The characteristics of mixed intestinal infections in children of early age with emergency conditions

Full Text

Проблема смешанных бактериальных кишечных инфекций у детей раннего возраста привлекает особое внимание, так как они характеризуются тяжелым течением и нередко служат причиной высокой летальности. На современном этапе в связи с успехами в изучении этиологии острых кишечных инфекций (ОКИ), открытием новых возбудителей и совершенствованием их диагностики по-прежнему актуальна проблема смешанных кишечных инфекций. В зарубежной литературе имеются данные об одновременном обнаружении в фекалиях больных 2 и более возбудителей ОКИ, иногда с нарастанием титра специфических антител в ходе проводимых в динамике серологических исследований. В настоящее время не вызывает сомнения важность изучения проблемы смешанных кишечных инфекций у детей, распространенность которых, по различным данным, составляет от 7,3 до 70% [1, 2]. Различия в частоте выявления смешанных форм патологии связаны с отсутствием четких критериев постановки диагноза смешанной инфекции, а также определения этиологической роли каждого из выделенных возбудителей в генезе заболевания [3, 4]. Возрастание роли смешанных инфекций отражает реально существующий процесс микроэкологических взаимоотношений. На современном этапе развития бактериологической и вирусологической диагностики появилась возможность выявлять в одной пробе фекалий 2-3 патогенных возбудителей кишечных инфекций, что дает основание относить такие формы болезни к разряду смешанных. В последние годы все чаще ОКИ у детей протекают в виде микст-инфекций, вызываемых как вирусно-вирусными, так и вирусно-бактериальными ассоциациями, что требует их изучения для современной диагностики и назначения адекватного лечения [5, 6]. В литературе последних лет появились данные об увеличении количества смешанных инфекций: ротавирусно-бактериальных и сочетание с другими вирусными инфекциями. Наличие микст-инфекции в значительной мере может менять клиническую картину, свойственную каждой инфекции в отдельности и приводить к более тяжелому течению заболевания у детей. В настоящее время все больше появляется публикаций о возрастающей роли ротавируса в структуре смешанных кишечных инфекций и влиянии ротавируса на развитие диарей, возникающих у детей в стационарах [7, 8]. Ассоциативные вирусно-бактериальные заболевания представляют собой группу инфекций, при которых патологический процесс вызывают 2 или несколько агентов вирусной и бактериальной природы [9, 10]. В связи с вышеизложенным цель настоящего исследования сводилась к изучению особенностей микст кишечных инфекций у детей раннего возраста с неотложными состояниями. Материал и методы Исследовали детей в возрасте до 3 лет (грудного и раннего возраста), госпитализированных в реанимационные отделения детских клинических больниц № 3, 5, 7 г. Баку за период 2001-2005 гг. Состояние больных детей при поступлении оценивалось как крайне тяжелое или очень тяжелое. Для установления диагноза кишечной инфекции были проведены бактериологические и вирусологические исследования. В день поступления в стационар у больных детей был произведен забор материала № 4, 2015 21 - фекалии. Для подтверждения диагноза бактериальной кишечной инфекции проводили посев кала с последующим определением чувствительности к антибиотикам, а для вирусных кишечных инфекций применяли методы латексной агглютинации, иммуноэлектрономикроскопии и частично полимеразной цепной реакции (ПЦР). Результаты и обсуждение В результате проведенных нами исследований у 35,2% (119) детей выявлена микст-инфекция: сочетание вирусов, в частности ротавирусов, с сальмонеллой, ши- геллой, стафилококком, протеем, псевдомонасом. Всего обследовано 119 детей, из них в возрасте до 6 