The correlation dependence between micro-circulatory indicators and alterations from the side of liver function test in patients with chronic alcoholism

Full Text

А лкоголизм - заболевание, при котором страдают многие жизненно важные органы [1, 2]. Согласно отчетам Всемирной организации здравоохранения, алкоголизм как причина смерти в мире занимает третье место по частоте, уступая только злокачественным новообразованиям и сердечно-сосудистым заболеваниям [3]. Изучение микроциркуляции (МЦ) имеет большое значение в современной медицине, так как МЦ русла является важнейшим звеном системы кровообращения, которое обеспечивает доставку клеткам кислорода, энергетических и пластических субстратов, биологически активных веществ и удаление из тканей углекислого газа и других продуктов метаболизма [4-17]. Изменения микроциркуляторного русла предшествуют ретинальным, первыми вовлекаются в процесс. Наиболее удобным методом для изучения микроциркуляции является биомикроскопия бульбарной конъюнктивы [8, 18-22]. Преимущество этого исследования заключается в доступности и наличии в нем всех звеньев микроциркуляторного русла. По мнению ряда авторов, состояние микроциркуляторного 32 Российский медицинский журнал русла конъюнктивы во многом отражает состояние МЦ в других отделах организма [4, 22]. Цель исследования - выявление корреляционной зависимости между микроциркуляторными показателями и изменениями со стороны функциональных проб печени у больных хроническим алкоголизмом. Материал и методы Было обследовано 60 пациентов (120 глаз) мужского пола в возрасте от 18 до 46 лет со 2-й и 3-й стадиями хронического алкоголизма, из них основную группу составили 20 человек (40 глаз) с первой стадией хронического алкоголизма, со второй стадией хронического алкоголизма 40 человек (80 глаз). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 18 до 46 лет. Пациенты находились на стационарном лечении в Республиканском наркологическом диспансере. Они были консультированы терапевтом, наркологом, неврологом - были исключены заболевания центральной нервной системы воспалительного генеза. Из сопутствующих заболеваний отмечались: у 10 больных - гипертоническая болезнь, у 30 - гастрит, у 10 - пиелонефрит, у 5 - сахарный диабет, у 5 - панкреатит. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, а также исследование полей зрения на хроматические и ахроматические цвета, исследование цветоощущения с помощью таблиц Е.Б. Рабкина (1972), тонометрию, определение уровня лабильности зрительного анализатора, исследование микроциркуляции сосудов бульбарной конъюнктивы. Остроту зрения исследовали по общепринятой методике. Определение рефракции осуществлялось субъективным методом - подбором корригирующих оптических стекол. Биомикроскопию переднего отрезка проводили с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б. Поля зрения исследовали с помощью периметра по общепринятой методике. Исследование цветоразличительной функции зрительного анализатора проводили с помощью полихроматических таблиц для исследования цветоощущения Е.Б. Рабкина (1972). Офтальмотонус измеряли тонометром Маклакова весом 10 г. Определение уровня лабильности зрительного анализатора изучали при помощи светодиодного аппарата, разработанного Н.Н. Пивоваровым, усовершенствованного Ф.Р. Галиаскаровой (рационализаторское предложение № 22/87, 1987). Исследование микроциркуляции проводили с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы. Оценивали микрососудистое русло конъюнктивы, граничащее с лимбом. Артериолы, венулы и капилляры различали по направлению и скорости кровотока, диаметру сосудов, конфигурации и углам ветвления, изменения оценивали в баллах. Оценку микроциркуляторных изменений проводили согласно количественно-качественной классификации В.С. Волкова с соавт. (1976) в модификации В.В. Смирнова (1978). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы «Статистика» с расчетом средней арифметической величины (M) и ошибки репрезентативности средней величины (m). Достоверность различий между результатами исследований оценивали по /-критерию Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при значении p<0,05. Результаты и обсуждение При проведении офтальмологического исследования в контрольной группе изменения зрительного анализатора соответствовали возрастным изменениям. Более существенные отклонения обнаружены у больных хроническим алкоголизмом (табл. 1). У большинства пациентов на момент осмотра выявлялись жалобы на ухудшение качества зрения (затуманивание, ухудшение яркости восприятия окружающих объектов). Снижение зрения различной степени (от 0,1 до 0,7 с коррекцией) было выявлено у 35 пациентов (на 70 глазах, 26%). У 19 больных (31%) установлена миопическая рефракция, у 5 (8%) - гиперметропическая рефракция. При исследовании роговицы каких-либо характерных изменений не было. Выявлены изменения радужки: частичная деструкция пигментной каймы зрачка, имеющая место в 70 ± 5,91% (p<0,05). В 95 ± 2,81% случаев были обнаружены помутнения под задней капсулой хрусталика, не влияющие на остроту зрения, p<0,05. Деструкция стекловидного тела по типу нитчатой была выявлена в 72 ± 5,7% случаев, p<0,05. При исследовании глазного дна обнаружена пигментация по краю диска у 62% больных. У 37% пациентов со стороны глазного дна выявлялось сужение артерий и вен сетчатки, лишь у двоих обследованных диагностировали деколорацию диска зрительного нерва. Изменения поля зрения имело место в 80 ± 5,16% на белый цвет, в 40 ± 6,32% - на красный цвет, в 13 ± 4,31% - на зеленый цвет. Изменение поля зрения в большинстве случаев (80 ± 4,1%) имело характер концентрического сужения. Нарушения цветоощущения приобретенного характера были выявлены у 53 (88%) больных хроническим алкоголизмом, а врожденного характера - у 7 (12%) больных. Изменений при обследовании внутриглазного давления у пациентов с хроническим алкоголизмом нами не было отмечено. При оценке состояния лабильности зрительного анализатора на красный цвет у 35% пациентов с хроническим алкоголизмом было выявлено одностороннее Таблица 1 Показатели офтальмологического обследования пациентов с хроническим алкоголизмом и в контрольной группе Группа n Радужка Хрусталик Стекловидное тело ДЗН Поля зрения Цветоощущение КЧСМ Основная 60 70 ± 5,9%* 95 ± 2,81%* 72 ± 5,7%* 62%* - пигментация по краю диска; 37%* - сужение артерий и вен сетчатки; 2%* - деколорация ДЗН; Изменения на белый цвет - 80 ± 5,16%*; 40 ± 6,32%* - на красный цвет; 13 ± 4,31%* - на зеленый цвет Нарушение цветоощущения приобретенного характера - 53(88%)*; врожденного характера - 7 (12%)* 35%* - одностороннее снижение КЧСМ; 23%* - двустороннее снижение КЧСМ; 62%* - нормальный уровень КЧСМ Контрольная 30 Соответствуют возрастным изменениям Примечание. ДЗН - диск зрительного нерва; КЧСМ - критическая частота слияния мельканий; * - p < 0,05 по отношению к контрольной группе. № 4, 2015 33 Таблица 2 Показатели микроциркуляции у пациентов с хроническим алкоголизмом и в контрольной группе Группа n Конъюнктивальные индексы, баллы ИПИ ИКИ ИСИ ИВИ ОКИ Основная 60 3,48 ± 0,06* 2,36 ± 0,06* 11,25 ± 0,32* 10,51 ± 0,06* 27,61 ± 0,48* Контрольная 30 1,26 ± 0,05 1,28 ± 0,05 1,2 ± 0,05 2,3 ± 0,05 5 ± 0,13 Примечание. ИПИ - индекс периваскулярных изменений; ИКИ - индекс капиллярных изменений; ИСИ - индекс сосудистых изменений; ИВИ - индекс внутрисосудистых изменений; ОКИ - общий конъюнктивальный индекс; * - p<0,05 по отношению к контрольной группе. снижение значения критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), двухстороннее снижение - у 23% пациентов, нормальный уровень КЧСМ - у 62% пациентов. У всех обследованных пациентов с хроническим алкоголизмом были обнаружены нарушения в системе микроциркуляции по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Отмечены периваскулярный отек, единичные геморрагии и гемосидероз (индекс периваскулярных изменений (ИПИ) составил 3,48 ± 0,06 балла, p<0,05). Обнаружены неравномерность калибра венул, артериол, их извитость, единичные аневризмы (индекс сосудистых изменений (ИСИ) - 11,25 ± 0,32 балла, p<0,05). Внутрисосудистая агрегация эритроцитов присутствовала в венулах, капиллярах, единично в артериолах с замедлением кровотока в капиллярах и ретроградным кровотоком в венулах (индекс внутрисосудистых изменений (ИВИ) - 10,51 ± 0,06 балла, p<0,05). Обнаружена небольшая степень изменения калибра капилляров (индекс капиллярных изменений (ИКИ) - 2,36 ± 0,06 балла, p<0,05). Общий конъюнктивальный индекс (ОКИ) составил 27,61 ± 0,48 балла. В контрольной группе были незначительные изменения в микрососудистой системе конъюнктивы. Пе- риваскулярные изменения характеризовались наличием мелких очагов гемосидероза. ИПИ=1,26 ± 0,05 балла. Сосудистые изменения проявлялись незначительной неравномерностью калибра и извитостью единичных ве- нул. ИСИ = 1,2 ± 0,05 балла, ИКИ = 1,28 ± 0,05 балла. У 4 обследованных из контрольной группы выявлено замедление скорости кровотока. ИВИ = 2,3 ± 0,05 балла. ОКИ в контрольной группе был равен 5 ± 0,13 балла. Всем больным проводилось общеклиническое исследование. У всех наблюдаемых пациентов общий билирубин составил 12,16 ± 0,76 мкмоль/л, p<0,05 (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), прямой