The cardiologic prevention of stroke: current state of problem

Abstract


The stroke is one of the most significant medical social problems of the present time. The prevention of thromboembolism complications under cardiac fibrillation becomes a real mode of struggling with stroke. The formation of registries is often used as an instrument of evidence based medicine in this area. The article presents short review of recent studies in this field. The one's own original results are presented too: retrospective analysis of patient records and out-patient medical records of 1610 patients with fibrillation of atriums.

Full Text

Инсульт является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности. Несмотря на определенные успехи медицины в этом направлении, он остается одной из лидирующих причин смертности и тяжелой инвалидизации в популяции [1]. Затраты на ведение пациентов с инсультом огромны, причем в основном они направляются на помощь пациентам с уже развившимся нарушением мозгового кровообращения. При этом признано, что профилактические мероприятия при всей их трудоемкости имеют гораздо лучшее соотношение цена/польза [2]. Исходя из патогенетической классификации ишемического инсульта [3], важнейшими направлениями профилактики инсульта для кардиологов и терапевтов следует признать борьбу с основными факторами его развития: артериальной гипертензией и нарушениями ритма сердца, прежде всего с фибрилляцией предсердий (ФП). Являясь наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, ФП часто приводит к тромбооб- разованию в ушке левого предсердия, что становится субстратом для развития так называемого кардиоэмбо- лического инсульта. Правильное ведение пациентов с ФП, основанное на рекомендациях экспертов, направлено не только на оптимизацию гемодинамических показателей и самочувствия больного, но в первую очередь на снижение риска тромбоэмболических осложнений. К настоящему моменту в рекомендациях ВНОК [4], посвященных этому вопросу, даны детальные инструкции по оценке риска тромбоэмболии (ТЭ) и о фармакологических методах его снижения. Первая задача решается с помощью простой и удобной шкалы CHAjDSj-Vasc, вторая - с помощью антикоагулянтов. Поскольку риск ТЭ и необходимость приема антикоагулянтов чаще всего сохраняются пожизненно, в основном речь идет о длительном приеме оральных антикоагулянтов (ОАК), в основном варфарина и уже переставших быть “новыми” гатранов и ксабанов. Создание и анализ регистров пациентов являются одним из широко применяемых методов доказательной медицины. За рубежом систематизируются данные о больных практически с любой патологией, что позволяет оценить ее распространенность, особенности течения заболевания у пациентов разного пола, возраста, изучить прогноз больных и влияние на него различных методов лечения. Анализ данных таких регистров позволяет сделать чрезвычайно важные в практическом отношении и не всегда ожидаемые выводы. Наиболее широко известными регистрами больных с ФП стали REALISE-AF и RECORD-AF, в которых представлены результаты детального изучения частоты встречаемости ФП, ее различных форм, коморбидности и различной тактики ведения больных [5, 6]. 354 236 10 21 0 0 2 о 2 о о о Г_ I....................................... I .............................................. I..... .................................. I................................................ I.................................... I I I 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 Возрастные группы Мужчины Женщины Рис. 1. Возрастно-половой состав изучаемой популяции. По оси абсцисс - годы. В Германии в 2003 г. создана национальная междисциплинарная исследовательская сеть (The German Competence Network on Atrial Fibrillation, AFNET), объединяющая данные о диагностике, лечении больных с ФП, ее течении и осложнениях. Помимо подробного описания коморбидности у этих пациентов (на первом месте - артериальная гипертензия), проведен анализ правильности применения ОАК. Работа немецких специалистов является образцовой: большинству пациентов на всех уровнях оказания медицинской помощи