мес - 30 (25,2%), 6-12 мес - 35 (29,41%), 1-3 лет - 54 (45,37%). Наиболее часто отмечалось сочетание ротавируса с представителями патогенных микробов (ПМ) и условно-патогенных микробов (УПМ). При постановке клинического диагноза было проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, вирусологическое, иммунологическое и бактериологическое обследование больных детей с неотложными состояниями на фоне ОКИ. Больные дети в зависимости от вида возбудителя были разделены в основном на 3 группы: с ПМ+вирус, УПМ+вирус и ПМ+УПМ+вирус. При бактериологическом исследовании у 39 (32,77%) детей микст-вирусная кишечная инфекция протекала в сочетании с ПМ: ротавирус+ПМ, энтеровирус+ПМ, ротавирус+энтеровирус+ПМ, астровирус+ПМ; у 65 (54,62%) детей - с УПМ: ротавирус+УПМ, энтеро- вирус+УПМ, ротавирус+энтеровирус+УПМ, астро- вирус+УПМ, и только у 15 (12,6%) детей сочеталась с ПМ+УПМ: ротавирус+ПМ+УПМ, энтеровирус+ПМ+ УПМ, астровирус+ПМ+УПМ. Среди ПМ лидировала сальмонелла, а среди вирусов - ротавирус. Сальмонеллезная инфекция у 22 (56,4%) больных протекала с ротавирусом, у 5 (12,82%) - с энтеровирусом, у 3 (7,69%) - с ротавирусом+энтеровирусом, у 3 (7,69%) - с астровирусом. Из представителей УПМ ведущее место занимали стафилококк и протей: у 16 (24,6%) больных ротавирусная инфекция протекала со стафилококком, у 10 (15,38%) - с протеем. У 8 (12,3%) больных ротавирус сочетался со стафилококком +протеем, у 6 (9,23%) - ротавирус+энтеровирус со стафилококком. Однако вирусная кишечная инфекция с 2 ассоциатами встречалась у 3 (20%) больных - ротавирус + сальмонелла + стафилококк, у 3 (20%) - ротавирус + сальмонелла + псевдомонас. Из числа наблюдаемых детей 19 (16%) получали грудное молоко, 54 (45,4%) находились на искусственном и 46 (38,7%) на смешанном вскармливании. При поступлении 91 (76,5%) больному был поставлен диагноз «кишечная инфекция неясной этиологии» (КИНЭ), 21 (17,6%) - гастроэнтерит, у остальных были диагностированы стафилококковый энтерит, сальмонеллезный гастроэнтерит. У 95,79% детей заболевание протекало в виде гастроэнтерита. В данной группе больных были сопутствующие заболевания: бронхопневмония у 63 (52,9%), рахит, гипотрофия у 95 (79,8%). Изучение анамнеза жизни показало, что микст-кишечная инфекция чаще развивается у детей с ранним переводом на искусственное или смешанное вскармливание, аномалиями конституции, отягощенным акушерским анамнезом с перенесенной гипоксически-ишемической энцефалопатией. В анамнезе у подавляющего большинства (88,2%) больных была диарея, рвота и гипертермия у них же отмечались с одинаковой частотой. 110 (93,36%) детей с ОКИ вирусно-бактериальной этиологии до госпитализации получали лечение: 28 - стационарное, при этом 8 из них лечили неоднократно и долго, остальные - амбулаторное. Более половины детей получали комплекс из нескольких антибактериальных препаратов, 59 (49,6%) - антибиотики. Однако на фоне лечения у 52 (47,27%) детей улучшение не наступило, а у 58 (52,72%) состояние ухудшилось. В зависимости от сроков амбулаторного лечения продолжительность диареи и сроки лечения в стационаре оказались большими при сравнении больных с инфекцией бактериальной и вирусной этиологии. Анализ амбулаторного лечения показал, что назначенная на догоспитальном этапе терапия была неадекватной и малоэффективной, о чем свидетельствуют положительные корреляционные связи длительности амбулаторного лечения с продолжительностью дисфункции кишечника (r=0,39; р<0,05) и частотой стула (r=0,38; р<0,05). Чем дольше больные получали антибактериальные препараты, в частности антибиотики, которых не следовало назначать при вирусной диарее, тем дольше сохранялась дисфункция кишечника. У 86 (72,3%) больных срок давности заболевания варьировал от 1 до 10 дней. Среднее пребывание