The cardiologic prevention of stroke: current state of problem

Full Text

Инсульт является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современности. Несмотря на определенные успехи медицины в этом направлении, он остается одной из лидирующих причин смертности и тяжелой инвалидизации в популяции [1]. Затраты на ведение пациентов с инсультом огромны, причем в основном они направляются на помощь пациентам с уже развившимся нарушением мозгового кровообращения. При этом признано, что профилактические мероприятия при всей их трудоемкости имеют гораздо лучшее соотношение цена/польза [2]. Исходя из патогенетической классификации ишемического инсульта [3], важнейшими направлениями профилактики инсульта для кардиологов и терапевтов следует признать борьбу с основными факторами его развития: артериальной гипертензией и нарушениями ритма сердца, прежде всего с фибрилляцией предсердий (ФП). Являясь наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, ФП часто приводит к тромбооб- разованию в ушке левого предсердия, что становится субстратом для развития так называемого кардиоэмбо- лического инсульта. Правильное ведение пациентов с ФП, основанное на рекомендациях экспертов, направлено не только на оптимизацию гемодинамических показателей и самочувствия больного, но в первую очередь на снижение риска тромбоэмболических осложнений. К настоящему моменту в рекомендациях ВНОК [4], посвященных этому вопросу, даны детальные инструкции по оценке риска тромбоэмболии (ТЭ) и о фармакологических методах его снижения. Первая задача решается с помощью простой и удобной шкалы CHAjDSj-Vasc, вторая - с помощью антикоагулянтов. Поскольку риск ТЭ и необходимость приема антикоагулянтов чаще всего сохраняются пожизненно, в основном речь идет о длительном приеме оральных антикоагулянтов (ОАК), в основном варфарина и уже переставших быть “новыми” гатранов и ксабанов. Создание и анализ регистров пациентов являются одним из широко применяемых методов доказательной медицины. За рубежом систематизируются данные о больных практически с любой патологией, что позволяет оценить ее распространенность, особенности течения заболевания у пациентов разного пола, возраста, изучить прогноз больных и влияние на него различных методов лечения. Анализ данных таких регистров позволяет сделать чрезвычайно важные в практическом отношении и не всегда ожидаемые выводы. Наиболее широко известными регистрами больных с ФП стали REALISE-AF и RECORD-AF, в которых представлены результаты детального изучения частоты встречаемости ФП, ее различных форм, коморбидности и различной тактики ведения больных [5, 6]. 354 236 10 21 0 0 2 о 2 о о о Г_ I....................................... I .............................................. I..... .................................. I................................................ I.................................... I I I 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 Возрастные группы Мужчины Женщины Рис. 1. Возрастно-половой состав изучаемой популяции. По оси абсцисс - годы. В Германии в 2003 г. создана национальная междисциплинарная исследовательская сеть (The German Competence Network on Atrial Fibrillation, AFNET), объединяющая данные о диагностике, лечении больных с ФП, ее течении и осложнениях. Помимо подробного описания коморбидности у этих пациентов (на первом месте - артериальная гипертензия), проведен анализ правильности применения ОАК. Работа немецких специалистов является образцовой: большинству пациентов на всех уровнях оказания медицинской помощи тромбопрофилактика проводится в соответствии с рекомендациями экспертов. В дальнейшем планируется исследование оптимальной продолжительности анти- аритмической терапии после электрической кардиоверсии, изучение долговременных результатов катетерных вмешательств и абляции. Данные, полученные при анализе этого регистра, учтены при разработке стандартов медицинской помощи [7]. Результатом годичного наблюдения за популяцией мексиканского регистра больных с ФП (The Mexican Registry of Atrial Fibrillation, ReMeFa) стало утверждение, несколько расходящееся с традиционным взглядом: ишемический инсульт развивался в 3 раза чаще при применении стратегии контроля частоты сердечных сокращений, чем при выборе стратегии контроля ритма (р = 0,041) [8]. Расчеты, основанные на данных большого американского национального регистра ФП (National Registry of Atrial Fibrillation, NRAF), позволили дать ответ на чрезвычайно важный практический вопрос о необходимости назначения антикоагулянтов пациентам 65-74 лет с 0 баллов по шкале CHADS2 (т.