Towards the diagnostic and treatment of diseases of biliary system using technique of endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Full Text

О дним из наиболее ценных диагностических методов при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [1, 2]. При наличии камней в магистральных желчных протоках достоверность ЭРХПГ достигает 97,5% [3, 4]. Особенно эффективна ЭРХПГ при поражениях дистального отдела холедоха, наличии ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, а также при хроническом панкреатите [5, 6]. Помимо диагностической эффективности ЭРХПГ дает возможность улучшить результаты хирургического лечения. В последние годы все большее значение приобретает эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) как операция выбора у больных с холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального соска (БДС), осложненных механической желтухой, холангитом [7, 8]. 36 Российский медицинский журнал Цель исследования: оценить эффективность применения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии при лечении заболеваний внепеченочной билиарной системы. Материал и методы За период с 2006 по 2012 г. нами было выполнено 221 ЭРХПГ и 195 ЭПСТ с помощью гастродуоденоскопа TJF-150 и стойки фирмы «Olympus». В табл. 1 приведено распределение больных по нозологическим формам. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате экспертного типа «Siemens Acuson X300» с использованием многочастотного датчика GH5-2 для трансабдоминального исследования. Результаты и обсуждение Результаты, полученные при проведении исследований по оценке эффективности эндоскопических процедур у 221 хирургического больного, указывают на высокую разрешающую способность метода ЭРХПГ (97,3%) (табл. 1). Во всех случаях ЭРХПГ была проведена под интравенозной седацией. В целях седации для каждого больного в индивидуально выбранных дозах вводили пропофол, в некоторых случаях мидазолам (дормикум) и фентанил, а для местной анестезии применялся 10% лидокаин-спрей. При необходимости, для уменьшения дуоденальной перистальтики, применялся бутилскополамин (Buscopan). Во время процедур осуществляли контроль пульсоксиметрии больных. ЭРХПГ проводили с применением следующих манипуляций поэтапно: а) дуоденоскопия, б) канюляция большого дуоденального сосочка (БДС), в) подача контрастного препарата в проточные системы. Для канюляции дуоденального сосочка использовали канюли с кончиками различных диаметров. Для папиллотомии использовались папиллотомы двух типов - игольчатый и тип Эрлангера (см. рисунок на 3-й странице обложки). Применяли все виды папиллотомии - канюляционную (полную, неполную) и игольчатую (pre-cut, фистулотомия). Прочищение холедоха баллонным экстрактором осуществлено у 142 (95,3%) из 149 больных холедохолитиазом. Для удаления крупных камней применялся механический литотриптор. Проведение эндопротезов в холедох выше препятствия при опухолевых поражениях было осуществлено у 5 больных: 4 больным установлен металлический стент, а 1 - пластический. При наличии выраженного расширения проточной системы и при гнойных холангитах применялось назобилиарное дренирование (НБД), которое считаем предпочтительным видом завершения эндобилиарного вмешательства у больных с холангитом, а также в случаях, когда не удается эндоскопически устранить причину непроходимости желчных путей. Из 9 больных с гнойным холангитом в 8 случаях установлен назобилиарный дренаж. При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха у 1 больного было спонтанное заживление ретроперитонеальной фистулы, у другого наложили гепатикоеюноанастомоз. При склерозирую- Таблица 1 Структура прошедших эндоскопические обследования больных по нозологическим формам Нозологические формы Число больных (п = 221) абс. % Папиллостеноз (изолированный) 26 11,8 Холедохолитиаз 149 67,4 Киста общего желчного протока 2 0,9 Склерозирующий холангит 1 0,4 Стриктура общего желчного протока 10 4,5 Ятрогенные повреждения желчных протоков 2 0,9 Г нойный холангит 9 4,1 Новообразования БДС 8 3,6 Холангиокарцинома 8 3,6 Новообразования головки поджелудочной железы 5 2,3 щем холангите баллонная дилатация была завершена стентированием. В табл. 2 представлены данные, отражающие результаты диагностики и лечения, число повторных процедур. Эффективность ЭРХПГ, по нашим данным, составила 97,3%. При невозможности атравматично канюлировать БДС и попасть в желчную систему, применялась неполная игольчатая или pre-cut папиллотомия, т.