в стационаре было продолжительнее (14,9 ± 0,6 дня) при сравнении больных с бактериальной (13,7 ± 0,6 дня) и вирусной (12,5 ± 0,8 дня) патологией. Состояние было оценено как агональное у 12 (10,1%) госпитализированных детей, крайне тяжелое у 67 (56,3%), очень тяжелое у 28 (23,5%) и тяжелое у 12 (10,1%). Следует отметить, что сочетание микробных ассоциаций (> 2, 3) при данной патологии повлияло на тяжесть состояния больных в 66,39% случаев в отличие от больных с бактериальной и вирусной патологией. Тяжелое состояние при микст-инфекциях развивалось преимущественно у детей в возрасте 1-3 лет (39,49%), далее следовали дети первого полугодия жизни (25,2%) и дети от 6 мес до 1 года (26,8%). При анализе клинических проявлений в разных группах микст-инфекции установлено, что гипертермия в пределах 39-40° в 63% случаев отмечалась в группе детей с УПМ+вирус, диарея от 5 до 10 раз в сутки и более в 93% случаев - в группе ПМ+вирус, рвота от 3 до 5 раз в сутки и более в 49,23% случаев - в группе УПМ+вирус, интоксикация у 100% детей в группе УПМ+вирус и ПМ+УПМ+вирус, особенно выраженной интоксикация в большинстве случаев также была в группе УПМ+вирус. При этом продолжительность гипертермии составила 4,4 ± 0,2 дня, диареи - 4,2 ± 0,2, рвоты - 1,5 ± 0,1, интоксикации - 5,2 ± 0,4 дня. Анализ продолжительности клинических симптомов вирусно-бактериальных кишечных инфекций свидетельствует о более длительной температурной реакции (р<0,05) и диареи (р<0,05) по сравнению с ОКИ вирусной и бактериальной этиологии. Это безусловно связано с одновременным воздействием вирусных и бактериальных агентов, развитием вероятных осложнений (дисбактериоз кишечника и др.), которые еще больше удлиняют сроки сохранения вышеуказанных симптомов. Симптом диареи имел определенные особенности, зависящие от свойств ассоциатов, вызвавших кишечную микст-инфекцию. Характер стула при данной патологии отличался от стула при бактериальной и вирусной кишечной инфекции. При кишечных микст-инфекциях, когда одним из этиологических факторов однозначно являлись ПМ (сальмонеллы, шигеллы) или УПМ (стафилококк, протей), характерные поражения наблюдались не только в тонкой, но и в толстой кишке: вздутие живота, урчание по ходу кишечника, увеличение печени. В наших исследованиях у детей раннего возраста с неот22 Российский медицинский журнал ложными состояниями в копрограмме отмечен жидкий стул, большое количество слизи, «зелени», лейкоциты, растительная клетчатка, нейтральные жиры, крахмал, иногда эритроциты. В общем анализе крови чаще выявляли умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом. При присоединении сопутствующих болезней наблюдалась несколько иная картина - лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Таким образом, клиническое течение микст-вирусно- бактериальных кишечных инфекций у детей раннего возраста отличается от такового при вирусной и бактериальной кишечной инфекции: участие 2 и более ас- социатов вирусно-бактериальных агентов влияет на тяжесть состояния и течение болезни, продолжительность температурной реакции, диареи. Особенностью клиники вирусно-бактериальной инфекции являлось наличие симптомокомплекса, свойственного обеим инфекциям: выраженные признаки интоксикации, воспалительные изменения слизистой оболочки тонкой и толстой кишки, замедление сроков выздоровления. Не исключено, что вирусная кишечная инфекция изменяет восприимчивость организма к условно-патогенной инфекции и способствует активации эндогенной инфекции.

About the authors

Zemfira M. Kulieva

The A. Aliev Azerbaijan state institute of advanced training of physicians of Minzdrav of the Republic of Azerbaijan

Email: lala.rustamova.1967@mail.ru
MD, PhD Az-1012 Baku, the Republic of Azerbaijan

References

Supplementary files