тромбопрофилактика проводится в соответствии с рекомендациями экспертов. В дальнейшем планируется исследование оптимальной продолжительности анти- аритмической терапии после электрической кардиоверсии, изучение долговременных результатов катетерных вмешательств и абляции. Данные, полученные при анализе этого регистра, учтены при разработке стандартов медицинской помощи [7]. Результатом годичного наблюдения за популяцией мексиканского регистра больных с ФП (The Mexican Registry of Atrial Fibrillation, ReMeFa) стало утверждение, несколько расходящееся с традиционным взглядом: ишемический инсульт развивался в 3 раза чаще при применении стратегии контроля частоты сердечных сокращений, чем при выборе стратегии контроля ритма (р = 0,041) [8]. Расчеты, основанные на данных большого американского национального регистра ФП (National Registry of Atrial Fibrillation, NRAF), позволили дать ответ на чрезвычайно важный практический вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов пациентам 65-74 лет с 0 баллов по шкале CHADS2 (т.е. 1 балл по шкале CHA2DS2- Vasc). Европейские и американские руководства в этом отношении существенно расходятся - первые рекомендуют проводить профилактику тромбоэмболических осложнений, вторые не рекомендуют. Этот вопрос может показаться частным, малозначимым, однако его решение может коснуться до 10 % больных с ФП. Оказалось, что назначение таким пациентам варфарина существенно не уменьшает риск развития инсульта, но высокодостоверно увеличивает риск геморрагических осложнений (преимущественно за счет желудочно-кишечных кровотечений) почти втрое [9]. К сходным выводам привел ретроспективный анализ данных более 140 тыс. пациентов с ФП из Национального регистра здоровья Швеции (Swedish nationwide health registries). Авторы работы утверждают, что у больных с суммой баллов CHA2DS2-Vasc = 1 частота развития инn 400 350300250200 150 100 50 0 сульта в год составляет 0,1- 0,2% для женщин и 0,5-0,7% для мужчин, что существенно ниже, чем принято считать [10]. Эти данные имеют весьма важное практическое значение, поскольку затрагивают интересы большого количества пациентов с ФП, которым по существующим на сегодняшний день рекомендациям показан прием ОАК. При подтверждении этих данных вопрос о необходимости тромбопро- филактики у больных с ФП и низким риском тромбоэмболических событий (прежде всего с одним баллом по шкале CHA2DS2-Vasc, младше 65 лет) может быть пересмотрен. Еще одно исследование в этом направлении проведено на Тайване [11]. Ретроспективная оценка Национальной базы данных страхования здоровья позволила выявить 12 935 мужчин с ФП и одним баллом по шкале CHA2DS2-Vasc и 7900 женщин с ФП и двумя баллами, которые не получали ОАК или антитромбоцитарные препараты. За 5,2 года наблюдения ишемический инсульт развился у 14,4% мужчин (частота 2,75% в год). Интересно, что риск инсульта у них различался в зависимости от того, какой именно фактор риска мог повлиять на его развитие. Так, ежегодная частота инсульта у мужчин с заболеванием сосудов составила 1,96%, при артериальной гипертонии - 2,18%, при хронической сердечной недостаточности - 2,37%, а при диабете - 2,96%. Самая высокая частота развития инсульта наблюдалась в группе мужчин в возрасте 65-74 лет (3,5%). У женщин с ФП и одним фактором риска ежегодная частота инсульта колебалась от 1,91 до 3,34% при схожем влиянии разных факторов риска. Это соответствует данным, полученным на европейской популяции при анализе Датского регистра в 2011 г., которые также продемонстрировали наибольшее негативное прогностическое влияние возраста на риск инсульта и сходную частоту его развития у таких пациентов [12]. Таким образом, полученные данные подтвердили необходимость приема ОАК в указанных случаях в соответствии с европейскими, азиатско-тихоокеанскими и английскими рекомендациями. Авторы считают, что превышение 1% порога частоты развития инсульта определяет необходимость проведения тромбопрофилактики при ФП. Более Поликлиника Стационар 110 23 Рис. 2. Формы фибрилляции предсердий у пациентов стационара и поликлиник. Цифрами обозначено число пациентов. 