The mode of treatment of cervical pregnancy

Abstract

The article demonstrates that the mode of treatment of cervical pregnancy consists on one hand in application of super-selective embolization of uterine arteries by means of intra-arterial introduction of micro-spheres Embosphere® with dimensions 700-900 mkm and micro-spheres HepaSphereTM with dimensions 150-200 mkm and 25 mg of methotrexate. On the other hand, it provides vacuum aspiration of fetal ovum. The mentioned operations result in stoppage of blood flow in branches of uterine arteries blood supplying cervix wall.

Full Text

Основной задачей современного акушера-гинеколога является бережный, вдумчивый подход к лечению молодых женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию. Знание и применение врачом современных методик в своей практике позволит сохранить репродуктивное здоровье и жизнь пациенток. Любой гинеколог может столкнуться с такой патологией, как шеечная беременность. Шеечная беременность - редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в цервикальном канале шейки матки. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1% [1-6]. Данная локализация беременности способствует возникновению кровотечения, опасного для жизни. Кровотечение, обычно возникающее в I триместре беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности [7-9]. Подозрение на шеечную беременность является показанием к экстренной госпитализации женщины в гинекологический стационар. В практике врача акушера-гинеколога до последнего времени единственным методом лечения являлось срочное оперативное вмешательство - экстирпация матки. Имеются сообщения о возможности ушивания плодовместилища после удаления плодного яйца; в связи с опасностью профузного кровотечения при удалении плодного яйца необходима полная готовность к лапаро- томии [10]. Консервативные методы лечения шеечной беременности можно разделить на медикаментозные и так называемое минимально инвазивное хирургическое лечение [11, 12]. При проведении медикаментозной терапии применяют различные цитостатические и эмбриотокси- ческие препараты (метотрексат, актиномицин D, хлорид кальция, гиперосмолярный раствор глюкозы, про- стагландины), которые вводят парентерально или непосредственно в плодное яйцо. Длительное системное применение цитостатиков дает множество побочных эффектов (стоматит, токсический гепатит, кровотечение) и малоэффективно при прогрессирующей беременности с хорошо развитым хорионом. Локальное применение ведет к длительному персистированию беременности, а на фоне длительно продолжающихся кровяных выделений возможно присоединение инфекции [13, 14]. Органосберегающие методы лечения шеечной беременности включают в себя: выскабливание и наложение кругового шва на шейку матки, выскабливание и обтурацию плодовместилища катетером Фолея, гистерорезекцию плодного яйца, лазерную вапоризацию, лапароскопическое клеммирование внутренних подвздошных артерий с вакуум-аспирацией плодного яйца и тампонадой цервикального канала катетером Фолея [1, 15, 16]. Все эти методы апробированы и успешно применяются в различных клиниках. В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения такой гинекологической патологии, как миома матки, - эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [17, 18]. В России ЭМА стала использоваться лишь на протяжении последних 10 лет и, к сожалению, только в единичных стационарах. Накопленный к настоящему времени опыт подобных вмешательств в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений [17-20]. Что же касается лечения шеечной беременности с применением ЭМА как основного метода, по данным ряда зарубежных авторов, предложены следующие методики: ЭМА + тампонада шейки матки баллонным катетером Фолея + инъекции метотрексата 1 мг/кг/сут; ЭМА желатиновой губкой + выскабливание; ЭМА платиновыми спиралями + инъекции метотрексата [8, 14], также предпринимаются попытки применения метотрексата и лигирования подвздошных сосудов [13]. Общая концепция проведения суперселективной ЭМА и внутриартериального введения метотрексата при шеечной беременности имеет принципиальные отличия от ранее опубликованных методик и состоит в следующем. 1. Проведение артериографии и суперселективной эмболизации ветвей маточных артерий. При артерио- графии устанавливается контрастирование артериальной сети плодного яйца, анастомозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий; в результате определяется приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая или левая) (рис. 1 на 2-й полосе обложки). 2. С контралатеральной стороны основной (основных) кровоснабжающей артерии плодного яйца проводится суперселективная эмболизация ветвей маточной артерии микросферами Embosphere® размерами 700- 900 мкм. Контрольная артериография - отсутствие кровотока. 3. Внутриартериальное введение 25 мг метотрексата с частицами эмболизата микросферами HepaSphere™ размерами 150-200 мкм. Это отличие позволяет уменьшить дозу вводимого препарата (метотрексата) в два раза, пролонгировать его действие, обеспечивает выраженный местнораздражающий эффект и не оказывает системного действия (рис. 2 на 2-й полосе обложки). 4. Действие данной методики позволяет ограничиться одной процедурой ЭМА в качестве предоперационной подготовки перед вакуум-аспирацией плодного яйца. 5. Уменьшение срока проведения вакуум-аспирации плодного яйца в 2 раза за счет выраженного местнораздражающего эффекта вводимого внутриартериально метотрексата. 6. Сокращение сроков госпитализации. 7. Проведение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. 8. Контроль в динамике уровня хорионического гонадотропина, ультразвуковое исследование (УЗИ), цветное допплеровское картирование (ЦДК) (рис. 3 на 2-й полосе обложки). 9. Оценка в динамике толщины стенки шейки матки и кровотока в ложе плодного яйца. 10. Проведение вакуум-аспирации плодного яйца. Данная технология применялась на кафедре акушерства и гинекологии и кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. Clinical medicine При поступлении диагноз у двух пациенток был установлен на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования (УЗИ, ЦДК). Основной жалобой были кровяные выделения из половых путей скудного и умеренного характера. Средний возраст пациенток составил 27 ± 1,5 года. После предоперационной подготовки, при снижении уровня хорионического гонадотропина, отсутствии кровотока при контрольных артериографиях и ЦДК, пациенткам в условиях развернутой операционной проводилась вакуум-аспирация (эвакуация) плодного яйца под контролем трансабдоминального и трансвагинального УЗИ вакуум-экскохлеатором. К операции приступали при уровне хорионического гонадотропина 100 Ед/мл, толщине стенки шейки матки не менее 4 мм, отсутствии кровотока. Кровопотеря во время операции не превышала 5 мл. Послеоперационный период составил 3,6±0,4 дня. Комплексное лечение шеечной беременности с применением ЭМА и внутриартериальным введением метотрексата позволило снизить риск развития кровотечения и сохранить репродуктивную функцию у молодых нерожавших женщин. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.