у 5% пациентов 1-й группы и у 2% больных 2-й группы. Дополнительные процедуры (ЭВЛО и/или склеротерапия) в течение 1 года потребовались у 10% пациентов 1-й группы и у 5% 2-й группы (p < 0,05). Наши данные подтверждают мнение большинства авторов о том, что ЭВЛО с применением лазера с длиной волны 1470 нм, радиального световода с высокими энергетическими параметрами предпочтительнее, так как меньше уровень болевого синдрома и частота развития гематом в раннем послеоперационном периоде, а также лучше результаты в отдаленные сроки [25, 26]. Наш опыт показывает, что результаты лечения пациентов с ВБ в группе с ЭВЛО сопоставимы с таковыми, полученными в группе с комбинированной флебэкто- мией. В то же время ЭВЛО является менее травматичным, эффективным и безопасным методом ликвидации вертикального и горизонтального рефлюксов в системе БПВ. При строгом соблюдении показаний этот метод в сочетании с минифлебэктомией и склерооблитера- цией притоков дает хороший косметический эффект и ускоряет социальную реабилитацию пациентов. ЭВЛО значительно расширяет возможности амбулаторного хирургического лечения больных с ВБ, а также в стационаре одного дня, что сокращает материальные затраты на лечение. Преимущества этого метода можно реализовать только при тщательном отборе пациентов, сочетая клиническое обследование с квалифицированным ангиосканированием. При лечении пациентов с ВБ нижних конечностей хирургические методы необходимо сочетать с комплексной консервативной терапией, включающей фармакотерапию, эластическую компрессию, физиотерапию.

About the authors

L. A Bokeria

The Russian medical academy of post-graduate education of Minzdrav of Russia

123995 Moscow, Russia

M. V Mikhailichenko

The Russian medical academy of post-graduate education of Minzdrav of Russia

123995 Moscow, Russia

Vladimir I. Kovalenko

The Russian medical academy of post-graduate education of Minzdrav of Russia

Email: vik-bakulev@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof., Department of cardiovascular surgery 123995 Moscow, Russia

References

Supplementary files