3 4 5 6 Стационар 2 3 4 5 6 Поликлиника CHA2DS2 Vase Рис. 3. Распределение стационарных и амбулаторных пациентов по сумме баллов шкалы CHA2DS2-Vasc. 1200 1100 - 1000900800700600500 400 300 200 0 1073 729 696 220 520 ХСН Женщины 156 Возраст >75 лет 65-74 года Стационар [ЦЦ Поликлиника Рис. 4. Частота встречаемости факторов риска инсульта у пациентов исследуемой популяции. 727 283 276 т т Щ 71 68 т I Возраст сд 276 Сосудистое поражение ОНМК или ТИА АГ широкое использование новых ОАК для предотвращения разрушительных последствий инсульта позволяет достигать хорошего контроля гипокоагуляции, увеличивая время нахождения в пределах терапевтической дозы до 70%. Для более точной оценки влияния ОАК на прогноз пациентов в “серой зоне” риска инсульта необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований именно на этой группе больных. Вклад различных сопутствующих состояний, предрасполагающих к инсульту при ФП, неодинаков, что, возможно, обусловливает необходимость более сложного подхода к оценке его риска. Вероятно, для принятия решения, кроме собственно отношения риска тромбоэмболических и геморрагических событий, необходимо также учитывать размер левого предсердия, наличие и выраженность кальцификации митрального клапана. Таким образом, во всем мире ситуация с профилактикой инсульта у пациентов с ФП далека от идеальной. Изучение ее особенностей в реальной отечественной практике с целью поиска путей оптимизации стало основной задачей нашего исследования. В него вошли данные из историй болезни и амбулаторных карт пациентов старше 18 лет с неклапанной формой ФП, проходивших стационарное лечение или наблюдавшихся амбулаторно в учреждениях здравоохранения Южного административного округа (ЮАО) г. Москвы в период 2009- 2015 гг. Критериями исключения являлись пороки сердца и онкологические заболевания. Всего было включено 1460 пациентов. Данные о 1153 пациентах, лечившихся в стационаре, были получены в архиве ГБУЗ ГКБ N° 12 ДЗМ, входящей в состав регионального сосудистого центра. Случайным образом были отобраны 283 истории болезни пациентов с ФП из терапевтического отделения, 499 - кардиологического и 371 - специализированного 3-го неврологического отделения для пациентов с ОНМК. Данные амбулаторных пациентов получены из случайным образом отобранных 307 амбулаторных карт пациентов с ФП, наблюдавшихся в 2011-2012 гг. в трех городских поликлиниках (ГП) ЮАО: ГП № 214 ДЗМ Филиал № 1, ГП № 17 и ГП № 213. К сожалению, сбор данных об амбулаторных пациентах существенно затруднялся неаккуратным ведением медицинской документации, из которой не всегда было возможно получить необходимые сведения. С этим связано значительно меньшее количество пациентов поликлиник, включенных в регистр, поскольку отбирались только те амбулаторные карты, которые содержали нужную информацию. Сбор данных из медицинской документации производился по специально разработанному формализованному протоколу. Были, в частности, изучены: - тип ФП (постоянная, пароксизмальная, персистирующая) и выраженность ее симптомов по шкале EHRA; - факторы риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений ФП по шкалам CHA2DS2-Vasc и HAS-BLED; - адекватность профилактики тромбоэмболических осложнений (применение ОАК), контроль состояния свертывающей системы, значения МНО, наличие в выписном эпикризе рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений). Возрастно-половой состав популяции представлен на рис. 1. В популяции регистра преобладали женщины (59,9%), статистически значимых различий между амбулаторными и стационарными пациентами по полу не было. Пациенты стационара были статистически достоверно младше больных поликлиник - 73 (64-80) и 75 (65-81) лет, p<0,05 (данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, достоверность различий рассчитана по Манну-Уитни). Подавляющее большинство пациентов, вошедших в регистр, были нетрудоспособны (80% больных), 61,3% больных имели II группу инвалидности. В записях историй болезни и амбулаторных картах преобладала постоянная форма ФП. Большое количество пациентов с пароксизмальной формой