е. 1 балл по шкале CHA2DS2- Vasc). Европейские и американские руководства в этом отношении существенно расходятся - первые рекомендуют проводить профилактику тромбоэмболических осложнений, вторые не рекомендуют. Этот вопрос может показаться частным, малозначимым, однако его решение может коснуться до 10 % больных с ФП. Оказалось, что назначение таким пациентам варфарина существенно не уменьшает риск развития инсульта, но высокодостоверно увеличивает риск геморрагических осложнений (преимущественно за счет желудочно-кишечных кровотечений) почти втрое [9]. К сходным выводам привел ретроспективный анализ данных более 140 тыс. пациентов с ФП из Национального регистра здоровья Швеции (Swedish nationwide health registries). Авторы работы утверждают, что у больных с суммой баллов CHA2DS2-Vasc = 1 частота развития инn 400 350300250200 150 100 50 0 сульта в год составляет 0,1- 0,2% для женщин и 0,5-0,7% для мужчин, что существенно ниже, чем принято считать [10]. Эти данные имеют весьма важное практическое значение, поскольку затрагивают интересы большого количества пациентов с ФП, которым по существующим на сегодняшний день рекомендациям показан прием ОАК. При подтверждении этих данных вопрос о необходимости тромбопро- филактики у больных с ФП и низким риском тромбоэмболических событий (прежде всего с одним баллом по шкале CHA2DS2-Vasc, младше 65 лет) может быть пересмотрен. Еще одно исследование в этом направлении проведено на Тайване [11]. Ретроспективная оценка Национальной базы данных страхования здоровья позволила выявить 12 935 мужчин с ФП и одним баллом по шкале CHA2DS2-Vasc и 7900 женщин с ФП и двумя баллами, которые не получали ОАК или антитромбоцитарные препараты. За 5,2 года наблюдения ишемический инсульт развился у 14,4% мужчин (частота 2,75% в год). Интересно, что риск инсульта у них различался в зависимости от того, какой именно фактор риска мог повлиять на его развитие. Так, ежегодная частота инсульта у мужчин с заболеванием сосудов составила 1,96%, при артериальной гипертонии - 2,18%, при хронической сердечной недостаточности - 2,37%, а при диабете - 2,96%. Самая высокая частота развития инсульта наблюдалась в группе мужчин в возрасте 65-74 лет (3,5%). У женщин с ФП и одним фактором риска ежегодная частота инсульта колебалась от 1,91 до 3,34% при схожем влиянии разных факторов риска. Это соответствует данным, полученным на европейской популяции при анализе Датского регистра в 2011 г., которые также продемонстрировали наибольшее негативное прогностическое влияние возраста на риск инсульта и сходную частоту его развития у таких пациентов [12]. Таким образом, полученные данные подтвердили необходимость приема ОАК в указанных случаях в соответствии с европейскими, азиатско-тихоокеанскими и английскими рекомендациями. Авторы считают, что превышение 1% порога частоты развития инсульта определяет необходимость проведения тромбопрофилактики при ФП. Более Поликлиника Стационар 110 23 Рис. 2. Формы фибрилляции предсердий у пациентов стационара и поликлиник. Цифрами обозначено число пациентов. 3 4 5 6 Стационар 2 3 4 5 6 Поликлиника CHA2DS2 Vase Рис. 3. Распределение стационарных и амбулаторных пациентов по сумме баллов шкалы CHA2DS2-Vasc. 1200 1100 - 1000900800700600500 400 300 200 0 1073 729 696 220 520 ХСН Женщины 156 Возраст >75 лет 65-74 года Стационар [ЦЦ Поликлиника Рис. 4. Частота встречаемости факторов риска инсульта у пациентов исследуемой популяции. 