The bacteriemia of hospital period after cardio-surgical operations

Full Text

П рогресс и достижения современной медицины не устраняют актуальность вечной проблемы хирургии - проблемы рисков послеоперационных инфекционных осложнений, которые оказывают существенное влияние на уровень госпитальной летальности и величину экономических потерь. К настоящему времени вопросы, касающиеся развития послеоперационных бактериальных инфекций, в частности инфекций кровотока (ИК), рассматриваются как часть глобальной проблемы госпитальных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП [1-3]. Бактериемии - достаточно распространенный вид послеоперационных инфекционных осложнений (ПИО) в кардиохирургии, нередкая причина сепсиса и септического шока, ассоциированных с тяжестью заболевания [4, 5]. Согласно данным литературы, высокая частота возникновения бактериемий в первые дни после операции характерна для пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [6]. Спектр возбудителей бактериемий после кардиохирургических вмешательств во многом определяется локальной ситуацией клиники [7-10]. На него несомненное влияние оказывает распространение антибиотикорезистентности патогенов - основных возбудителей ИК. Цель данного исследования - определение частоты бактериемий и особенностей спектра возбудителей ИК у пациентов после кардиохирургических операций в реанимационных и профильных отделениях стационара. Материал и методы Проведен анализ нозокомиальных инфекций кровотока после аортокоронарного шунтирования, реконструктивных операций на сердце (протезирование различных клапанов сердца и аорты) за 2013 г. Всего прооперировано 850 пациентов в возрасте от 18 до 78 лет. Получено 1039 гемокультур, из которых в 154 наблюдали рост количества микроорганизмов. Выделено 227 культур, из них 140 грамположительных (гр(+)) и 87 грамотрицательных (гр(-)). Возбудителей бактериемий определяли, руководствуясь общепринятыми методами, приказами и инструкциями. Стерильно забранную кровь культивировали в аппарате Bact/Alert фирмы «BioMerieux» (Франция). Для выделения и выращивания микроорганизмов использовали стандартизованные питательные среды фирмы «Pronadisa» (Испания). Идентификацию микробов проводили с применением панелей BD Crystal с автоматическим считыванием и базы данных BBL Crystal MIND. Выборочно оценивали чувствительность выделенных штаммов условно-патогенных к антибиотикам бактерий (УПБ) диско-диффузионным методом на среде Мюллера - Хинтона в соответствии со стандартами NCCLS. Зоны задержки роста определяли на приборе Озирис фирмы «BioRad» (Франция) с использованием экспертной программы, позволяющей учитывать минимальную ингибиторную концентрацию антибиотиков, природную резистентность микроорганизмов, метициллинрезистентность (МР) и бета-лактамазную активность бактерий расширенного спектра (БЛРС). Исследование МР в качестве маркера множественной резистентности гр(+)-бактерий к антибиотикам предусматривало оценку чувствительности выделенных штаммов к оксациллину и цефокситину. БЛРС определяли, используя диски с цефтазидимом и цефтазидим/ клавулановой кислотой. Результаты и обсуждение Исследования показали, что из 850 прооперированных пациентов у 71 (8,4%) выявлена бактериемия, при этом у большинства из них - гр(+)-микрофлора (61,7%; табл. 1). Общая картина спектра микрофлоры, выделенной из гемокультур, представлена на рис. 1. Из рис. 1 видно, что Staphylococcus spp. составили преобладающую часть бактерий - 36,6% с доминированием коагулазоотрицательных (CNS) - 30,4%. Далее следовали Enterococcus spp. - 9,3%. Streptococcus spp. идентифицированы в 2,6% случаев. В пуле гр(-)- микрофлоры значительное место заняли неферментирующие гр(-)-бактерии - 22,9% с преобладанием Acinetobacter spp. (11%). Среди