е. производился небольшой разрез крыши БДС от устья. Далее папиллотомию продолжали обычным папиллотомом, расширяя разрез до оптимальной величины, т. е. использовали смешанный способ ЭПСТ. Выбор тактики ведения больных не случаен. Во избежание осложнений мы стараемся в тяжелых случаях процедуру не затягивать, а проводить ее повторно или производить неполную папиллотомию игольчатым электродом с повторением операции на 3-4-й день. Данные табл. 3 указывают на сравнительно невысокий, несмотря на тяжелый характер течения фоновой патологии у больных при поступлении в стационар и перед началом проведения диагностических мероприя- Таблица 2 Результаты применения эндоскопических процедур Тип исследования и/или лечения Общее число больных Общее число манипуляций Общее число повторных манипуляций Число больных с успешным результатом абс. % Диагностическая ЭРХПГ 22 22 - 22 100 ЭПСТ 4 4 - 4 100 ЭРХПГ+ЭПСТ 195 214 19 189 96,9 Всего ... 221 240 19 215 97,3 Таблица 3 Частота и вид осложнений в зависимости от типа эндоскопической процедуры Вид эндоскопической процедуры Число больных Осложнение кровотечение во время процедуры перфорация пост- ЭРХПГ панкреатит холангит вклинение камня всего Диагностическая ЭРХПГ 22 - - 3 - - 3 ЭПСТ-pre-cut 18 3 - 1 - - 4 ЭРХПГ+ЭПСТ 181 3 - 5 - - 8 Всего ... 221 6 - 9 - - 15 № 4, 2015 37 тий, процент осложнений - 15 (6,8%) из 221 выполненных процедур, что находится в пределах приводимых в литературе данных [5, 6]. Необходимо отметить, что в процессе ЭРХПГ без папиллотомии возможно возникновение осложнений, в основном, это постманипуляционный панкреатит и холангит, что чаще всего является результатом эндогенной инфекции. В наших наблюдениях холангит как пост-ЭРХПГ-осложнение не встречалось, а все другие выявленные осложнения устранялись адекватными терапевтическими действиями. В проведенном нами исследовании в 18 неудачных случаях канюляции холедоха стандартным катетером положительных результатов удалось достичь с использованием игольчатого электрода. Процент осложнений при стандартном сочетании операции ЭРХПГ+ЭПСТ составил 4,4% (у 8 из 181 больного) (см. табл. 3). Как во время непосредственного вмешательства, так и в послеоперационном периоде общая частота осложнений ЭРХПГ и ЭПСТ составила 6,8% (15 случаев). Самое частое осложнение - панкреатит. По данным литературы, частота панкреатита после ЭРХПГ и ЭПСТ варьирует от 2 до 10% [9, 10]. В наших наблюдениях панкреатит с характерными клиническими признаками, которые были купированы терапевтическими средствами в течение 2-4 суток, развился у 9 (4,1%) из 221 пациента (см. табл. 3). Другим по частоте осложнением было кровотечение из области папиллотомной раны - у 6 (2,7%) из 221 пациентов (см. табл. 3). Кровотечение из области разреза при ЭПСТ возникло непосредственно в момент папил- лотомии, было незначительным и устранялось введением 1:10 000 раствора адреналина склерозирующим инъектором посредством обкалывания сфинктеротомного разреза. Выводы 1. Анализ эффективности эндоскопических процедур указывают на высокую разрешающую способность метода ЭРХПГ (97,3%). 2. Результативность эндоскопической папиллото- мии достигает 96,9-100%. 3. Использование игольчатого электрода способствует повышению эффективности оперативного вмешательства при условии четкого выполнения данной процедуры с учетом всех установленных правил и нормативов.

About the authors

Kyanan Rafael’ ogly Yusif-zade

The military hospital of the state frontier service of the Republic of Azerbaijan; Azerbaijan medical university

Email: yusifzadekr@yahoo.com
MD, PhD 1022 Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files