727 283 276 т т Щ 71 68 т I Возраст сд 276 Сосудистое поражение ОНМК или ТИА АГ широкое использование новых ОАК для предотвращения разрушительных последствий инсульта позволяет достигать хорошего контроля гипокоагуляции, увеличивая время нахождения в пределах терапевтической дозы до 70%. Для более точной оценки влияния ОАК на прогноз пациентов в “серой зоне” риска инсульта необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований именно на этой группе больных. Вклад различных сопутствующих состояний, предрасполагающих к инсульту при ФП, неодинаков, что, возможно, обусловливает необходимость более сложного подхода к оценке его риска. Вероятно, для принятия решения, кроме собственно отношения риска тромбоэмболических и геморрагических событий, необходимо также учитывать размер левого предсердия, наличие и выраженность кальцификации митрального клапана. Таким образом, во всем мире ситуация с профилактикой инсульта у пациентов с ФП далека от идеальной. Изучение ее особенностей в реальной отечественной практике с целью поиска путей оптимизации стало основной задачей нашего исследования. В него вошли данные из историй болезни и амбулаторных карт пациентов старше 18 лет с неклапанной формой ФП, проходивших стационарное лечение или наблюдавшихся амбулаторно в учреждениях здравоохранения Южного административного округа (ЮАО) г. Москвы в период 2009- 2015 гг. Критериями исключения являлись пороки сердца и онкологические заболевания. Всего было включено 1460 пациентов. Данные о 1153 пациентах, лечившихся в стационаре, были получены в архиве ГБУЗ ГКБ N° 12 ДЗМ, входящей в состав регионального сосудистого центра. Случайным образом были отобраны 283 истории болезни пациентов с ФП из терапевтического отделения, 499 - кардиологического и 371 - специализированного 3-го неврологического отделения для пациентов с ОНМК. Данные амбулаторных пациентов получены из случайным образом отобранных 307 амбулаторных карт пациентов с ФП, наблюдавшихся в 2011-2012 гг. в трех городских поликлиниках (ГП) ЮАО: ГП № 214 ДЗМ Филиал № 1, ГП № 17 и ГП № 213. К сожалению, сбор данных об амбулаторных пациентах существенно затруднялся неаккуратным ведением медицинской документации, из которой не всегда было возможно получить необходимые сведения. С этим связано значительно меньшее количество пациентов поликлиник, включенных в регистр, поскольку отбирались только те амбулаторные карты, которые содержали нужную информацию. Сбор данных из медицинской документации производился по специально разработанному формализованному протоколу. Были, в частности, изучены: - тип ФП (постоянная, пароксизмальная, персистирующая) и выраженность ее симптомов по шкале EHRA; - факторы риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений ФП по шкалам CHA2DS2-Vasc и HAS-BLED; - адекватность профилактики тромбоэмболических осложнений (применение ОАК), контроль состояния свертывающей системы, значения МНО, наличие в выписном эпикризе рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений). Возрастно-половой состав популяции представлен на рис. 1. В популяции регистра преобладали женщины (59,9%), статистически значимых различий между амбулаторными и стационарными пациентами по полу не было. Пациенты стационара были статистически достоверно младше больных поликлиник - 73 (64-80) и 75 (65-81) лет, p<0,05 (данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха, достоверность различий рассчитана по Манну-Уитни). Подавляющее большинство пациентов, вошедших в регистр, были нетрудоспособны (80% больных), 61,3% больных имели II группу инвалидности. В записях историй болезни и амбулаторных картах преобладала постоянная форма ФП. Большое количество пациентов с пароксизмальной формой ФП, вероятно, связано с недостаточно правильным использовани- 500 450 400 >| 350 £ зоо 2 ■§ 250 I g 200 о T 150 100 50 0 450 117 Ml0 112 01234567 Л 0123456 Стационар Поликлиника HAS-BLED Рис. 5. Распределение стационарных и амбулаторных пациентов по сумме баллов шкалы HAS-BLED. Поликлиника 18 ем современной классификации (рис. 2). Скорее всего, у большинства больных этой группы ФП должна была быть отнесена к персистирующей форме, поскольку восстановление синусового ритма происходило не спонтанно, а под влиянием лечебных мероприятий. Оценка факторов риска тромбоэмболических осложнений