Enterobacteriaceae (14,1%) чаще выделяли Klebsiella spp. (6,2%), что составило 44% от всех идентифицированных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. В дальнейшем изучали пейзаж микрофлоры при бактериемиях отдельно у выписанных (n = 59) и умерших пациентов (n = 12; рис. 2, 3). Число исследованных штаммов у одной категории - 59 и 12 - у второй. Среди выписанных пациентов зарегистрирована высокая частота выделения гр(+)- микробов (71,8%) с преобладанием CNS (32,6%). S. aureus составили 8,9%. Энтерококки заняли 2-е место среди кокковой микрофлоры (11,1%), грибы рода Candida - 4,4%. Из гр(-)-микробов Таблица 1. Структура микрофлоры у пациентов с бактериемией Группа культур Количество выделенных культур абс. % гр(+) 140/227 61,7 гр(-) 87/227 38,3 Другие гр(-); 1,3% Staphylococcus aureus; 6,2% (19,8%). В профильных отделениях среди 580 проб бактерии были выделены из 63 (10,9%). Выявлены значимые различия в структуре возбудителей в ОРИТ и профильных отделениях (табл. 3). Из табл. 3 следует, что частота бактериемий в ОРИТ была выше, чем в профильных отделениях, в 2 раза. В профильных отделениях в 5 раз чаще выделяли гр(+)-микрофлору по сравнению с гр(-); в ОРИТ отмечена тенденция к увеличению частоты гр(-)-флоры (разница составила 4,4%). Оценка спектра возбудителей в выделенных группах показала, что среди гр(+)-микрофлоры у пациентов сравниваемых отделений 1-е и 2-е места занимали CNS (24,6 и 39,3%) и Enterococcus spp. (8 и 11,2% соответственно). Различия отмечены в частоте обнаружения Streptococcus spp. (0,7 и 5,6%). Процент высеваемости грибов рода Candida практически был одинаковым. Среди гр(-)-бактерий обнаружены существенные различия в частоте изоляции НГОБ и Enterobacteriaceae. У пациентов ОРИТ на 1-м месте были представители НГОБ - 34,0% против 5,6% в профильных отделениях с заметным преобладанием Acinetobacter spp. (А. baumannii, A. lwoffi, A. anitratus) над Pseudomonas spp. (15,2% против 2,9%). В то же время у больных профильных отделений из гемокультур с большей частотой выделяли бактерии семейства Enterobacteriaceae (11,2%) с явным преобладанием Klebsiella spp. (5,6%; табл. 4). Определена чувствительность гр(-)-микро- бов - возбудителей ИК к антибиотикам (рис. 4). Для основных патогенов была характерна полирезистентность. Так, Р. aeruginosa чувствительны только к цефепиму, ацинетобактеры (60%) - к ти- гацилу. Прочие НГОБ (стенотрофомоносы, бурк- холдерии) имели высокую чувствительность к фторхинолонам и сульперазону. Более 90% энтеробактерий вырабатывали БЛРС, что подтверждено антибиотикограммами. Клебсиеллы имели достаточно высокую чувствительность к аминоглико- зидам нетилмицину и амикацину, среднюю - к карбапенемам тиенаму и меропенему, а также к эртапенему и некоторым фторхинолонам - левоф- локсацину и офлоксацину. Другие энтеробактерии (E. coli, Enterobacter spp.) были чувствительны только к тигацилу. По данным литературы, частота бактериемий выше среди пациентов в ОРИТ (от 3 до 10 эпизодов на 100 поступлений) [3], что подтверждено и нашими исследованиями. Другие Enterobacteriaceae; 7,9% Klebsiella spp6,2% Другие НГОБ; 9,7% CNS; 30,4% Рис. 1. Спектр микрофлоры из гемокультур. Другие Enterobacteriaceae; 7,4% Acinetobacter spp.; 11,0% Pseudomonas spp.; 2,2% Другие rp(+); 6,6% Candida spp.; 6,6% Enterococcus spp.; 9,3% Streptococcus spp.; 2,6% Staphylococcus aureus; 8,9% CNS; 32,6% Enterococcus spp.; 11,1% Рис. 2. Спектр микрофлоры при бактериемии у выписанных пациентов. Klebsiella spp.; 5,2% Другие НГОБ; 8 Acinetobacter spp.; 5, Pseudomonas spp.; 2,2 Другие гр(+); 10,4 Candida spp Streptococcus t Другие rp(-); 3,3% Staphylococcus aureus.; 2,2% CNS; 27,2% Acinetobacter spp. ; 19,6% Другие rp(+); 1,1% Другие Enterobacteriaceae; 8,7% Klebsiella spp.; 