The indicators of lipoprotein metabolism and their association with psycho-emotional factors in healthy individuals

Full Text

В настоящее время наряду с определенным влиянием ставших традиционными появились новые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), влияние которых до сих пор недостаточно изучено. Среди них психоэмоциональный стресс и тревожно-депрессивные расстройства могут оказывать на здоровье человека более сильное воздействие, чем хорошо известные, действуя или непосредственно, или через традиционные факторы риска, усиливая эффект последних [1]. Психосоматический подход к проблеме развития хронических неинфекционных заболеваний вследствие психоэмоционального напряжения предполагает изучение возможных биохимических механизмов стрессиндуциро- ванной реакции: дислипидемии, активации процессов свободнорадикального окисления, провоспалительных цитокинов, дисбаланса нитроксидергических процессов, иммунной системы с развитием воспаления [2]. Выяснение механизмов дисбаланса стрессреализующих и стресслимитирующих систем представляет не только теоретический интерес, но и практическую ценность, позволяя усиливать поиск интегративных подходов к профилактике стрессовой патологии на донозологиче- ском уровне. Цель работы - изучить показатели липопротеинового обмена во взаимосвязи с психоэмоциональными факторами у практически здоровых лиц. Материал и методы Проведено поперечное исследование, включавшее работников крупного промышленного предприятия (во исполнение приказа Минздрава России №1006н от 03.12.2012). Исследуемая популяция - 213 человек, подлежащих ежегодному диспансерному осмотру. Изучаемую выборку составили 107 (50,2%) человек из 213, из них 46 мужчин (средний возраст 43,7±11,5 года) и 61 женщина (средний возраст 43,1±10,1 года). Это пациенты, которые откликнулись на приглашение принять участие в исследовании, подписали информированное согласие и отвечали критериям включения - исключения. Критерии включения в исследование: I и II диспансерные группы по статусу здоровья; трудоспособный возраст 20-59 лет; уровень АД < 140/90 мм рт. ст. Факт нормального уровня АД устанавливали по данным амбулаторной карты (ретроспективная оценка многолетних диспансерных осмотров), офисного измерения давления и его самоконтроля. Критерии исключения из исследования: III диспансерная группа по состоянию здоровья, артериальная гипертония, некоронарогенные заболевания миокарда, малые аномалии развития сердца, спортивное сердце, постоянный прием лекарственных препаратов, пагубные пристрастия (алкоголизм, наркомания), острые заболевания, отказ пациента, эхонегативность. Дополнительными критериями для женщин явились беременность, прием оральных контрацептивов, постменопаузальный период. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО "ЮУГМУ" Минздрава России. Клинико-психологическую диагностику проводили с помощью формализованных клинических шкал: шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера- Ханина [3]; шкалы оценки депрессии Центра эпидемиологических исследований США (CES-D), теста адаптации М.Ю. Дробижева [4]. Диагностику депрессии и верификацию степени ее тяжести выполнял психиатр, основываясь на диагностических критериях Руководства по диагностике и статистике психических расстройств 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition - DSM-IV) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Шкала CES-D демонстрирует большую точность при отграничении легких депрессивных состояний от среднетяжелых и тяжелых. При этом оптимальной точкой разделения, обеспечивающей четкое отграничение пациентов с клинически значимым депрессивным состоянием от остальных, стала сумма баллов > 18 [4]. Экспериментально-психологическую диагностику осуществляли с помощью нескольких методик: визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) самооценки здоровья, стресса, жизнестойкости (модифицированный вариант методики Дембо-Рубинштейн) [5]; методики "Уровень социальной фрустрированности" (УСФ), разработанной Л.