ФП, вероятно, связано с недостаточно правильным использовани- 500 450 400 >| 350 £ зоо 2 ■§ 250 I g 200 о T 150 100 50 0 450 117 Ml0 112 01234567 Л 0123456 Стационар Поликлиника HAS-BLED Рис. 5. Распределение стационарных и амбулаторных пациентов по сумме баллов шкалы HAS-BLED. Поликлиника 18 ем современной классификации (рис. 2). Скорее всего, у большинства больных этой группы ФП должна была быть отнесена к персистирующей форме, поскольку восстановление синусового ритма происходило не спонтанно, а под влиянием лечебных мероприятий. Оценка факторов риска тромбоэмболических осложнений проводилась с помощью шкалы CHA2DS2-Vasc, ко - торая применяется согласно российским рекомендациям по ведению больных с ФП с 2012 г. К сожалению, эта простая и удобная шкала недостаточно широко используется практическими врачами, и информация о том, к какой категории риска относится пациент и сумме баллов по шкале CHA2DS2-Vasc, в медицинской документации практически не встречалась. Поэтому данный параметр рассчитывался нами на основании записей о наличии у больного состояний, считающихся факторами риска. Средние значения суммы баллов у больных стационара и поликлиники составили 5,01 и 4,8 соответственно, различия недостоверны. Распределение стационарных и амбулаторных пациентов по баллам шкалы CHA2DS2-Vasc представлено на рис. 3, на котором видно, что подавляющее большинство пациентов нуждалось в проведении антикоагулянт- ной профилактики. Только один из госпитализированных пациентов не имел ни одного фактора риска, среди пациентов поликлиник таких больных не было вообще. Таким образом, можно рассматривать шкалу CHA2DS2- Vasc не как инструмент отбора пациентов с показаниями к антикоагулянтной терапии, а, скорее, как способ поиска тех немногочисленных больных, которым прием ОАК не показан. Частота встречаемости в изучаемой популяции различных факторов риска инсульта, учитываемых шкалой CHA2DS2-Vasc, представлена на рис. 4. Лидирующими факторами риска, как и ожидалось, оказались артериальная гипертензия (94,7% от всех больных), атеросклероз (66,5%, прежде всего ишемическая болезнь сердца) и хроническая сердечная недостаточность (65,8%). Распространенность факторов риска, значение которых продолжает обсуждаться - женский пол и возраст 65- 74 года, была ниже. Женский пол был единственным фактором риска всего в четырех случаях. Возраст 65- 74 года, так же, как и возраст старше 75 лет, всегда сочетались с другими факторами риска, т.е. как единственный фактор риска не фигурировали ни в одном случае. У большинства больных этих возрастных групп отмечено сочетание трех факторов риска инсульта и более: 2 балла по шкале CHA2DS2-Vasc имели лишь 13 пациентов в возрасте 65-74 года и только один пациент старше 75 лет. Степень риска геморрагических осложнений также рассчитывалась нами самостоятельно по указанным выше причинам по шкале HAS- BLED. Средние значения суммы баллов у больных стационара и поликлиники составили 2,7 и 2,6 соответственно, различия статистически незначимы. На рис. 5 видно, что преобладали больные с умеренным и высоким риском тромбоэмболических осложнений. Это говорит о том, что у подавляющего большинства пациентов антикоагулянтная профилактика могла быть проведена в условиях вполне приемлемого риска кровотечений. Ориентируясь на описание жалоб в медицинской документации, мы разделили больных по выраженности симптоматики ФП, пользуясь шкалой EHRA. Пациенты стационара имели статистически значимо более выраженную клинику заболевания, чем амбулаторные больные (среднее значение класса EHRA 2,5 и 2,4 соответственно; р<0,005), что, вероятно, и обусловливало необходимость стационарного лечения. На рис. 6 отражены доли пациентов стационара и поликлиник, получавших (представлены в виде групп с различными значениями МНО) и не получавших варфа- рин. К сожалению, большинство пациентов не получали адекватной профилактики антикоагулянтами. Новые ОАК не применялись ни у одного человека, варфарин был назначен лишь 24% нуждающихся в стационаре и 26% - в поликлинике. Из них целевые цифры МНО достигнуты только у 10% больных стационара и 9 % больных поликлиник. Другими словами, реальное воздействие врачей на уровень риска инсульта чрезвычайно мало как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Конечно, достижение целевых значений МНО вряд ли можно считать обязательной задачей стационара; в принципе, после стабилизации состояния больной может быть выписан из стационара с рекомендацией продолжить подбор дозы варфарина в амбулаторных условиях. При этом ясно, что практическая реализация этих рекомендаций в условиях амбулаторной практики весьма затруднена. Варфарин не назначен | | МНО<2,0 Щ МНО=2,0-3,0 МНО>3,0 МНО не контролируется Рис. 6. Профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов у пациентов стационара и поликлиник. Объяснения в тексте. Стационар 111 65- 0 4“ Ш “ 3- W < 1 2 1 ОН -1 -i- 2009 Т 8бН и и 3 сп 4 О ем < X О о 0- -2 1----- 2009 --- 1-- 2010 I 2014 т т 1 1 2015 “Г 2011 2010 2011 2012 2014 --- 1-- 2012 1----- 2015 Год Год Медиана 25%-75% Мин-Макс Рис. 7. Вероятность развития инсульта и геморрагических осложнений у пациентов с ФП, рассчитанная по шкалам CHA2DS2-Vasc и HAS-BLED. Динамика за период 2009-2015 гг. 64,0 33,0 18,6 14,0 “I-------------------- 1 Целевое МНО При выписке Вероятно, за последние годы информированность врачей о необходимости тромбопрофилактики должна была измениться, и, следовательно, ситуация могла улучшиться. Для изучения этого мы продолжили набор информации в базу данных. Нами дополнительно было включено 150 человек, госпитализированных с ФП в БИТ и отделение кардиологии ГКБ № 24 (Северный административный округ г. Москвы) в ноябре и декабре 2014 г. и январе 2015 г. сразу после открытия этих отделений. Как видно на рис. 7, эта группа пациентов (значения 2014 и 2015 гг.) была сопоставима с основной по баллам шкал CHA2DS2-Vasc и HAS-BLED. При этом несколько различалась частота встречаемости различных форм ФП: преобладала пароксизмальная форма (93%), реже встречалась персистирующая (7%), больные с постоянной формой ФП в когорту не вошли. Эта группа пациентов (значения 2014 и 2015 гг.) была сопоставима с основной по баллам шкал CHA2DS2- Vasc и HAS-BLED. При этом несколько различалась частота встречаемости различных форм ФП: преобладала пароксизмальная форма (93%), реже встречалась персистирующая (7%), больные с постоянной формой ФП в когорту не вошли. Действительно, ситуация с антикоагулянтной профилактикой несколько изменилась: в момент поступления в стационар 10% больных получали новые ОАК, 18,6% - варфарин (однако целевые значения МНО были достигнуты в момент госпитализации только у 14% из них), т.е. эти препараты были назначены на догоспитальном этапе или при предыдущей госпитализации. На рис. 8 видно, что к моменту выписки из стационара 78 % больных получали варфарин, а целевые значения МНО были достигнуты у 33% из них. У 64% больных в выписном эпикризе рекомендации по дальнейшей антикоагулянт- ной профилактике формулировались в виде альтернативы: варфарин или один из новых ОАК. Реально новые ОАК обычно получали только те пациенты, которые уже находились на такой терапии и имели лекарства “на руках”, случаи их нового назначения были единичными. Становится понятно, что ситуация с тромбопрофилак- тикой у этого контингента больных, по крайней мере на стационарном этапе оказания медицинской помощи, начала меняться в нужном направлении. По-видимому, Рис. 8. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов, госпитализированных в 2014-2015 гг. дальнейшие мероприятия по улучшению ведения таких больных должны быть сфокусированы на амбулаторном звене: улучшение информированности врачей поликлиник о проблеме и способах ее решения, образовательные программы для пациентов. Таким образом, в реальной клинической практике подавляющее большинство больных с ФП на разных этапах оказания медицинской помощи имеют показания к проведению профилактики инсульта антикоагулянтами. Несмотря на наметившиеся положительные сдвиги в этом направлении, ситуация с профилактикой инсульта при ФП далека от идеальной и требует реализации образовательных программ для врачей и больных, прежде всего амбулаторного звена.

