Прогнозирование и профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий
- Авторы: Рубаненко О.А.1
-
Учреждения:
- ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 21, № 6 (2015)
- Страницы: 5-8
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.12.2015
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/38248
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmj38248
- ID: 38248
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель работы - выявить наряду с традиционными факторы, ассоциированные с перенесенным нарушением мозгового кровообращения (НМК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и определить частоту назначения антикоагулянтной терапии. Обследовано 768 пациентов с ФП. Больные разделены на две группы: 1-ю составили 135 человек, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, 2-ю - 633 пациента без данных осложнений в анамнезе. При проведении многофакторного анализа отношение шансов развития инсульта для постоянной формы ФП 1,24 (95% ДИ 1,06-1,45; р=0,007), для возраста старше 64 лет - 1,1 (95% ДИ 1,02-1,45; р=0,0001), для сахарного диабета - 1,2 (95% ДИ 1,05-1,5; р=0,04). Антикоагулянтная терапия назначалась 52 (38,5%) больным 1-й группы и 260 (41%) пациентам 2-й группы. Из антитромбоцитарных препаратов ривароксабан принимали 38(12%) человек, дабигатрана этексилат - 10 (3,2%), антагонисты витамина К - 264 (84,6%). Наряду с традиционными факторами (женский пол, возраст старше 64 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда) у больных с ФП риск возникновения НМК ассоциируется с постоянной формой ФП, длительностью ФП более 18 мес, уровнем фибриногена более 4,3 г/л. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП антикоагулянтная терапия занимает первое место. Однако на практике частота назначения антикоагулянтной терапии составляет менее 45%.
Полный текст
Ф ибрилляция предсердий (ФП) в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца в клинической практике с распространенностью 1-2% среди взрослого населения [1] . Данное нарушение ритма ассоциируется со значительным повышением риска развития инсульта, имеющего в большинстве случаев кардиоэмболическую природу [2, 3]. Развитие этого грозного осложнения сопровождается значительным увеличением инвалидизации и смертности населения, поэтому в настоящее время по-прежнему остается актуальной проблема поиска предикторов его развития. В литературе имеются данные об ассоциации с инсультом клинико-анамнестических показателей, таких как женский пол, возраст, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда; гемодинамических показателей, таких как фракция выброса левого желудочка, снижение максимальной скорости изгнания крови из ушка левого предсердия, наличие феномена спонтанного эхоконтрастирования, тромбоз ушка левого предсердия с риском развития инсульта у больных с ФП [1], а также показателей гемостаза и фибринолиза, таких как фибриноген [4], D-димер [5], растворимые фибрин- мономерные комплексы (РФМК) [6, 7], активируемый тромбином ингибитор фибринолиза [8, 9] и ряд других. В то же время по многим из указанных выше показателей в литературе имеются противоречивые и недостаточные сведения, ограничивающие их использование в реальной клинической практике. Одной из важных проблем профилактики инсульта у больных с ФП является то, что при наличии абсолютных показаний для антикоагулянтной терапии у подавляющего большинства пациентов комплаенс для этой категории препаратов по-прежнему остается одним из самых низких по сравнению с другими препаратами, используемыми в кардиологии. Поэтому актуальным представляются поиск и оптимизация факторов, снижающих приверженность к лечению у больных с ФП с целью повышения эффективности антикоагулянтной терапии. Цель настоящего исследования - выявить наряду с традиционными факторы, ассоциированные с перенесенным нарушением мозгового кровообращения (НМК) у пациентов с ФП и определить частоту назначения ан- тикоагулянтной терапии. Материал и методы Обследовано 768 пациентов с ФП, находящихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиник СамГМУ и кардиологических отделениях ГБУЗ СОККД с июня 2013 г. по октябрь 2014 г. Больные разделены на две группы: 1-ю составили 135 человек, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку; 2-ю - 633 пациента без данных осложнений в анамнезе. Всех больных обследовали, используя стандартные лабораторные и инструментальные методы. Для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца осуществлялось нагрузочное тестирование, по показаниям коронарография. Рис. 2. Многофакторный регрессионный анализ. Объяснение в тексте. Рис. 1. Однофакторный регрессионный анализ. Объяснение в тексте. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценка полученных данных проведена методами параметрической статистики при подчинении данных закону нормального распределения. Среди методов непараметрической статистики использовался критерий Манна-Уитни. Для расчетов чувствительности и специфичности показателей проведен ROC-анализ с последующим использованием бинарной логистической регрессии для расчета отношения шансов. Различия считали достоверными при р<0,05. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов (М ± т) Показатели 1-я группа (n = 135) 2-я группа (n=633) Р Мужчины, n (%) 55 (40,7) 345 (54,5) 0,03 Возраст, годы 70,3 ± 10 65,2 ± 10,7 < 0,001 Пароксизмальная ФП, n (%) 31(23) 194 (30,6) < 0,01 Персистирующая ФП, n (%) 32 (24) 197 (31) < 0,01 Постоянная ФП, n (%) 72 (53) 244 (38,4) < 0,01 Перенесенный инфаркт миокарда, n (%) 67 (49) 215 (34) < 0,001 CHA2DS2Vasc 5,83 ± 1,64 2,97 ± 1,57 < 0,001 НASBLED 3,2 ± 0,87 2,1 ± 0,83 < 0,001 Длительность ФП, лет 7,1 ± 6,8 5,2 ± 4,9 < 0,001 Артериальная гипертензия,% 93% 84% < 0,05 Длительность АГ, годы 14,6 ± 9,3 12,2 ± 9,1 0,04 САД, мм рт. ст. 177,6 ± 42 163,5 ± 36 0,03 ДАД, мм рт. ст. 99,3 ± 21 94,0 ± 18 < 0,05 Сахарный диабет, n (%) 46 (34) 134 (21) < 0,05 Глюкоза, ммоль/л 6,7 ± 2,4 6,1 ± 2 0,03 Фибриноген, г/л 4,24 ± 3,28 3,86 ± 2,73 0,047 Средний ФК ХСН 2,38 ± 0,67 2,33 ± 0,74 0,41 Антикоагулянтная терапия, n (%) 52 (38,5) 260 (41) > 0,05 Результаты и обсуждение Клиническая характеристика пациентов 1-й и 2-й групп представлена в табл. 1. В 1-й группе лиц женского пола было на 25% (р=0,03) больше, чем во 2-й, средний возраст на 7% (р<0,05) больше. Среди пациентов с перенесенным НМК в сравнении с пациентами 2-й группы постоянная форма ФП встречалась чаще на 27,5% (р=0,007), большая длительность ФП - на 26,7% (р<0,001), перенесенный инфаркт миокарда - на 30,6% (р<0,001), артериальная гипертензия - на 10% (р=0,01), сахарный диабет - на 18% (р=0,02). По остальным лабораторно-инструментальным показателям статистически значимых различий выявлено не было. При проведении однофакторного регрессионного анализа (рис. 1) отношение шансов (ОШ) развития инсульта для женского пола составило 1,6 (95% ДИ 1,1- 2,4; р=0,01), для пациентов старше 64 лет - 1,1 (95% ДИ 1,03-1,38; р<0,0001), при наличии постоянной фор- Таблица 2 Причинные факторы отсутствия антикоагулянтной терапии Факторы Число пациентов (%) Неконтролируемая артериальная гипертензия 1 (0,13) Невозможность контроля МНО 14 (1,86) Самостоятельная отмена препарата 8 (1) Терминальная хроническая болезнь почек 2 (0,26) Повышение уровня АлАТ, АсАТ выше трех верхних границ нормы 4 (0,52) Эрозивный гастрит или язвенная болезнь 5 (0,65) Аллергическая реакция на антикоагулянты 1 (0,13) Макрогематурия 3 (0,4) Анемия тяжелой степени 1 (0,13) Более 5 баллов по шкале HASBLED 2 (0,26) Положительный анализ кала на скрытую кровь 1 (0,13) Опухолевые заболевания 2 (0,26) Причина не указана 314(41) мы ФП - 1,25 (95% ДИ 1,08-1,4; р=0,002), для длительности ФП более 18 мес - 1,1 (95% ДИ 1,02-1,28; р=0,02), для артериальной гипертензии - 2,4 (95% ДИ 1,2-4,8; р=0,01), для сахарного диабета - 1,6 (95% ДИ 1,09-2,4; р=0,02), для фибриногена более 4,3 г/л - 1,1 (95% ДИ 1,01-1,3; р=0,06). При проведении многофакторного анализа (рис. 2) ОШ развития инсульта для постоянной формы ФП составило 1,24 (95% ДИ 1,06-1,45; р=0,007), для пациентов старше 64 лет - 1,1 (95% ДИ 1,02-1,45; р=0,0001), для сахарного диабета - 1,2 (95% ДИ 1,05-1,5; р=0,04). Другие показатели потеряли свою прогностическую ценность. Антикоагулянтная терапия в обеих группах назначалась с одинаковой частотой. Причины отсутствия анти- тромбоцитарной терапии у пациентов с ФП в нашем исследовании представлены в табл. 2. При этом врачи-терапевты достоверно реже назначали антикоагулянты по сравнению с кардиологами (60% против 33%; р<0,05). Из антитромбоцитарных препаратов 38 (12%) человек получали ривароксабан, 10 (3,2%) - дабигатрана этексилат , антагонисты витамина К - 264 (84,6%). В нашем исследовании женский пол, возраст старше 64 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда оказались независимыми факторами, ассоциированными с инсультом у больных с ФП, что подтверждается данными литературы [1]. Работа S. Suzuki и соавт. [10] свидетельствует о том, что предшествующие ишемический инсульт или транзи- торная ишемическая атака, пожилой возраст и гипертония были определены как независимые факторы риска возникновения инсульта. B. Bao и соавт. показали, что больные артериальной гипертензией и сахарным диабетом составили группу высокого риска развития инсульта за 10-летний период наблюдения [11]. E. Shantsila и соавт. продемонстрировали, что из 2259 больных с ФП большинство имели высокий риск развития инсульта, при этом наблюдение в течение 12 мес характеризовалось у 67 (3%) пациентов возникновением НМК и в 214 (9,5%) случаях - летальным исходом [12]. У наших больных постоянная форма ФП, длительность ФП более 1,5 года явились показателями, влияющими на развитие НМК. В частности, S. Lara-Vaca и соавт. отметили, что больные с ФП и контролем частоты сердечных сокращений были старше (68±13 лет), чаще имели клапанную патологию (42%), выраженную сердечную недостаточность (35%), дисфункцию левого желудочка (33%), сахарный диабет (25%) по сравнению с пациентами с ФП и контролем ритма и вероятность развития инсульта у них была выше [13]. Традиционно внимание исследователей уделяется изучению влияния фибриногена на частоту развития артериальных и венозных тромбозов, в том числе на риск развития инсульта у больных с ФП [14]. В представленной нами работе концентрация фибриногена более 4,3 г/л оказалась фактором, определяющим возникновение инсульта. Предполагаемые механизмы, связывающие воспаление и измененный тромботический статус у пациентов с ФП, включают активацию эндотелия или его повреждение, выработку тканевого фактора моноцитами, повышение активации тромбоцитов и повышенную экспрессию фибриногена [15]. По нашим данным, антикоагулянтная терапия у больных с перенесенным НМК назначалась в 38,5% случаев, что согласуется со сведениями других авторов, которые антитромбоцитарную монотерапию использовали у 3340% пациентов с высоким риском развития инсульта [16]. В работе M. Gullen и соавт. [17] варфарин получали 71% пациентов, в то время как дабигатран - только 5% пациентов, при этом частота назначения антикоагулянтов значительно увеличилась среди пациентов с наличием более двух баллов по шкале CHADS2 (от 53% для CHADS2=0 до 80% для CHADS>2 (р<0,001)), что согласовывалось также и с данными нашего исследования. E. Shantsila и соавт. [12] показали, что назначение пероральных антикоагулянтов значительно снижало частоту возникновения инсульта (ОШ 0,6, 95% ДИ 0,45- 0,81) и смерти (ОШ 0,54, 95% ДИ 0,38-0,75; р<0,001) среди пациентов с умеренным или высоким риском инсульта, что диктует необходимость использования препаратов с целью своевременного предотвращения неблагоприятных событий . Наряду с традиционными факторами (женский пол, возраст старше 64 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда) у больных с ФП риск возникновения НМК ассоциируется с постоянной формой ФП, длительностью ФП более 18 мес, уровнем фибриногена более 4,3 г/л. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий антикоагулянтная терапия занимает первое место. Однако на практике частота назначения антикоагулянтной терапии составляет менее 45%.×
Об авторах
Олеся Анатольевна Рубаненко
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Email: olesya.rubanenko@gmail.com
канд.мед.наук, ассистент кафедры факультетской терапии 443079, г. Самара, Россия
Список литературы
- Сулимов В.А., Голицын С.П., Панченко Е.П., Попов С.В., Ревишвили А.Ш., Шубик Ю.В. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий: Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М.; 2012.
