The prognostication and prevention of cardioembolic stroke in patients with atria fibrillation

Full Text

Ф ибрилляция предсердий (ФП) в настоящее время является одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца в клинической практике с распространенностью 1-2% среди взрослого населения [1] . Данное нарушение ритма ассоциируется со значительным повышением риска развития инсульта, имеющего в большинстве случаев кардиоэмболическую природу [2, 3]. Развитие этого грозного осложнения сопровождается значительным увеличением инвалидизации и смертности населения, поэтому в настоящее время по-прежнему остается актуальной проблема поиска предикторов его развития. В литературе имеются данные об ассоциации с инсультом клинико-анамнестических показателей, таких как женский пол, возраст, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, перенесенного инфаркта миокарда; гемодинамических показателей, таких как фракция выброса левого желудочка, снижение максимальной скорости изгнания крови из ушка левого предсердия, наличие феномена спонтанного эхоконтрастирования, тромбоз ушка левого предсердия с риском развития инсульта у больных с ФП [1], а также показателей гемостаза и фибринолиза, таких как фибриноген [4], D-димер [5], растворимые фибрин- мономерные комплексы (РФМК) [6, 7], активируемый тромбином ингибитор фибринолиза [8, 9] и ряд других. В то же время по многим из указанных выше показателей в литературе имеются противоречивые и недостаточные сведения, ограничивающие их использование в реальной клинической практике. Одной из важных проблем профилактики инсульта у больных с ФП является то, что при наличии абсолютных показаний для антикоагулянтной терапии у подавляющего большинства пациентов комплаенс для этой категории препаратов по-прежнему остается одним из самых низких по сравнению с другими препаратами, используемыми в кардиологии. Поэтому актуальным представляются поиск и оптимизация факторов, снижающих приверженность к лечению у больных с ФП с целью повышения эффективности антикоагулянтной терапии. Цель настоящего исследования - выявить наряду с традиционными факторы, ассоциированные с перенесенным нарушением мозгового кровообращения (НМК) у пациентов с ФП и определить частоту назначения ан- тикоагулянтной терапии. Материал и методы Обследовано 768 пациентов с ФП, находящихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиник СамГМУ и кардиологических отделениях ГБУЗ СОККД с июня 2013 г. по октябрь 2014 г. Больные разделены на две группы: 1-ю составили 135 человек, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку; 2-ю - 633 пациента без данных осложнений в анамнезе. Всех больных обследовали, используя стандартные лабораторные и инструментальные методы. Для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца осуществлялось нагрузочное тестирование, по показаниям коронарография. Рис. 2. Многофакторный регрессионный анализ. Объяснение в тексте. Рис. 1. Однофакторный регрессионный анализ. Объяснение в тексте. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1. Оценка полученных данных проведена методами параметрической статистики при подчинении данных закону нормального распределения. Среди методов непараметрической статистики использовался критерий Манна-Уитни. Для расчетов чувствительности и специфичности показателей проведен ROC-анализ с последующим использованием бинарной логистической регрессии для расчета отношения шансов. Различия считали достоверными при р<0,05. Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов (М ± т) Показатели 1-я группа (n = 135) 2-я группа (n=633) Р Мужчины, n (%) 55 (40,7) 345 (54,5) 0,03 Возраст, годы 70,3 ± 10 65,2 ± 10,7 < 0,001 Пароксизмальная ФП, n (%) 31(23) 194 (30,6) < 0,01 Персистирующая ФП, n (%) 32 (24) 197 (31) < 0,01 Постоянная ФП, n (%) 72 (53) 244 (38,4) < 0,01 Перенесенный инфаркт миокарда, n (%) 67 (49) 215 (34) < 0,001 CHA2DS2Vasc 5,83 ± 1,64 2,97 ± 1,57 < 0,001 НASBLED 3,2 ± 0,87 2,1 ± 0,83 < 0,001 Длительность ФП, лет 7,1 ± 6,8 5,2 ± 4,9 < 0,001 Артериальная гипертензия,% 93% 84% < 0,05 Длительность АГ, годы 14,6 ± 9,3 12,2 ± 9,1 0,04 САД, мм рт. ст. 177,6 ± 42 163,5 ± 36 0,03 ДАД, мм рт. ст. 99,3 ± 21 94,0 ± 18 < 0,05 Сахарный диабет, n (%) 46 (34) 134 (21) < 0,05 Глюкоза, ммоль/л 6,7 ± 2,4 6,1 ± 2 0,03 Фибриноген, г/л 4,24 ± 3,28 3,86 ± 2,73 0,047 Средний ФК ХСН 2,38 ± 0,67 2,33 ± 0,74 0,41 Антикоагулянтная терапия, n (%) 52 (38,5) 260 (41) > 0,05 Результаты и обсуждение Клиническая характеристика пациентов 1-й и 2-й групп представлена в табл. 1. В 1-й группе лиц женского пола было на 25% (р=0,03) больше, чем во 2-й, средний возраст на 7% (р<0,05) больше. Среди пациентов с перенесенным НМК в сравнении с пациентами 2-й группы постоянная форма ФП встречалась чаще на 27,5% (р=0,007), большая длительность ФП - на 26,7% (р<0,001), перенесенный инфаркт миокарда - на 30,6% (р<0,001), артериальная гипертензия - на 10% (р=0,01), сахарный диабет - на 18% (р=0,02). По остальным лабораторно-инструментальным показателям статистически значимых различий выявлено не было. При проведении однофакторного регрессионного анализа (рис. 1) отношение шансов (ОШ) развития инсульта для женского пола составило 1,6 (95% ДИ 1,1- 2,4; р=0,01), для пациентов старше 64 лет - 1,1 (95% ДИ 1,03-1,38; р<0,0001), при наличии постоянной фор- Таблица 2 Причинные факторы отсутствия антикоагулянтной терапии Факторы Число пациентов (%) Неконтролируемая артериальная гипертензия 1 (0,13) Невозможность контроля МНО 14 (1,86) Самостоятельная отмена препарата 8 (1) Терминальная хроническая болезнь почек 2 (0,26) Повышение уровня АлАТ, АсАТ выше трех верхних границ нормы 4 (0,52) Эрозивный гастрит или язвенная болезнь 5 (0,65) Аллергическая реакция на антикоагулянты 1 (0,13) Макрогематурия 3 (0,4) Анемия тяжелой степени 1 (0,13) Более 5 баллов по шкале HASBLED 2 (0,26) Положительный анализ кала на скрытую кровь 1 (0,13) Опухолевые заболевания 2 (0,26) Причина не указана 314(41) мы ФП - 1,25 (95% ДИ 1,08-1,4; р=0,002), для длительности ФП более 18 мес - 1,1 (95% ДИ 1,02-1,28; р=0,02), для артериальной гипертензии - 2,4 (95% ДИ 1,2-4,8; р=0,01), для сахарного диабета - 1,6 (95% ДИ 1,09-2,4; р=0,02), для фибриногена более 4,3 г/л - 1,1 (95% ДИ 1,01-1,3; р=0,06). При проведении многофакторного анализа (рис. 2) ОШ развития инсульта для постоянной формы ФП составило 1,24 (95% ДИ 1,06-1,45; р=0,007), для пациентов старше 64 лет - 1,1 (95% ДИ 1,02-1,45; р=0,0001), для сахарного диабета - 1,2 (95% ДИ 1,05-1,5; р=0,04). Другие показатели потеряли свою прогностическую ценность. Антикоагулянтная терапия в обеих группах назначалась с одинаковой частотой. Причины отсутствия анти- тромбоцитарной терапии у пациентов с ФП в нашем исследовании представлены в табл. 2. При этом врачи-терапевты достоверно реже назначали антикоагулянты по сравнению с кардиологами (60% против 33%; р<0,05). Из антитромбоцитарных препаратов 38 (12%) человек получали ривароксабан, 10 (3,2%) - дабигатрана этексилат , антагонисты витамина К - 264 (84,6%). В нашем исследовании женский пол, возраст старше 64 