И. Вассерманом и соавт. [6]; теста социальной адаптации Холмса-Рея [7]. Венозную кровь для изучения показателей липидо- граммы брали утром натощак после 12-часового голодания. Концентрацию общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сыворотке крови определяли энзиматическим колориметрическим методом с помощью наборов реагентов фирмы "Ольвекс Диагно- стикум" (Россия) на биохимическом анализаторе Stat Fax 3300 (ОША), уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) - расчетным способом по формуле Фридвальда: ХС-ЛПНП = (ОХС - ХС- ЛПВП - ТГ)/2,2; уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) - по формуле: ХС-ЛПОНП = ТГ/2,2. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле, предложенной А.Н. Климовым: ИА = [ОХС (в ммоль/л) - ХС-ЛПВП (в ммоль/л)]/ХС- ЛПВП (в ммоль/л) [8]. Уровень ХС, не связанного с ЛПВП (ХС-не-ЛПВП) определяли по формуле ХС = не- ЛПВП = ОХС - ХС-ЛПВП [9]. Концентрацию апопроте- ина В-100 (апоВ-100) и апопротеина А-I (апоА-I) в сыворотке крови оценивали иммунотурбидиметрическим методом с помощью наборов реагентов фирмы "Human" на автоматическом иммуноферментном анализаторе Bio Chem Analette EIA ("HTI", США). Статистическую обработку материала проводили с использованием лицензионного пакета статистических программ SPSS for Windows версии 17.0. Различия переменных для независимых выборок оценивали с применением непараметрического критерия Манна-Уитни. Сравнение групп по качественным признакам проводили методом четырехпольных таблиц с определением критерия х2. Для выявления зависимостей между изучаемыми параметрами выполняли корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Для отбора наиболее значимых переменных, влияющих на вариабельность изучаемых количественных величин, использовали метод множественной пошаговой линейной регрессии. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение При сопоставлении распространенности различных видов дислипопротеинемий (ДЛП) в зависимости от пола (табл. 1) оказалось, что у мужчин значимо чаще встречаются гиперхолестеринемия (ГХС), гипертригли- церидемия (ГТГ), повышенный уровень ХС-не-ЛПВП, повышенный индекс апоВ-100/апоА-! по сравнению с группой практически здоровых женщин. Во многом указанные тенденции прослеживаются при сравнении средних параметров липопротеинового обмена с учетом гендерного признака (табл. 2). Подавляющее большинство Т аблица 1 Распространенность дислипопротеинемий среди практически здоровых лиц в зависимости от пола (в абс. (%)) Вид ДЛП Мужчины (n=46) Женщины (n=61) х2 p ГХС (ИА > 4) 23 (50) 18 (30) 4,7 0,03 ГТГ 12 (26) 7 (11) 3,8 0,05 ГХС+ГТГ 6 (13) 4 (7) 0,3 0,25 Пониженный уровень ХС-ЛПВП 20 (43) 22 (36) 0,6 0,44 Повышенный уровень ХС-не-ЛПВП 22 (48) 15 (25) 6,3 0,01 Повышенный индекс апоВ-100/апоА-! 19 (41) 14 (23) 4,1 0,04 изученных показателей, отвечающих за атерогенный потенциал, были значимо выше в группе обследованных практически здоровых мужчин. Нами также изучены средние показатели липидного спектра крови в зависимости от выраженности психологических показателей. В целом большинство липидных показателей были выше у лиц, имевших клинически значимые уровни депрессии, личностной тревожности и накопленного стресса. При этом в группе женщин с депрессией среднее значение ХС-не-ЛПВП оказалось значимо выше по сравнению с женщинами, не имеющими депрессии (4,16±0,92 и 3,46±1,69; p<0,05). Средние уровни ОХС, ХС-ЛПНП и ХС-не-ЛПВП были достоверно выше у женщин, имеющих клинически значимый уровень накопленного стресса по шкале Холмса-Рея. В группе мужчин с клинически значимыми уровнями депрессии, личностной тревожности и низким уровнем совладания со стрессом соотношение апоВ-100/апоА-1 было значимо выше и превысило единицу. Таблица 3 Средние параметры психологического тестирования в сравниваемых группах (M [95% ДИ]) Показатель, баллы Мужчины (n=46) Женщины (n=61) р Cамооценка здоровья 68,6 [61, 9-75, 4] 62,1 [56, 1- -68, 1] 0,287 Cамооценка стресса 38,6 [29, 5-47, 7] 45,5 [38, 8- 52, 3] 0,298 Cамооценка жизнестойкости 64,3 [54, 0-74, 6] 60,8 [54, 0- 67, 6] 0,338 УСФ 2,0 [1, 7-2, 2] 1,8 [1, 6-2, 1] 0,727 Уровень