7,6% Другие НГОБ; 12,0% Enterococcus spp.; 6,5% Candida ssp.; 9,8% Pseudomonas spp.; 2,2% Рис. 3. Структура микрофлоры при бактериемии у умерших пациентов представители энтеробактерий обнаружены в 12,6% и НГОБ - в 15,5% случаев. На долю ацинетобактеров среди них приходилось 5,2%. У умерших пациентов в общем спектре микрофлоры при бактериемиях отмечено преобладание гр(-)- микробов (53,4%). Среди них значительная часть относилась к неферментирующим гр(-)-бактериям. В их пуле преобладали ацинетобактеры (19,6%), в то время как синегнойные палочки идентифицированы в 2,2% случаев. Коагулазоотрицательные стафилококки превосходили по частоте другие гр(+)-микробы (27,2%). За ними следовал пул грибов рода Candida (9,8%). Представляло интерес сопоставить уровень бактериемий у пациентов, находившихся в ОРИТ и профильных кардиохирургических отделениях. Данные представлены в табл. 2. От пациентов ОРИТ получено 459 гемокультур, из них бактериальный рост обнаружен у 91 Таблица 2. Высеваемость микробов из гемокультур пациентов ОРИТ и профильных отделений Высеваемость Отделение Всего гемокультур абс. % ОРИТ Профильные отделения 459 580 91 63 19.8 10.9 Таблица 3. Структура микрофлоры у пациентов с бактериемией в ОРИТ и профильных отделениях Количество культур Группа культур в ОРИТ в профильных отделениях абс. % абс. % гр(+) 66/138 47,8 74/89 83,1 гр(-) 72/138 52,2 15/89 16,9 ТА 62,5 25,0 100 100 100 100 Полимиксин Цефепим Сульперазон Тигацил Офлоксацин Моксифлоксацин Левофлоксацин Дорипенем Эртапенем Меропенем Тиенам 7,0 0 100 .. ■■ ■■ 20,0 чЧЧЧЧЧЧЧ 0 чН . ... . . , у ■_ V . Г * Ч .. . - - W4WV У 13,3 50,0 Ч.'Ч;Чч. 33,3 чччЧ'-ч 33,3 100 -J. - ' '. ' .I -I- ' V;;. ' V; . -Ч-..-,А, АА.-А;, А--..-,А.-Ч-.АА;, А--..-,А, АА.-,А,-Ч-..-,А, АА.-А;.ЧЧЧ 44,4 12,5 57,1 25,0 100 I.-,-;- А,.- А,.. .-,А - ;А---А-А ПА-Д'1УА-^':УАД‘: = г■" •чч-, ,-.v.y.~ - - ГА- ' А-- ГА- - - А чЧЧЧЧЧЧЧЧЧ 57,1 37,5 ЧчччччччЧ- 55,6 25,0 13,3 55,6 25,0 Амоксициллин/ Клавуланат Пиперациллин/ Тазобактам 13,3 33,3 25,0 чччччччччши Гентамицин Амикацин Нетилмицин 33,3 70,0 25,0 ччччччччч 33,3 77,8 37,5 ““I I I Г~ 10 20 30 40 ~I г~ 50 60 ~I г~ 80 90 70 100 Чувствительность, % Acinetobacter spp. Pseudomonas spp. 0: Прочие НГОБ Klebsiella spp. Прочие Enterobacteriaceae Рис. 4. Чувствительность к антибиотикам гр(-)-микробов, изолированных из крови. Ряд авторов отмечают, что Staphylococcus spp. нередко становятся преобладающими бактериями при операциях, связанных с искусственным кровообращением, что коррелирует с применением различных устройств [7-9]. CNS относят к наиболее частой причине бактериемий [1]. По нашим данным, основными возбудителями бактериемий в ОРИТ и профильных отделениях явились стафилококки, а именно CNS, которые в большинстве случаев были метициллинрезистентными. Значительная разница в спектре микрофлоры при бактериемиях у больных этих отделений касалась содержания НГОБ: 34% в ОРИТ и 5,6% в профильных отделениях. У умерших пациентов в общем спектре микрофлоры при бактериемиях отмечено преобладание гр(-)-микробов (53,4%). Среди них значительная часть относилась к неферментирующим гр(-)-бактериям. В их пуле преобладали ацинетобактеры (19,6%). В литературе обращается внимание на повышение частоты ИК, вызванных гр(-)-микробами и грибами [11, 12]. В многоцентровом исследовании, охватившем 162 ОРИТ, 58% бактериемий были вызваны гр(-)- микробами, 32,8% - гр(+), 7,8% - грибами и 1,2% - строгими анаэробами. Частота полимикробных инфекций составила 12-20% [6]. Увеличение использования для профилактики инфекционных осложнений антибиотиков широкого спектра действия приводит к повышению частоты неклассических бактериальных изолятов, таких как семей- Таблица 4. Спектр микрофлоры у пациентов с бактериемией в ОРИТ и профильных отделениях