проводилась с помощью шкалы CHA2DS2-Vasc, ко - торая применяется согласно российским рекомендациям по ведению больных с ФП с 2012 г. К сожалению, эта простая и удобная шкала недостаточно широко используется практическими врачами, и информация о том, к какой категории риска относится пациент и сумме баллов по шкале CHA2DS2-Vasc, в медицинской документации практически не встречалась. Поэтому данный параметр рассчитывался нами на основании записей о наличии у больного состояний, считающихся факторами риска. Средние значения суммы баллов у больных стационара и поликлиники составили 5,01 и 4,8 соответственно, различия недостоверны. Распределение стационарных и амбулаторных пациентов по баллам шкалы CHA2DS2-Vasc представлено на рис. 3, на котором видно, что подавляющее большинство пациентов нуждалось в проведении антикоагулянт- ной профилактики. Только один из госпитализированных пациентов не имел ни одного фактора риска, среди пациентов поликлиник таких больных не было вообще. Таким образом, можно рассматривать шкалу CHA2DS2- Vasc не как инструмент отбора пациентов с показаниями к антикоагулянтной терапии, а, скорее, как способ поиска тех немногочисленных больных, которым прием ОАК не показан. Частота встречаемости в изучаемой популяции различных факторов риска инсульта, учитываемых шкалой CHA2DS2-Vasc, представлена на рис. 4. Лидирующими факторами риска, как и ожидалось, оказались артериальная гипертензия (94,7% от всех больных), атеросклероз (66,5%, прежде всего ишемическая болезнь сердца) и хроническая сердечная недостаточность (65,8%). Распространенность факторов риска, значение которых продолжает обсуждаться - женский пол и возраст 65- 74 года, была ниже. Женский пол был единственным фактором риска всего в четырех случаях. Возраст 65- 74 года, так же, как и возраст старше 75 лет, всегда сочетались с другими факторами риска, т.е. как единственный фактор риска не фигурировали ни в одном случае. У большинства больных этих возрастных групп отмечено сочетание трех факторов риска инсульта и более: 2 балла по шкале CHA2DS2-Vasc имели лишь 13 пациентов в возрасте 65-74 года и только один пациент старше 75 лет. Степень риска геморрагических осложнений также рассчитывалась нами самостоятельно по указанным выше причинам по шкале HAS- BLED. Средние значения суммы баллов у больных стационара и поликлиники составили 2,7 и 2,6 соответственно, различия статистически незначимы. На рис. 5 видно, что преобладали больные с умеренным и высоким риском тромбоэмболических осложнений. Это говорит о том, что у подавляющего большинства пациентов антикоагулянтная профилактика могла быть проведена в условиях вполне приемлемого риска кровотечений. Ориентируясь на описание жалоб в медицинской документации, мы разделили больных по выраженности симптоматики ФП, пользуясь шкалой EHRA. Пациенты стационара имели статистически значимо более выраженную клинику заболевания, чем амбулаторные больные (среднее значение класса EHRA 2,5 и 2,4 соответственно; р<0,005), что, вероятно, и обусловливало необходимость стационарного лечения. На рис. 6 отражены доли пациентов стационара и поликлиник, получавших (представлены в виде групп с различными значениями МНО) и не получавших варфа- рин. К сожалению, большинство пациентов не получали адекватной профилактики антикоагулянтами. Новые ОАК не применялись ни у одного человека, варфарин был назначен лишь 24% нуждающихся в стационаре и 26% - в поликлинике. Из них целевые цифры МНО достигнуты только у 10% больных стационара и 9 % больных поликлиник. Другими словами, реальное воздействие врачей на уровень риска инсульта чрезвычайно мало как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Конечно, достижение целевых значений МНО вряд ли можно считать обязательной задачей стационара; в принципе, после стабилизации состояния больной может быть выписан из стационара с рекомендацией продолжить подбор дозы варфарина в амбулаторных условиях. При этом ясно, что практическая реализация этих рекомендаций в условиях амбулаторной практики весьма затруднена. Варфарин не назначен | | МНО<2,0 Щ МНО=2,0-3,0 МНО>3,0 МНО