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда оказались независимыми факторами, ассоциированными с инсультом у больных с ФП, что подтверждается данными литературы [1]. Работа S. Suzuki и соавт. [10] свидетельствует о том, что предшествующие ишемический инсульт или транзи- торная ишемическая атака, пожилой возраст и гипертония были определены как независимые факторы риска возникновения инсульта. B. Bao и соавт. показали, что больные артериальной гипертензией и сахарным диабетом составили группу высокого риска развития инсульта за 10-летний период наблюдения [11]. E. Shantsila и соавт. продемонстрировали, что из 2259 больных с ФП большинство имели высокий риск развития инсульта, при этом наблюдение в течение 12 мес характеризовалось у 67 (3%) пациентов возникновением НМК и в 214 (9,5%) случаях - летальным исходом [12]. У наших больных постоянная форма ФП, длительность ФП более 1,5 года явились показателями, влияющими на развитие НМК. В частности, S. Lara-Vaca и соавт. отметили, что больные с ФП и контролем частоты сердечных сокращений были старше (68±13 лет), чаще имели клапанную патологию (42%), выраженную сердечную недостаточность (35%), дисфункцию левого желудочка (33%), сахарный диабет (25%) по сравнению с пациентами с ФП и контролем ритма и вероятность развития инсульта у них была выше [13]. Традиционно внимание исследователей уделяется изучению влияния фибриногена на частоту развития артериальных и венозных тромбозов, в том числе на риск развития инсульта у больных с ФП [14]. В представленной нами работе концентрация фибриногена более 4,3 г/л оказалась фактором, определяющим возникновение инсульта. Предполагаемые механизмы, связывающие воспаление и измененный тромботический статус у пациентов с ФП, включают активацию эндотелия или его повреждение, выработку тканевого фактора моноцитами, повышение активации тромбоцитов и повышенную экспрессию фибриногена [15]. По нашим данным, антикоагулянтная терапия у больных с перенесенным НМК назначалась в 38,5% случаев, что согласуется со сведениями других авторов, которые антитромбоцитарную монотерапию использовали у 3340% пациентов с высоким риском развития инсульта [16]. В работе M. Gullen и соавт. [17] варфарин получали 71% пациентов, в то время как дабигатран - только 5% пациентов, при этом частота назначения антикоагулянтов значительно увеличилась среди пациентов с наличием более двух баллов по шкале CHADS2 (от 53% для CHADS2=0 до 80% для CHADS>2 (р<0,001)), что согласовывалось также и с данными нашего исследования. E. Shantsila и соавт. [12] показали, что назначение пероральных антикоагулянтов значительно снижало частоту возникновения инсульта (ОШ 0,6, 95% ДИ 0,45- 0,81) и смерти (ОШ 0,54, 95% ДИ 0,38-0,75; р<0,001) среди пациентов с умеренным или высоким риском инсульта, что диктует необходимость использования препаратов с целью своевременного предотвращения неблагоприятных событий . Наряду с традиционными факторами (женский пол, возраст старше 64 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда) у больных с ФП риск возникновения НМК ассоциируется с постоянной формой ФП, длительностью ФП более 18 мес, уровнем фибриногена более 4,3 г/л. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий антикоагулянтная терапия занимает первое место. Однако на практике частота назначения антикоагулянтной терапии составляет менее 45%.

About the authors

Olesya A. Rubanenko

The Samara state medical university of Minzdrav of Russia

Email: olesya.rubanenko@gmail.com
MD, PhD 443079 Samara, Russia

References

Supplementary files