The correction of micro-circulatory disorders in strategies of management of osteoarthritis and osteohondropathies

Full Text

В клад заболеваний костно-мышечной системы ного человека, систем здравоохранения и социального (КМС) в общее бремя болезней на уровне отдель- обеспечения признан ООН, ВОЗ и Всемирным банком доминирующим. Такому решению способствовали официальные заявления экспертов здравоохранения в конце 1990-х годов о высокой медицинской и социально-экономической значимости болезней КМС [1-3]. В связи с этим ВОЗ провозгласила первое десятилетие XXI века "Декадой по лечению болезней костей и суставов" (The Bone and Joint Decade), которая в дальнейшем была продолжена в рамках "Совместного движения 2010-2020" (Joint Motion 2010-2020). Целью "Декады" заявлено улучшение качества жизни людей с заболеваниями КМС во всем мире за счет повышения осведомленности и продвижения необходимых мероприятий по борьбе с их медицинскими и экономическими последствиями [4]. Официальные выводы "The Bone and Joint Decade" на 2012 г. согласовываются с данными литературы и позволяют сформулировать следующие основные положения, определяющие позиции заболеваний КМС в рамках общемирового бремени болезней: • ведущими медико-социальными проблемами данных заболеваний являются нетрудоспособность, снижение личной и экономической независимости пациентов [5]; • в структуре патологий КМС лидирующие позиции занимает остеоартрит, который поражает преимущественно тазобедренные и коленные суставы у 9,6% мужчин и 18% женщин старше 60 лет [6]. В европейских странах у 10% лиц старше 60 лет определяются значительные клинические проявления остеоартрита, при этом его распространенность увеличивается с возрастом таким образом, что большая часть населения старше 75 лет страдает данным заболеванием [7]. Интенсивная динамика распространения остеоартрита связана с прогрессирующим старением населения, снижением его физической активности, ростом распространенности ожирения. Остеоартритом коленного сустава страдает 250,785 млн человек во всем мире, при этом на его долю приходится 83% всех случаев остеоартрита [5]; • нетрудоспособность по причине болезней КМС с 1990 по 2010 г. увеличилась на 45% (по остальным нозологиям среди неинфекционных заболеваний в среднем на 33%) [5]. Болевой синдром является не только ведущим в клинике заболевания, но также наиболее частой причиной нетрудоспособности [8, 9]. Общий вклад болезней КМС в индекс DALY (Disability-adjusted life year) достигает 6,8%, что ставит их на 4-е место среди причин нетрудоспособности [5]. С использованием индекса DALY показано, что остеоартрит является четвертой по частоте причиной нарушений здоровья у мужчин и восьмой - у женщин [10]; • заболевания КМС часто являются причиной стойкой нетрудоспособности. По индексу YLD (Years lived with disability) остеоартрит занимает среди них 2-е место - 17,1 года [5]. По расчетам Всемирного банка в странах с высоким уровнем доходов населения остеоартрит является пятой по значимости причиной в формировании показателя YLD [11]; • заболевания КМС сопровождаются значительными социально-экономическими последствиями. На долю этих заболеваний и патологических состояний (исключая травматизм) в европейских странах приходится до 25% всех расходов, связанных с лечением заболеваний [1] . Они также являются второй по частоте причиной обращения за медицинской помощью и в большинстве стран составляют от 10 до 20% случаев в практике оказания первичной медицинской помощи [12]. J. Mitchell и R. Burkhauser [13], используя данные опроса по проблеме инвалидности и трудоспособности, проведенного в США в 1978 г. (United States Survey of Disability and Work), установили, что артроз послужил причиной снижения доходов для 27,7% мужчин и 42,0% женщин, а также уменьшения количества отработанных часов на 42,1 и 36,7% соответственно [13]; • нетрудоспособность по причине болезней КМС может быть эффективно предотвращена такими мероприятиями, как профилактика несчастных случаев, применение современных методов лечения артрита и травм, реализация программ реабилитации [5], т. е. развитием эффективных стратегий медицинского менеджмента при данной патологии. По данным российской официальной статистики и литературы болезни КМС занимают ведущие ранговые места в структуре заболеваемости населения на федеральном и региональном уровне, а также отличаются особенно выраженным и устойчивым ростом, что обусловливает высокую значимость этой категории заболеваний как при оценке показателей общественного здоровья, так и при планировании ресурсов здравоохранения [14, 15]. Результаты анализа, проведенного ФГБУ "ЦИТО им. Н.Н. Приорова" Минздрава России, свидетельствуют о росте заболеваемости болезнями КМС с 2008 по 2011 г. во всех федеральных округах, при этом в Северо-Западном, Приволжском и Сибирском федеральных округах показатель заболеваемости превышает среднероссийский на 31,4, 16,4 и 16,1% соответственно [16]. Анализ данных Федеральной службы государственной статистики и Министерства труда РФ за 2000- 2011 гг. [17] показывает, что болезни КМС и соединительной ткани стабильно занимают 3-е ранговое место в струкгуре причин первичной инвалидности (после злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения) как в абсолютном, так и в относительном выражении, не имея при этом тенденции к снижению. Распространенность, медико-социальные и экономические последствия заболеваний КМС и лидирующие в их структуре позиции остеоартрита требуют разработки патогенетически обоснованных стратегий их медицинского менеджмента. В этой связи, рассматривая стратегии лечения остеоартрита, следует отметить тесную патогенетическую взаимосвязь состояния микроциркуляторного русла с развитием и прогрессированием данного заболевания. Остеоартрит характеризуется двумя главными чертами: прогрессирующим повреждением суставного хряща и ремоделированием субхондральной костной ткани (остеофиты и склероз субхондральной кости). Здоровый суставной хрящ является аваскулярной тканью. Повреждения синовиальной оболочки и суставного хряща приводят к гиперпродукции воспалительных цитоки- нов: интерлейкинов-1р, 6, фактора некроза опухоли-а и др. Провоспалительные цитокины стимулируют повышение активности металлопротеиназ, тормозя синтез коллагена и протеогликанов, что усугубляет дегенерацию суставного хряща. При распаде хрящевой ткани продукты деградации протеогликанов и коллагена попадают в синовиальную жидкость, усиливая воспалительную реакцию в суставах. Одновременно с этим воспалительные цитокины вызывают повреждения эндотелия, нарушения его тромборезистентности, что приводит к образованию микротромбов в сосудистом русле субхондральной кости. В свою очередь, расстройства микроциркуляции усугубляют гипоксию тканей и стимулируют склероз субхондральной кости. Реакция эндотелия сосудов на гипоксию проявляется повышением продукции фактора роста эндотелия сосудов (VGEF), ремоделированием сосудистого русла и одновременно костной ткани [18]. В настоящее время имеются лишь единичные исследования, посвященные изучению дисфункции эндотелия в патогенезе микроциркуляторных расстройств у больных остеоартритом. Так, данные отечественных авторов свидетельствуют о том, что дисфункция эндотелия при остеоартрозе носит системный характер и проявляется увеличением содержания в кровотоке десквамированных эндотелиоцитов и активности фактора фон Виллебранда с одновременным снижением концентрации метаболитов оксида азота [19]. Исследования зарубежных авторов в основном касаются роли гиперпродукции VGEF в прогрессировании остеоартрита [20]. Следовательно, дисфункция эндотелия и нарушения микроциркуляции являются патогенетическим звеном, замыкающим целый ряд порочных кругов, возникающих при остеоартрите [19, 21]. Современные представления о развитии и прогрессировании остеоартрита патогенетически обосновывают значение микроциркуляции как потенциальной точки приложения стратегий оказаний медицинской помощи при данном заболевании. Вместе с тем следует отметить, что изменения показателей, характеризующих состояние микроцирку- ляторного русла, при диагностике остеоартрита не принимаются во внимание, так как недостаточно изучены и не являются специфичными [22]. Поэтому в медицинском менеджменте остеоартрита микроциркуляторные нарушения следует рассматривать с позиций выработки и оптимизации терапевтических стратегий. Современная концепция лечения остеоартрита основывается на достижении медицинской эффективности при минимизации рисков развития побочных эффектов, связанных с агрессивной фармакотерапией. В клинических руководствах и рекомендациях, посвященных лечению и реабилитации пациентов с остеоартритом, разработанных National Institute for Health and Clinical Excellence (Соединенное Королевство), Australian Institute of Health and Welfare (Австралия), American College of Rheumatology (США), ключевая роль отводится нефармакологическим методам лечения [23-25]. Патогенетически большинство нефармакологических и, в частности, физиотерапевтических методов реализуют свой эффект посредством коррекции микроциркуляторных нарушений. Целый ряд физиотерапевтических методов лечения основан на восстановлении кровотока в сосудах микроциркуляции: магнитотерапия, лазеротерапия, терагерцовая терапия и др. Высокая эффективность физиотерапевтических методов коррекции отмечена в исследованиях как отечественных, так и зарубежных авторов [26-29]. К преимуществам физиотерапевтических методов воздействия на микроциркуляцию следует отнести неинвазивность и, как правило, отсутствие побочных эффектов. Клинический эффект физиотерапевтических методов при лечении остеартроза заключается в уменьшении интенсивности боли, выраженности отека и воспаления в пораженных суставах. В социальном плане главным эффектом физиотерапии является улучшение качества жизни. Кроме того, физиотерапевтическое воздействие, как правило, оказывает положительное влияние на течение сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и, в частности, способствует нормализации артериального давления, что свидетельствует о системном характере влияния на микроциркуляцию. В