не контролируется Рис. 6. Профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов у пациентов стационара и поликлиник. Объяснения в тексте. Стационар 111 65- 0 4“ Ш “ 3- W < 1 2 1 ОН -1 -i- 2009 Т 8бН и и 3 сп 4 О ем < X О о 0- -2 1----- 2009 --- 1-- 2010 I 2014 т т 1 1 2015 “Г 2011 2010 2011 2012 2014 --- 1-- 2012 1----- 2015 Год Год Медиана 25%-75% Мин-Макс Рис. 7. Вероятность развития инсульта и геморрагических осложнений у пациентов с ФП, рассчитанная по шкалам CHA2DS2-Vasc и HAS-BLED. Динамика за период 2009-2015 гг. 64,0 33,0 18,6 14,0 “I-------------------- 1 Целевое МНО При выписке Вероятно, за последние годы информированность врачей о необходимости тромбопрофилактики должна была измениться, и, следовательно, ситуация могла улучшиться. Для изучения этого мы продолжили набор информации в базу данных. Нами дополнительно было включено 150 человек, госпитализированных с ФП в БИТ и отделение кардиологии ГКБ № 24 (Северный административный округ г. Москвы) в ноябре и декабре 2014 г. и январе 2015 г. сразу после открытия этих отделений. Как видно на рис. 7, эта группа пациентов (значения 2014 и 2015 гг.) была сопоставима с основной по баллам шкал CHA2DS2-Vasc и HAS-BLED. При этом несколько различалась частота встречаемости различных форм ФП: преобладала пароксизмальная форма (93%), реже встречалась персистирующая (7%), больные с постоянной формой ФП в когорту не вошли. Эта группа пациентов (значения 2014 и 2015 гг.) была сопоставима с основной по баллам шкал CHA2DS2- Vasc и HAS-BLED. При этом несколько различалась частота встречаемости различных форм ФП: преобладала пароксизмальная форма (93%), реже встречалась персистирующая (7%), больные с постоянной формой ФП в когорту не вошли. Действительно, ситуация с антикоагулянтной профилактикой несколько изменилась: в момент поступления в стационар 10% больных получали новые ОАК, 18,6% - варфарин (однако целевые значения МНО были достигнуты в момент госпитализации только у 14% из них), т.е. эти препараты были назначены на догоспитальном этапе или при предыдущей госпитализации. На рис. 8 видно, что к моменту выписки из стационара 78 % больных получали варфарин, а целевые значения МНО были достигнуты у 33% из них. У 64% больных в выписном эпикризе рекомендации по дальнейшей антикоагулянт- ной профилактике формулировались в виде альтернативы: варфарин или один из новых ОАК. Реально новые ОАК обычно получали только те пациенты, которые уже находились на такой терапии и имели лекарства “на руках”, случаи их нового назначения были единичными. Становится понятно, что ситуация с тромбопрофилак- тикой у этого контингента больных, по крайней мере на стационарном этапе оказания медицинской помощи, начала меняться в нужном направлении. По-видимому, Рис. 8. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов, госпитализированных в 2014-2015 гг. дальнейшие мероприятия по улучшению ведения таких больных должны быть сфокусированы на амбулаторном звене: улучшение информированности врачей поликлиник о проблеме и способах ее решения, образовательные программы для пациентов. Таким образом, в реальной клинической практике подавляющее большинство больных с ФП на разных этапах оказания медицинской помощи имеют показания к проведению профилактики инсульта антикоагулянтами. Несмотря на наметившиеся положительные сдвиги в этом направлении, ситуация с профилактикой инсульта при ФП далека от идеальной и требует реализации образовательных программ для врачей и больных, прежде всего амбулаторного звена.

About the authors

Aleksandr V. Melekhov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: avmelekhov@gmail.com
MD, PhD 117997, Moscow, Russia

G. E Gendlin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

E. M Alekseeva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

E. F Dadashova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

G. I Storozhakov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

O. V Sertakova

The municipal clinical hospital N 24

Moscow, Russia

I. I Zakharova

The municipal clinical hospital N 24

Moscow, Russia

References

Supplementary files