депрессии 11,3 [9, 1-13, 5] 14,9 [14, 6- 16, 5] 0,017 Уровень реактивной тревожности 33,6 [30, 1-37, 1] 37,8 [34, 5- -41, 1] 0,131 Уровень личностной тревожности 38,1 [34, 8-41, 4] 43,7 [42, 5- 45, 9] 0,004 Уровень накопленного стресса 111,8 [90, 4-133, 1] 156,4 [143, 2-180, 7] 0,023 Средние параметры психологического тестирования у практически здоровых лиц в зависимости от пола представлены в табл. 3. Выявлены следующие гендерные особенности психологического статуса. По результатам оценки ВАШ здоровья, стресса, жизнестойкости, УСФ и реактивной тревожности межгрупповых отличий не выявлено. Средние уровни депрессии, личностной тревожности и оценки накопленного стресса по шкале Холмса-Рея были достоверно выше в группе женщин. При межгрупповом сравнении психологических факторов, выраженных в количественных характеристиках (абс. число и %) оказалось, что в женской группе по сравнению с мужчинами было достоверно больше лиц, имеющих клинически значимый уровень личностный тревожности (соответственно 46 (75%) и 22 (48%) человек) и накопленного стресса по шкале Холмса-Рея (соответственно 22 (36%) и 6 (13%) человек) (p<0,05). При корреляционном анализе в группе обследованных мужчин выявлена обратная зависимость личностной тревожности и уровня апоА-I (r = -0,52; p = 0,021), УСФ и соотношения апоВ-100/апоА-1 (r = -0,72; p = 0,000), а также ВАШ (самооценка здоровья) и уровня ХС-не-ЛПВП (r = -0,46; p = 0,048). Кроме того, обнаружена положительная связь соотношения апоВ-100/апоА-! с личностной тревожностью (r = 0,56; p = 0,012) и депрессией (r = 0,50; p = 0,028). Таблица 2 Средние значения показателей липопротеинового обмена в сравниваемых группах (M [95% ДИ]) Показатель Мужчины (n=46) Женщины (n=61) p ОХС, ммоль/л 5,70 [5, 18-6, 22] 4,82 [4, 31-5, 34] 0,008 ТГ, ммоль/л 2.06 [1, 34-2, 79] 1,13 [0, 96-1, 31] 0,001 ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,19 [1, 11-1, 27] 1,37 [1,30-1.45] 0,002 ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,66 [3, 10-4, 23] 2,94 [2, 43-3, 45] 0,025 ХС-ЛПОНП, ммоль/л 0,85 [0, 65-1, 05] 0,51 [0, 43-0, 59] 0,001 ХС-ЛПНП + ХС-ЛПОНП, ммоль/л 6,25 [5, 31-7, 18] 4,56 [4, 02-5, 10] 0,0001 ИА, усл. ед. 3,96 [3, 41-4, 51] 2,64 [2, 16-3, 13] 0,0001 апоА-I, г/л 1,10 [1, 04-1, 16] 1,11 [1, 07-1, 16] 0,678 апоВ-100, г/л 1,17 [1, 09-1, 26] 1,06 [1, 00-1, 12] 0,006 апоВ-100/апоА-!, усл. ед. 1,09 [1, 00-1, 17] 0,95 [0, 90-1, 01] 0,007 ХС-не-ЛПВП, ммоль/л 4,39 [3, 91-4, 87] 3,37 [2, 82-3, 91] 0,002 Примечание. ДИ - доверительный интервал. В группе обследованных женщин выявлена статистически значимая корреляционная связь ВАШ (самооценка здоровья) с ХС-ЛПНП (r = -0,35; p = 0,034), ИА (r = -0,35; p = 0,035), а также уровнем ХС-не-ЛПВП (r = -0,37; p = 0,027). Отмечена отрицательная связь между ВАШ (самооценка стресса) и уровнем апоА-I (r = -0,40; p = 0,016). Множественный регрессионный анализ в группе мужчин показал независимое влияние личностной тревожности на показатель апоА-I, суммарный вклад указанного предиктора составил 17% (р = 0,011). Кроме того, 15% дисперсии переменной апоВ-100 обусловлено влиянием предиктора УСФ (р = 0,018). Совокупный вклад двух предикторов (УСФ и депрессия) в дисперсию переменной "соотношение апоВ-100/апоА-Г' составил 34% (р < 0,05). Также отмечено независимое влияние накопленного стресса, измеренного по шкале Холмса-Рея на уровень ХС-не-ЛПВП (R2 = 0,15; в = 0,39; p = 0,004). У женщин отмечено независимое влияние накопленного стресса по шкале Холмса-Рея на ИА (R2 = 0,11; в = 0,34; p = 0,014), уровень ХС-ЛПНП и ОХС в равной степени (R2 = 0,18; в = 0,42; p = 0,002). Проведенное исследование позволило получить новые данные, касающиеся характера связи показателей липопротеинового обмена и психоэмоциональных факторов на донозологическом уровне с учетом личностных и половых особенностей изученного контингента. Можно полагать, что одним из механизмов сомати- зации стрессовых расстройств, приводящих к функциональным и структурным повреждениям тканей и органов, следует считать ДЛП, которая в числе прочих является метаболическим выражением психоэмоционального стресса. В конечном счете это может послужить причиной ремоделирования сердца и сосудов, формированию и прогрессированию сердечно-сосудистой патологии. Согласно исследованиям Е.А. Bachen и соавт. [10], повышение уровня ОХС и его подфракций ХС-ЛПНП и ХС - ЛПВП в период острого психологического напряжения связано с гемоконцентрацией, а повышение уровня свободных жирных кислот и ТГ является результатом активации симпатических отделов вегетативной нервной системы. Многочисленные исследования последних лет подтверждают мнение о едином механизме, при котором острое психологическое напряжение вызывает повышение концентраций ОХС и его подфракций. Кроме того, повышение уровня ХС может возникать в результате изменений в метаболизме самих липопротеинов. Как показали исследования Л.Е. Панина [11], у лиц с высоким уровнем тревожности оказались повышенными все липидные показатели: общие липиды, ТГ, ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПОНП. На основе экспериментальной модели стресса автор выявил значительное увеличение содержания ХС в органах и брадитрофных тканях, ко - торое является следствием их жировой инфильтрации. По данным работ Н.П. Гарганеевой [12], у больных ишемической болезнью сердца с коморбидными невротическими и аффективными расстройствами характер выявленных метаболических изменений липидного спектра определялся феноменологией психических расстройств. У больных с аффективными расстройствами отмечено наиболее высокое содержание в сыворотке крови ОХС, ХС-ЛПНП, ИА, а также тенденция к снижению ХС-ЛПВП. А. Кемпинский [13], развивая идеи кортиковисцеральной и психосоматической медицины, утверждал, что "каждое психическое состояние имеет свой биохимический коррелят. При дальнейшем совершенствовании исследовательских методов, мы можем скоро для каждого психического изменения - не только патологического - находить органический коррелят, если не морфологический, то по крайней мере биохимический". Резюмируя сказанное, следует отметить, что оценка влияния стресса на метаболизм липидов может помочь выделить группу риска по развитию в последующем дислипидемий среди практически здоровых лиц, которым необходимо проводить активную дифференцированную двухуровневую профилактику, направленную, во-первых, на выявление и коррекцию клинически значимых симптомов тревожно-депрессивного характера, психоэмоционального стресса; во-вторых, на профилактику и лечение соматических расстройств (коррекция соматических факторов риска, соматотропная лекарственная терапия). Заключение Большинство липидных показателей были выше у лиц, имевших клинически значимые уровни депрессии, личностной тревожности и накопленного стресса независимо от пола. При этом в группе женщин статистической достоверности достигли средние показатели ОХС, ХС-ЛПНП, ХС, не связанного с ЛПВП, а в группе мужчин - соотношение апоВ/апоА. Наибольшая распространенность ДЛП выявлена в группе мужчин, при этом достоверных различий достигли частота ГТГ и повышенного уровня апоВ-100. Частота личностной тревожности и клинически значимого стресса, измеренного по шкале Холмса-Рея, была достоверно выше в группе обследованных женщин и составила соответственно 75 и 36%. В обеих группах выявлена ассоциация психоэмоциональных факторов с показателями липидного профиля. При этом у мужчин показана независимая связь уровня личностной тревожности и УСФ с апопро- теинами, а также накопленного стресса с уровнем ХС, не связанного с ЛПВП. У женщин обнаружена ассоциация накопленного стресса по шкале Холмса-Рея с уровнем ОХС, ХС-ЛПНП, ИА. Полученные данные указывают на необходимость поиска путей создания комплексной первичной профилактики стрессиндуцированных нарушений липопротеинового обмена с учетом психоэмоциональных факторов и гендерных особенностей их влияния.

About the authors

Oleg Yu. Bastrikov

The Southern Ural state medical university of Minzdrav of Russia

Email: obastrikov@yandex.ru
MD, PhD, associate professor of the Departament of Hospital Therapy 454092 Chelyabinsk, Russia

References

Supplementary files