About the authors

Aleksandr V. Melekhov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: avmelekhov@gmail.com
117997, Moscow, Russia
MD, PhD

G. E Gendlin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

E. M Alekseeva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

E. F Dadashova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

G. I Storozhakov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

O. V Sertakova

The municipal clinical hospital N 24

Moscow, Russia

I. I Zakharova

The municipal clinical hospital N 24

Moscow, Russia

References

  1. ВОЗ. 10 ведущих причин смерти в мире. Информационный бюллетень № 310 Май 2014 г. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/
  2. Бойцов С.А. Профилактика неинфекционных заболеваний в стране: от «что делать» к «как делать». Профилактическая медицина. 2012; 15(2): 3-10.
  3. Суслина З.А., Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения: диагностика и лечение. Consilium Medicum. 2001; 3(5): 218-21.
  4. Сулимов В.А. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012. Российский кардиологический журнал. 2013; 4 S3(102): 1-100.
  5. Alam M., Bandeali S.J., Shahzad S.A., Lakkis N. Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation (REALISE-AF): results of an international observational registry. Expert Rev. Car diovasc. Ther. 2012; 10(3): 283-91.
  6. Camm A.J., Breithardt G., Crijns H., Dorian P., Kowey P., Le Heuzey J.Y. et al. Real-life observations of clinical outcomes with rhythm- and rate-control therapies for atrial fibrillation RECORDAF (Re gistry on Cardiac Rhythm Disorders Assessing the Control of Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58(5): 493-501.
  7. Nabauer M., Gerth A., Kirchhof P., Goette A., Limbourg T., Sprenger C. et al. Registry and studies of the German Competence Network on Atrial Fibrillation (AFNET). Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2010; 21(3): 153-9.
  8. Lara-Vaca S., Cordero-Cabra A., Martínez-Flores E., Iturralde-Torres P. The Mexican Registry of Atrial Fibrillation (ReMeFa). Gac. Med. Mex. 2014; 150 (Suppl. 1): 48-59.
  9. Andrade A.A., Li J., Radford M.J., Nilasena D.S., Gage B.F. Clinical Benefi t of American College of Chest Physicians versus European Society of Cardiology Guidelines for Stroke Prophylaxis in Atrial Fibrillation. J. Gen. Intern. Med. 2015; 30(6): 777-82.
  10. Friberg L., Skeppholm M., Terént A. Benefi t of anticoagulation unlikely in patients with atrial fibrillation and a CHA2DS2-VASc score of 1. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 65(3): 225-32.
  11. Chao T.F., Liu C.J., Wang K.L., Lin Y.J., Chang S.L., Lo L.W. et al. Should atrial fi brillation patients with 1 additional risk factor of the CHA2DS2-Vasc score (beyond sex) receive oral anticoagulation? J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 65(7): 635-42.
  12. Olesen J.B., Lip G.Y., Hansen M.L., Hansen P.R., Tolstrup J.S., Lindhardsen J. et al. Validation of risk stratifi cation schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ. 2011; 342: d124.

Statistics

Views

Abstract - 30

PDF (Russian) - 2

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2015 Eco-Vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies