The approaches to early diagnostic and correction of nutritive disorders under arterial hypertension combined with chronic obstructive lungs disease

Full Text

Введение Кардиоваскулярная патология часто сочетается с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в основе патогенеза этих состояний лежат хроническое персистирующее системное воспаление, эндотелиальная дисфункция и атеросклероз [1, 2]. Для коморбидного течения артериальной гипертензии (АГ) и ХОБЛ характерны выраженные системные проявления: аномальная композиция тела, гипотрофия и атрофия скелетных мышц на фоне избытка жировой ткани и пр., которые оказывают Received 17.03.16 Accepted 22.03.16 влияние на качество и продолжительность жизни пациентов. У пациентов этой группы часто встречается избыточная масса тела за счет жирового компонента при дефиците тощей массы тела [3]. Трофологическая недостаточность является неблагоприятным прогностическим фактором, она приводит к атрофии дыхательной и скелетной мускулатуры, нарушению дыхательной функции, прогрессированию сердечно-сосудистой патологии [4]. Ожирение является компонентом кластера атероген- ных факторов, включающего инсулинорезистентность, Клиническая медицина нарушение липидного обмена, способствует развитию АГ и атеросклероза. Особое внимание уделяется функциональному состоянию висцеральной жировой ткани, которая посредством выработки адипоцитокинов и медиаторов воспаления участвует в формировании нутри- тивного статуса, развитии эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса, инсулинорезистентности, тром- бообразования, атерогенеза [5, 6]. Современный подход к диагностике нутритивных нарушений включает сбор клинико-анамнестических данных, антропометрические и лабораторные методы оценки [7], включая определение компонентного состава тела [8]. В настоящее время помимо антропометрии и определения общеклинических показателей липидного, углеводного и белкового обмена, существуют современные методы оценки пищевого статуса пациентов, к которым относятся биоимпедансометрия [9], определение уровня адипокинов сыворотки крови [10, 11]. На современном этапе развития фармакологии целью терапии АГ и ХОБЛ является не только достижение целевого уровня артериального давления и восстановление вентиляционной функции легких, но и коррекция нарушений нутритивного статуса пациентов. Физиологически адекватной и патогенетически обоснованной при избытке жировой массы тела является стандартная низкокалорийная диета (стандартный рацион № 5) с пониженной энергоценностью за счет жиров и простых углеводов, но содержащая все незаменимые пищевые вещества. Для коррекции питательной недостаточности необходимо применение не только стандартной низкокалорийной диеты, но и нутритивной терапии, восполняющей белковый дефицит [12]. Цель исследования - оценить динамику нутри- тивного статуса в группе пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ на фоне стандартной терапии, диетотерапии и приема высокобелковой сбалансированной смеси для энтерального питания. Материал и методы На базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» проведено комплексное клинико-функциональное и лабораторное обследование 166 пациентов, разделенных на 3 группы: 1-ю составили 52 пациента с АГ (группа АГ), 2-ю - 55 пациентов с ХОБЛ (группа ХОБЛ), 3-ю - 59 пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ (группа АГ + ХОБЛ). Группу контроля составили 25 относительно здоровых пациентов. Критерии включения больных в исследование: АГ степень 2-3, риск 2-3 (рекомендации ВНОК и ЕОК, 2013); ХОБЛ категория А, В, С (рекомендации GOLD, 2013). Таблица 1 Антропометрическая характеристика пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ Показатель Группа контроля Группа АГ Группа ХОБЛ Группа АГ + ХОБЛ Возраст, годы 51,01 ± 7,24 58,88 ± 9,47 53,73 ± 9,78 60,23 ± 8,46 ИМТ, кг/м2 27,47 ± 5,56 33,12 ± 6,76*, ** 27,04 ± 5,67 30,13 ± 4,96 ОТ/ОБ, усл. ед. 0,79 ± 0,12 0,93 ± 0,09* 0,87 ± 0,11* 0,93 ± 0,14* Примечание. Здесь и в табл. 2-4 данные представлены как M ± о; * - сравнение с группой контроля (p < 0,05); А - с группой АГ (p < 0,05), ** - с группой ХОБЛ (p < 0,05). Критерии исключения больных из исследования: острые и хронические заболевания в стадии декомпенсации; эндокринные болезни, включая сахарный диабет и ожирение. При обследовании пациентов использовали общеклинические и специальные методы. Специальные методы исследования: определение уровня адипокинов крови методом ИФА при помощи наборов для иммуносорбентного анализа DRG Leptin (Sandwich) ELISA, Human Adiponectin ELISA, Human Resistin ELISA; определение показателей липидного, углеводного и белкового обмена; оценка компонентного состава тела методом биоимпедансометрии аппаратом МЕДАСС АВС-01. Все пациенты групп АГ и АГ + ХОБЛ получали стандартную антигипертензивную, бронходилатирую- щую терапию и стандартный рацион № 5. Пациентам группы с коморбидным течением АГ и ХОБЛ с целью белковой коррекции в терапию дополнительно была включена специализированная нутритивная поддержка высокобелковой смесью для энтерального питания (сипинг) Суппортан (Supportan® drink), выпускаемой во флаконах, содержащих 200 мл напитка; энергетическая ценность напитка 150 ккал/100 мл, содержание белка 10 г/100 мл. В течение 21 дня пациенты принимали по одному флакону в сутки, после чего повторно проведена комплексная оценка показателей нутритивного статуса пациентов. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ StatSoftStatistica 6.0, 2000. С помощью метода вариационной статистики определялась средняя арифметическая (M), ее ошибка (±m), критерий Стьюдента (t) при различных уровнях значимости (p), достоверность при p < 0,05. Анализ данных также проводился с помощью статистического пакета программ SPSS 15.0. Результаты По данным стандартного антропометрического обследования пациентов (табл. 1), индекс массы тела (ИМТ) в группе АГ + ХОБЛ достоверно не отличался от такового в группах контроля и ХОБЛ (p < 0,05). В группе АГ значение ИМТ достоверно превышало таковое в контрольной группе (p = 0,0475) и группе ХОБЛ (p = 0,0492). За границы нормы ИМТ для мужчин и женщин принимались значения соответственно 19,6-25,4 и 18,7-25 согласно критериям ВОЗ 2008. Достоверное повышение соотношения окружность талии/окружность бедер (ОТ/ОБ) относительно группы контроля отмечено во всех группах - АГ (p = 0,0011), ХОБЛ (p = 0,0458), АГ + ХОБЛ (p = 0,0329). Для мужчин норма ОТ/ОБ 0,8-1, для женщин 0,6-0,85. В табл. 2 представлена характеристика компонентного состава тела пациентов по данным биоимпедансного анализа. В группе АГ + ХОБЛ жировая масса достоверно больше, чем в группе контроля (p = 0,0181), также отмечается достоверное снижение тощей массы тела и повышение содержания общей и внеклеточной жидкости, соответственно p = 0,0295, p = 0,0288 и p = 0,0146. В табл. 3 приведены результаты биохимического исследования показателей углеводного, жирового и белкового обмена. В группе АГ + ХОБЛ отмечено достоверное повышение уровня общего холестерина (p = 0,0312), ХС ЛПНП Clinical medicine Характеристика компонентного состава тела пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ Таблица 2 Показатель Группа контроля Группа АГ Группа ХОБЛ Группа АГ + ХОБЛ Жировая ма^а, нормированная по росту, кг Жировая ма^а, % Тощая ма^а, кг Общая жидкость, кг Внеклеточная жидкость, кг Внутриклеточная жидкость, кг 26.11 ± 11,23 34,04 ± 6,23 58,91 ± 12,31 37.12 ± 9,51 15,46 ± 3,87 21,29 ± 5,71 34,36 ± 11,98** 38,76 ± 8,76** 55,23 ± 10,97 38,91 ± 7,86 15,82 ± 3,24 23,84 ± 5,41 25,13 ± 11,65л 31,04 ± 8,99л 52,12 ± 10,73* 38,28 ± 8,09 15,61 ± 2,67 23,56 ± 5,41 27,88 ± 9,52 31.36 ± 8,47 50,42 ± 12,47* 43,17 ± 8,97* 17.36 ± 3,22* 26,01 ± 5,92* Показатели углеводного, жирового и белкового обмена у пациентов Таблица 3 АГ в сочетании с ХОБЛ Показатель Группа контроля Группа АГ Группа ХОБЛ Группа АГ + ХОБЛ Глюкоза крови, ммоль/л Общий холестерин, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л Индего атерогенности Общий белок, г/л Альбумин, г/л Транcферрин, мг/дл Преальбумин, мг/дл Отноcительное количество лимфоцитов, % Креатинин, мкмоль/л Мочевина, ммоль/л 5,70 ± 0,49 5,01 ± 1,84 1,69 ± 0,28 3,05 ± 