- Go A.S., Mozaffarian D., Roger V.L., Benjamin E.J., Berry J.D., Blaha M.J. et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Executive summary: heart disease and stroke statistics - 2014 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129: 399-410.
- Extramiana F., Maison-Blanche P. Stroke and Atrial Fibrillation: Where to Go From Here? Stroke. 2015; 46(3): 605-7.
- Li-Saw-Hee F.L., Blann A.D., Lip G.Y. Effects of fi xed low-dose warfarin, aspirin-warfarin combination therapy, and dose-adjusted warfarin on thrombogenesis in chronic atrial fi brillation. Stroke. 2000; 31(4): 828-33.
- Панченко Е.П., Явелов И.С., Гранцианский Н.А. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеромбоза. Национальные клинические рекомендации. М.; 2011.
- Krarup L.H., Sandset E.C., Sandset P.M., Berge E. D-dimer levels and stroke progression in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation. Acta Neurol. Scand. 2011; 124(1): 40-4.
- Щукин Ю.В., Рубаненко А.О., Германов А.В., Терешина О.В. Факторы риска развития ишемического инсульта у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Вестник аритмологии. 2012; 67: 20-5.
- Ząbczyk M., Majewski J., Lelakowski J. Thromboembolic events are associated with prolonged clot lysis time in patients with permanent atrial fibrillation. Pol. Arch. Med. Wewn. 2011; 121(11): 400-7.
- Щукин Ю.В., Рубаненко А.О., Лимарева Л.В. Роль активируемого тромбином ингибитора фибринолиза в стратификации риска развития ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Медицинский альманах. 2011; 3: 123-6.
- Suzuki S., Yamashita T., Okumura K., Atarashi H., Akao M., Ogawa H. et al. Incidence of Ischemic Stroke in Japanese Patients With Atrial Fibrillation Not Receiving Anticoagulation Therapy. Circ. J. 2014; 78(9): 2182-7.
- Bao B., Zhou Y., Liu J., Huo Y. The 10-year stroke risk in hypertensive outpatients combined with diabetes in cardiovascular clinics of 36 tertiary hospitals in China. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2014; 53(12): 941-6.
- Shantsila E., Wolff A., Lip G.Y., Lane D.A. Optimising stroke prevention in patients with atrial fibrillation: application of the GRASPAF audit tool in a UK general practice cohort. Br. J. Gen. Pract. 2015; 65(630): e16-23.
- Lara-Vaca S., Cordero-Cabra A., Martínez-Flores E., Iturralde-Torres P. The Mexican Registry of Atrial Fibrillation (ReMeFa). Gac. Med. Mex. 2014; 150 (Suppl. 1): 48-59.
- Potpara T.S., Polovina M.M., Djikic D., Marinkovic J.M., Kocev N., Lip G.Y. The association of CHA2DS2-VASc score and blood biomarkers with ischemic stroke outcomes: the Belgradestroke study. PLoS One. 2014; 9(9): e106439.
- Guo Y., Lip G.Y., Apostolakis S. Infl ammation in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60(22): 2263-70.
- Senoo K., Lane D.A., Lip G.Y. Stroke risk reduction with oral anticoagulation using CHA2DS2-VASc in a Japanese AF population: A modeling analysis. Int. J. Cardiol. 2014; 181: 247-54.
- Cullen M.W., Kim S., Piccini J.P. Sr., Ansell J.E., Fonarow G.C., Hylek E.M. et al. Risks and Benefi ts of Anticoagulation in Atrial Fibrillation: Insights From the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Registry. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2013; 6(4): 461-9.
Дополнительные файлы