экономическом аспекте физиотерапевтическое воздействие имеет относительно невысокую стоимость и снижает затраты на фармакологическую коррекцию [26-29]. На основании изложенного выше следует отметить, что успешная коррекция микроциркуляции с помощью нефармакологических методов является наиболее перспективной и развиваемой стратегией медицинского менеджмента остеоартрита, поскольку позволяет нивелировать основные медико-социальные последствия данного заболевания, такие как снижение качества жизни, затраты на медицинское обслуживание и недополученный доход. При разработке алгоритмов оказания медицинской помощи при остеоартрите следует учитывать возраст больных и широкую распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно в данной возрастной группе. Очевидно, что мониторинг функционального состояния эндотелия целесообразен для предупреждения развития осложнений кардиоваскулярной патологии, которая лидирует среди причин инвалидности и смертности населения в России и мире. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что системный характер эндотелиальной дисфункции при остеоартрите является дополнительным фактором, который необходимо учитывать при оценке риска осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы, а с другой - влиянием фармакологической терапии остеоартрита на функциональное состояние эндотелия. Так, в плацебоконтроли- руемых исследованиях было показано, что длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП (селективных блокаторов цикло- оксигеназы-2) у больных остеоартритом повышает риск развития тромботических осложнений сердечно-сосудистой системы, в то время как использование неселективных блокаторов циклооксигеназ повышает частоту эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. При этом рандомизированные клинические исследования свидетельствуют об отсутствии различий частоты встречаемости кардиоваскулярных осложнений при использовании селективных и неселективных блокаторов циклооксигеназ (1,24 и 1,30 на 100 пациентов/ год соответственно) [30]. Системные нарушения микроциркуляции, связанные с эндотелиальной дисфункцией при остеоартрите, диктуют необходимость создания новых препаратов, обеспечивающих эффект НПВП и одновременно являющихся NO-донаторами. Наиболее изученный препарат данной группы Naproxcinod (Nitronaproxen) до настоящего времени находится в стадии опробования [31]. Следовательно, одним из важных перспективных направлений развития фармакологической терапии остеоартрита является минимизация побочных эффектов, связанных с негативным влиянием препаратов на микроциркуляцию. Недостаточное развитие данной стратегии менеджмента остеоартрита еще раз подчеркивает практическое значение исследования микроциркуляции и использования нефармакологических методов ее коррекции. Медико-социальные последствия остеоартрита затрагивают в основном лиц нетрудоспособного возраста, однако существенную угрозу социально-экономическому потенциалу общества несет бремя болезней, формируемое в детском, подростковом и зрелом возрасте. В данном контексте особую значимость приобретают остеохондропатии, так как они поражают трудоспособное и наиболее социально активное население [32]. Остеохондропатии представляют собой группу заболеваний, сопровождающихся асептическим некрозом губчатой кости, которые проявляются осложнениями в виде микропереломов. Остеохондропатии являются следствием местных расстройств кровообращения, возникающих в результате воздействия различных факторов: врожденных, обменных, травматических и др. Наиболее часто встречается поражение головки бедренной кости - асептический (аваскуляный) некроз головки бедренной кости (АНГБК), на 2-м месте по частоте локализации аваскулярного некроза - проксимальный отдел плечевой кости [33]. К факторам, отягощающим течение аваскулярного остеонекроза, относится его мультифо- кальность. Для пациентов с аваскулярным некрозом проксимального отдела плечевой кости в 13 раз более вероятно сопутствующее вовлечение в патологический процесс тазобедренного сустава, и, наоборот, только у 20% пациентов АНГБК сопровождается вовлечением в патологический процесс плечевого сустава [34]. По данным американских исследователей [35], в большинстве случаев АНГБК приводит к развитию остеоартрита тазобедренного сустава у относительно молодых людей (средний возраст 38 лет). Распространенность патологии не изучена, однако в США ежегодно выявляется от 10 000 до 20 000 случаев заболевания [36]. В России эпидемиология заболевания изучена недостаточно, однако, по данным ряда авторов, АНГБК составляет 0,5-1,7% от всех остеохондропатий и 15- 25% от заболеваний суставов у детей в возрасте 5-12 лет [37, 38]. Социально-экономическая значимость данной патологии обусловлена инвалидизацией трудоспособного населения от 20 до 50 лет [39, 40]. Патогенез АНГБК связан с нарушением кровотока в микроциркуляторном русле. Причиной этих локальных нарушений кровотока считают образование микротромбов, однако механизм их формирования в настоящее время изучен недостаточно. В некоторых исследованиях выявлены нарушения баланса про- и антикоагулянтов при АНГБК [41, 42]. Согласно другим данным, ключевую роль в образовании микротромбов при АНГБК играет эндотелиальная дисфункция [43]. Показано, что АНГБК ассоциирован с повышением активности фактора Виллебранда, гипергомоцистеинемией, полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы [41, 44]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что микро- циркуляторное русло при остеохондропатиях является патогенетически обоснованной точкой приложения методов лечения данного заболевания. В настоящее время приоритетным направлением лечебно-профилактической работы в отношении остеохондропатий, и в частности АНГБК, является ранняя диагностика и консервативная терапия начальных стадий. Такой подход определяет успешность лечения и дальнейший прогноз заболевания, а также его социальные последствия [45]. Недостаточная изученность патогенеза остеохондропатий обусловливает сложность использования маркеров микроциркуляторных нарушений для диагностики АНГБК. Поэтому углубление и конкретизация знаний о патогенезе микроциркуляторных расстройств при остеохондропатиях перспективны для разработки диагностических алгоритмов с целью своевременного выявления и адекватной терапии данной патологии. Восстановление локального кровотока - одна из приоритетных задач при лечении начальных стадий АНГБК. Для восстановления микроциркуляции у больных АНГБК используют широкий спектр фармакологических препаратов и нефармакологических методов коррекции [46]. Среди средств фармакологической кор - рекции микроциркуляторных нарушений при АНГБК в первую очередь следует отметить антикоагулянты, анти- агреганты и вазодилататоры. В проспективном исследовании показано, что низкомолекулярные гепарины могут предотвратить прогрессирование АНГБП, уменьшая потребность в выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава [47]. Следовательно, реализация стратегии патогенетической коррекции микроциркуляторных нарушений при АНГБК является выгодной с медицинской, социальной и экономической точек зрения, поскольку позволяет избежать сложного, травматичного и дорогостоящего оперативного вмешательства. Аналоги простациклина (илопрост), оказывающие антиагрегантное и вазодилатирующее действие, обладают способностью эффективно восстанавливать кровообращение в головке бедренной кости на ранних стадиях остеонекроза, что способствует уменьшению интенсивности боли, улучшает функцию сустава и качество жизни пациентов [48]. Коррекция микроциркуляции на ранних стадиях АНГБК возможна и с помощью нефармакологических методов. В частности, было продемонстрировано положительное влияние воздействия импульсными электромагнитными полями на течение АНГБК. Воздействие импульсными электромагнитными полями на ранних стадиях АНГБК ограничивает повреждение костной и хрящевой ткани, а в дальнейшем стимулирует ангиогенез [49]. Использование гипербарической оксигенации у больных АНГБК улучшает оксигенацию, уменьшает отек, вызывая снижение давления внутри костных структур и улучшение микроциркуляции [50]. Таким образом, эффективность медицинской помощи при остеохондропатиях напрямую связана с проблемами раннего выявления и адекватной коррекции микроцирку- ляторных нарушений. Развитие, реализация и совершенствование данной стратегии позволяют улучшить качество жизни пациентов, снизить инвалидизацию и потребность в эндопротезировании суставов, что обусловливает ее социально-экономическую перспективность. Подводя итоги анализа комплекса данных официальной статистики, экспериментальных и клинических исследований, следует отметить, что высокая распространенность, значительные медико-социальные, а также экономические последствия остеоартрита и остеохондропатий требуют разработки новых стратегий менеджмента данной патологии. Медико-социальные и экономические последствия рассматриваемых нозологических форм во многом определены микроцирку- ляторными нарушениями, что позволяет рассматривать их как патогенетически обоснованную точку приложения рассматриваемых стратегий. Современные подходы включают коррекцию микроциркуляторных нарушений, которая нивелирует указанный комплекс неблагоприятных последствий данной патологии. Расширение исследований микроциркуляции у этой категории больных открывает перспективы для разработки новых алгоритмов лечения, способного обеспечить адекватную коррекцию микроциркуляторных нарушений, что в дальнейшем позволит оптимизировать менеджмент заболеваний КМС.

About the authors

Aleksey N. Vanov

The Saratov research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

Email: lex558452@rambler.ru
МБ, PhD, DSc, Associate Professor, Leading Scientist 410002 Saratov, Russia

A. S Fedonnikov

The Saratov research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

410002 Saratov, Russia

I. A Norkin

The Saratov research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

410002 Saratov, Russia

D. M Puchinian

The Saratov research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

410002 Saratov, Russia

References

Supplementary files