2,09 2,21 ± 0,22 2,53 ± 0,94 76,90 ± 4,22 48,41 ± 4,21 256, 44 ± 37,73 27,23 ± 5,24 31,12 ± 7,46 87,22 ± 9,42 4,82 ± 1,44 5,81 ± 0,51 5.77 ± 2,30* 1.50± 0,39 3.78 ± 2,14* 2,37 ± 1,41 3,03 ± 1,5* 73.72 ± 5,05 40,98 ± 6,30 265,67 ± 38,55 24.73 ± 7,41 36,38 ± 11,56 90,60 ± 11,89 6.51 ± 1,81* 5.42 ± 0,47 5,48 ± 0,43 1,55 ± 0,35 2,83 ± 0,33 1.43 ± 0,55 1,85 ± 0,69 72,53 ± 4,24 33.47 ± 4,34* 288,50 ± 46,44* 21.47 ± 7,36* 34,82 ± 7,56 68,13 ± 23,16* 6,18 ± 2,54* 5,59 ± 0,58 6,24 ±1 ,41* 1,30 ± 0,57* 3,99 ± 0,29* 2,48 ± 0,76 3,46 ± 0,87* 69,50 ± 5,64* 35,01 ± 6,81* 238,90 ± 25,41 20,11 ± 5,22* 36,53 ± 8,97 100,66 ± 16,96* 6,51 ± 1,69* Показатели адипоцитокинов крови пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ Таблица 4 Показатель Группа контроля Группа АГ Группа ХОБЛ Группа АГ + ХОБЛ Лептин, нг/мл Резистин, нг/мл Адипонектин, нг/мл 3,87 ± 2,46 2,12 ± 1,91 2,24 ± 0,94 5,31 ± 2,81* 3,54 ± 1,68* 1,68 ± 1,13* 7,99 ± 4,71*л 3,04 ± 1,22 2,74 ± 2,56 8,32 ± 3,23* 3,81 ± 2,72* 1,55 ± 0,91* (p = 0,0375), индежа атерогенноcти (p = 0,0289), а также уровня креатинина (p = 0,0488) и мочевины (p = 0,0464), стижение показателей белкового обмена - общего белка (p = 0,0486) и преальбумина (p = 0,0442) отноcитель- но значений группы контроля. Методом ИФА оценены показатели адипоцитокино- вого cтатуcа, полученные данные представлены в табл. 4. Согласто представленным данным, для групп АГ и cочетанного течения АГ и ХОБЛ характерно достоверное повышение концентрации cвободного лептина (p = 0,0332) и резистина (p = 0,0465) на фоне стижения уровня адипонектина (p = 0,0433). Проведен множественный корреляционный анализ в группе больных АГ в cочетании c ХОБЛ, который позволил определить завжимость показателей нутритивного cтатуcа от уровня адипоцитокинов, результаты представлены в табл. 5. У пациентов c коморбидным течением АГ и ХОБЛ были выявлены корреляции повышения уровня cвобод- ного лептина и резистина c избытком ИМТ, абдоминальным ожирением, нарушением липидного и белкового обмена, увеличением внутриклеточной жидкости. Также обнаружена отрицательная корреляция между значением адипонектина c гликемией, триглицеридемией, Таблица 5 Достоверная связь (p < 0,05), выявленная при множественном корреляционном анализе показателей нутритивного и адипоцитокинового статуса в группе пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ Показатель Положительная cвязь Отрицательная cвязь Лептин Резистин Адипонектин ИМТ (0,4833), ОТ/ОБ (0,6975), триглицериды (0,5643), внеклеточная жидкость (0,4431) ИМТ (0,4543) Абшлютное количество лимфоцитов (0,7714) Преальбумин (-0,4686), доля активной клеточной маccы (-0,8982), удельный о^овной обмен (-0,4285) Доля АКМ (-0,4671), общий обмен (-0,3809) Глюкоза крови (-0,7142), триглицериды (-0,6011), ОТ (-0,6261), ОТ/ОБ (-0,4878), общая жидкость (-0,7619), внеклеточная жидкость (-0,7305) и внутриклеточная жидкость (-0,7619) Клиническая медицина Таблица 6 Динамика показателей компонентного состава тела пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ в условиях клинического питания Показатель Группа АГ + ХОБЛ до терапии (n = 59) Группа АГ + ХОБЛ после терапии (n = 59) Жировая масса, нор- 27,88 ± 9,52 27,54 ± 9,47 мированная по росту, кг Жировая масса, % 31,36 ± 8,47 30,45 ± 8,51 Тощая масса, кг 50,42 ± 12,47 52,89 ± 11,92* Общая жидкость, кг 43,17 ± 8,97 40,56 ± 8,74* Внеклеточная 17,36 ± 3,22 16,96 ± 3,17 жидкость, кг Внутриклеточная 26,01 ± 5,92 25,87 ± 5,86 жидкость, кг Примечание. Здесь и в табл. 7 данные представлены как M ± П; * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых до терапии (p < 0,05). Таблица 7 Динамика показателей углеводного, жирового и белкового обменов пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ в условиях клинического питания Показатель Группа АГ + ХОБЛ до терапии (n = 59) Группа АГ + ХОБЛ после терапии (n = 59) Глюкоза крови, 5,59 ± 0,58 5,41 ± 0,4 ммоль/л Общий холестерин, 6,24 ± 1,41 5,97 ± 1,34 ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л 1,30 ± 0,57 1,54 ± 0,54 ХС ЛПНП, ммоль/л 3,99 ± 0,29 2,92 ± 0,31* ТГ, ммоль/л 2,48 ± 0,76 2,02 ± 0,78 Индекс атероген- 3,46 ± 0,87 3,24 ± 0,84 ности Общий белок, г/л 69,50 ± 5,64 72,44 ± 5,71* Альбумин, г/л 35,01 ± 6,81 35,89 ± 6,74 Трансферрин, мг/дл 238,90 ± 25,41 239,14 ± 24,11 Преальбумин, мг/дл 20,11 ± 5,22 23,45 ± 5,65* Относительное коли- 36,53 ± 8,97 37,24 ± 8,86 чество лимфоцитов, % Креатинин, мкмоль/л 100,66 ± 16,96 98,62 ± 16,24 Мочевина, ммоль/л 6,51 ± 1,69 6,23 ± 1,58 висцеральным ожирением и повышенным содержанием жидкости. Проведена динамическая оценка антропометрических показателей в группе пациентов с коморбидным течением АГ и ХОБЛ с оценкой достоверности различий в условиях клинического питания с дополнительным применением высокобелковой смеси (табл. 6). При повторном проведении биоимпедансометрии выявлены снижение содержания общей жидкости, а также прирост тощей массы тела на фоне проводимой терапии. Динамика показателей углеводного, жирового и белкового обмена на фоне стандартной терапии с применением дополнительной нутритивной поддержки в условиях клинического питания представлена в табл. 7. В динамике в группе АГ + ХОБЛ отмечено достоверное (p < 0,05) снижение уровня ХС ЛПНП и ТГ, а также повышение уровня преальбумина. Отмечены также тенденции к снижению концентрации креатинина крови и индекса атерогенности. Заключение Пациенты с сочетанным течением АГ и ХОБЛ имеют выраженные отклонения антропометрических и биохимических показателей нутритивного статуса. Для пациентов этой группы характерно наличие избытка общей и внеклеточной жидкости на фоне дефицита тощей и активной клеточной массы. В то же время для комор- бидного течения АГ и ХОБЛ характерно нарушение липидного (повышение содержания ХС ЛПНП, индекса атерогенности и гипертриглицеридемия) и белкового (снижение уровня общего белка и преальбумина) обмена. Также в представленной группе выявлено повышение содержания кардионегативных адипоцитокинов лептина и резистина на фоне снижения уровня антиате- рогенного и антипролиферативного гормона жировой ткани адипонектина. При наличии выраженных нарушений в нутритив- ном статусе пациентов с коморбидным течением АГ и ХОБЛ возникает необходимость дополнительной коррекции этих отклонений при помощи стандартной ги- покалорийной диеты, физических нагрузок, а также дополнительных сбалансированных смесей для энтерального питания с целью коррекции белковых нарушений. Нормализация показателей углеводного, белкового и жирового обмена, антропометрических данных позволит улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность. Используемый в исследовании напиток Суппортан (Supportan® drink) 200 мл содержал повышенное количество белка (10 г/100 мл), омега-3-жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды, низкое количество углеводов, что позволило скорректировать биохимические маркеры белкового, липидного и углеводного обмена. Динамическое наблюдение за пациентами на фоне применения смеси показало достоверную положительную динамику показателей нутритивного статуса в группе АГ + ХОБЛ: снижение уровня ХС ЛПНП и ТГ, повышение уровня преальбумина, уменьшение содержания общей жидкости, а также прирост тощей массы тела, что говорит о патогенетической обоснованности применения данного препарата. Гиперкалорическая питательная смесь для приема через рот (сипинг) Supportan® drink оказывает положительное влияние на нутритивный статус пациентов с коморбидным течением АГ и ХОБЛ и может быть рекомендована пациентам данного фенотипа совместно со стандартной антигипертензивной и бронходилатаци- онной терапией, а также стандартным рационом № 5. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

L. A Shpagina

The Novosibirskiy state medical university

630091, Novosibirsk, Russia

Olesya N. Gerasimenko

The Novosibirskiy state medical university

doctor of medical sciences, professor of chair of hospital surgery and medical rehabilitation 630091, Novosibirsk, Russia

N. A Sukhaterina

The Novosibirskiy state medical university

630091, Novosibirsk, Russia

I. S Shpagin

The Novosibirskiy state medical university

630091, Novosibirsk, Russia

References

Supplementary files