билирубин - 3,56 ± 0,42 мкмоль/л, p<0,05 (норма < 4 мкмоль/л). У 19 пациентов (47%) было выявлено повышение АЛТ и АСТ (106,15 ± 38,26 Ед/л, p<0,05 (норма АЛТ <40,0 Ед/л, АСТ <37 Ед/л)), в 5% случаев повышение уровня альбуминов (48,90 ± 1,10 г/л, p<0,05 (норма 34-53 г/л)), гиперхолестеринемия наблюдалась в 42% случаев (5,33 ± 0,25 ммоль/л, p<0,05 (норма 3,0-5,2 ммоль/л)), в 16% случаев отмечалось повышение мочевины (5,15 ± 0, 56 ммоль/л, p<0,05 (норма 1,7- 8,3 ммоль/л)). У 10 пациентов (20%) было выявлено повышение уровня креатинина (96,11 ± 5,72 мкмоль/л, p<0,05 (норма 62-115 мкмоль/л)). У 17 пациентов (12%) имело место повышение уровня амилазы в крови (63,10 ± 11,20Е/л, p<0,05 (норма до 80 Е/л)). У 52 пациентов (10%) была выявлена гипохромная анемия (132,92 ± 1,92 г/л, p<0,05 (норма у мужчин 130-160 г/л)), у 45% - повышение СОЭ (17,38 ± 1,80 мм/ч, p<0,05 (норма у мужчин 1-10 мм/ч)). У 19 пациентов (38 глаз) помимо биохимических изменений (отмеченных выше) наблюдались и офтальмологические нарушения: при офтальмоскопии - пигментная кайма вокруг диска зрительного нерва, при биомикроскопии - атрофия пигментной каймы радужки, одностороннее снижение КЧСМ у 8 человек (16 глаз), двустороннее снижение КЧСМ - у 3 человек (6 глаз) (табл. 3). Наши данные согласуются с мнениями других исследователей [3, 23-25], что алкогольная интоксикация вызывает патологические изменения со стороны органа зрения в виде снижения центрального зрения, концентрического сужения полей зрения на белый цвет, нарушения цветоощущения, изменений на глазном дне - появление пигментации по краю диска зрительного нерва, сужение артерий и расширение вен сетчатки, при биомикроскопии - изменения радужной оболочки, хрусталика и стекловидного тела, снижения уровня лабильности зрительного анализатора. У больных хроническим алкоголизмом имеют место нарушения не только в самих сосудах (повышение проницаемости, ломкости их стенок), но также изменены гемодинамика и реология крови [9]. При анализе функциональных проб печени наблюдается повышение уровня трансаминаз - АЛТ, АСТ и общего билирубина, повышение уровней холестерина и альбуминов. Возможно, это объясняется действием алкоголя на зрительный нерв или нарушением функциональных проб печени, в результате которых меняется реология крови. Выводы 1. Алкогольная интоксикация вызывает глубокие патологические изменения у 88% больных хроническим алкоголизмом со стороны органа зрения как функционального, так и органического характера в виде сужения полей зрения на белый цвет в 80% случаев, на красный цвет - 40% случаев, на зеленый цвет - 13% случаев; нарушения цветоощущения приобретенного характера в 88% случаев, врожденного характера - 12% случаев; одностороннее снижение лабильности зрительного анализатора на красный цвет в 35% случаев, двухстороннее снижение - в 23% случаев. Таблица 3 Корреляционная зависимость между микроциркуляторными показателями и изменениями со стороны функциональных проб печени у больных хроническим алкоголизмом Офтальмологические Биохимические показатели крови нарушения ALT AST общий белок альбумины холестерин мочевина креатинин амилаза Пигментная кайма вокруг диска зрительного нерва r = -0,66 r=-0,66 r = 0,45 r = 0,42 r=-0,60 r = 0,18 r = -0,34 r = 0,42 Атрофия пигментной каймы r = 0,78 r = 0,84 r = -0,21 r = -0,38 r = 0,63 r = 0,35 r = 0,52 r = -0,24 Снижение КЧСМ r = 0,54 r = 0,58 r=-0,15 r = 0,14 r = 0,78 r = -0,25 r =-0,05 r = 0,43 Примечание. КЧСМ - - критическая частота слияния мельканий; r - коэффициент корреляции; р - уровень значимости (р < 0,05). 34 Российский медицинский журнал 2. У 88% пациентов с хроническим алкоголизмом отмечаются изменения микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы в виде периваскулярных, васкулярных и интраваскулярных нарушений. 3. Нарушения микроциркуляции бульбарной конъюнктивы следует учитывать при диагностике и оценке эффективности проводимого лечения. 4. У 31% больных хроническим алкоголизмом с офтальмологическими нарушениями наблюдалось повышение уровня трансаминаз - АЛТ, АСТ, общего билирубина, СОЭ, низкий уровень гемоглобина, что свидетельствует о токсическом влиянии алкоголя на печень (токсический гепатит). Отмечена корреляционная зависимость между микроциркуляторными показателями и изменениями функциональных проб печени (p<0,05).

About the authors

Rezeda R. Fazlyeva

The Kazan state medical academy of Minzdrav of Russia

Email: iskhakovar@gmail.com
420012 Kazan, Russia

F. R Saifullina

The Kazan state medical academy of Minzdrav of Russia

420012 Kazan, Russia

References

Supplementary files