Микроорганизм ОРИТ Профильные отделения абс. % абс. % S. aureus 7 5,1 7 7,9 CNS 34 24,6 35 39,3 Enterococcus spp. 11 8,0 10 11,2 Streptococcus spp. 1 0,7 5 5,6 Micrococcus spp. 2 1,4 3 3,4 Candida spp. 9 6,5 6 6,7 Прочие гр(+) 2 1,4 8 9,0 P. aeruginosa 4 2,9 1 1,1 Acinetobacter spp. 21 15,2 4 4,5 Прочие НГОБ 22 15,9 0 0,0 Klebsiella spp. 9 6,5 5 5,6 Serratia spp. 5 3,6 1 1,1 Прочие Enterobacteriaceae 8 5,8 4 4,5 Прочие гр(-) 3 2,2 0 0,0 В с е г о 138 100,0 89 100,0 ство Enterobacteriaceae, НГОБ и грибы, особенно при инфузиосвязанных и катетерсвязанных инфекциях [1]. Исследования в ОРИТ показали, что Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и Enterococcus spp. в добавление к Staphylococcus spp., включая метициллинрезистентный золотистый стафилококк, являются частой причиной ИК [7, 9]. По нашим данным, характерным при бактериемиях в ОРИТ было увеличение среди НГОБ пула и спектра ацинетобактеров, составивших 15,2% против 2,9% в гемокультурах пациентов в профильных отделениях. В последнее время регистрируют повышение частоты нозокомиальных инфекций, вызванных ацинетобакте- рами. В исследовании S.Y. Park и соавт. ретроспективно оценивали бактериемию, вызванную A.baumannii, у 118 пациентов за 9-летний период [12]. Смертность от этой инфекции составила 34,1%. Отмечена резистентность к карбапенемам, что подтверждено и в нашей работе. Ацинетобактеры имели множественную резистентность к разным группам антибиотиков, кроме тигацила, составившую 60%. A.R. Marra и соавт. в бразильских госпиталях обнаружили преобладание при нозокомиальных бактериемиях S. aureus (14%), CNS (12,6%), Klebsiella spp. (12%) и Acinetobacter spp. (11,4%) как мономикробных патогенов [5]. В работе китайских исследователей показано, что такие возбудители, как антибиотикорезистентные К. рneumoniae, обладали БЛРС, при этом авторы указывали, что эти ryobiolo являются существенными этиологическими агентами бактериемий [13]. Исследования у пациентов после кардиохирургических операций показали наличие бактериемии в 8,4% случаев. В спектре микрофлоры преобладала гр(+)- микрофлора, составившая 61,7%, с доминированием метициллинрезистентных коагулазоотрицательных стафилококков. Такая закономерность касалась пациентов как ОРИТ, так и профильных отделений. Примечательным при анализе бактериемий у пациентов ОРИТ оказалось 6-кратное увеличение в спектре микрофлоры уровня НГОБ, особенно с преобладанием ацинетобактеров. Отмечена полирезистентность основных возбудителей бактериемий к антибиотикам, в том числе НГОБ к кар- бапенемам. У умерших пациентов при наличии тенденции к преобладанию в гемокультурах гр(-)-возбудителей доминирующими были ацинетобактеры.

About the authors

Nina I. Gabrielyan

The academician V.I. Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs of Minzdrav of Russia

Email: labgso@mail.ru
MD, PhD, DSc. 123182 Moscow, Russia

E. M Gorskaya

The academician V.I. Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs of Minzdrav of Russia

123182 Moscow, Russia

I. V Drabkina

The academician V.I. Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs of Minzdrav of Russia

123182 Moscow, Russia

O. A Savostyanova

The academician V.I. Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs of Minzdrav of Russia

123182 Moscow, Russia

L. Yu Romashkina

The academician V.I. Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs of Minzdrav of Russia

123182 Moscow, Russia

V. M Zakharevich

The academician V.I. Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs of Minzdrav of Russia

123182 Moscow, Russia

R. Sh Saitgareev

The academician V.I. Shumakov federal research center of transplantology and artificial organs of Minzdrav of Russia

123182 Moscow, Russia

References

Supplementary files