The clinical diagnostic aspects of acute pancreatic encephalopathy

Full Text

С пектр неврологических расстройств, связанных с патологией поджелудочной железы (ПЖ), достаточно широк [1]. Панкреатическая энцефалопатия (ПкрЭ) как отдельный синдром, включающий оглушение, дезориентацию и психотические расстройства, впервые был описан N.Rothermich и E.Von Haam в 1941г. [2]. Это состояние характеризируется весьма разнообразной очаговой неврологической симптоматикой и в ряде случаев довольно быстрым возникновением деменции [2]. ПкрЭ встречается как при острых, так и при хронических заболеваниях ПЖ и традиционно считается довольно редким осложнением острого панкреатита (ОП), хотя развивается, по данным ряда авторов, у 9-35% пациентов с заболеваниями ПЖ [2, 3]. Развитие ПкрЭ существенно утяжеляет прогноз ОП, повышая летальность до 57% [4]. Развитие неврологических нарушений при ОП обычно происходит в течение первых двух недель, часто в первые 2-5 дней от начала дебюта или обострения ОП вне зависимости от его этиологии, в том числе и алкогольной [5-8]. Начало ПкрЭ, как правило, острое и сменяется флюктуирующим течением с циклическим прогрессированием, когда периоды ремиссий чередуются с эпизодами обострений. В случае стабилизации и/или благоприятного исхода основного заболевания ПЖ иногда отмечается полный регресс неврологических симптомов. Однако нередко, особенно у пациентов старшей возрастной группы, даже после разрешения острого заболевания ПЖ может сохраняться стойкий когнитивный и очаговый неврологический дефицит [2]. Сам вопрос существования ПкрЭ как самостоятельного соматоневрологического синдрома, особенности ее патогенеза и течения до настоящего времени изучены недостаточно. Клинические проявления панкреатической энцефалопатии Психоневрологические расстройства наблюдаются как во время обострения, так и в латентный (субком- пенсированный) период заболеваний ПЖ [2, 5]. Наличие ПкрЭ следует заподозрить, если у пациентов с симптомами ОП, а именно с острой болью в верхних отделах живота, иррадиирущей в спину (опоясывающая боль), тошнотой, рвотой, лихорадкой, снижением артериального давления, диареей и повышением уровня амилазы в крови и моче, выявляются неврологические симптомы [1, 5, 8]. Однако иногда абдоминальная симптоматика настолько стерта, что единственными симптомами латентно протекающей безболевой формы панкреатита являются повышенная утомляемость, слабость и раздражительность. В ряде случаев абдоминальная симптоматика исчерпывается лишь умеренными болями в эпигастрии и левом подреберье, иногда опоясывающего характера, особенно после погрешностей в диете, болезненностью точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона), гиперестезией в зоне иннервации ThVIII слева (симптом Кача), похуданием, диспептическими симптомами, изменениями лабораторных показателей (повышением уровня трипсина, антитрипсина, амилазы и липазы в крови и амилазы в моче) [9, 10]. Естественно, что в таких ситуациях клинические проявления энцефалопатии могут направить диагностический поиск по ложному следу, затрудняя своевременное распознавание заболеваний ПЖ. Ряд авторов выделяют следующие неврологические синдромы, сопровождающие панкреатическую патологию: неврастенический синдром, острую ПкрЭ, хроническую ПкрЭ, наблюдаемую в субкомпенсированный период заболеваний ПЖ, и энцефаломиелопатию, причем наблюдается определенная зависимость между неврологическим синдромом и формой заболевания ПЖ [11]. Панкреатическая энцефалопатия характеризируется весьма разнообразной очаговой неврологической симптоматикой и в ряде случаев довольно быстрым возникновением деменции. Она встречается как при острых, так и при хронических заболеваниях поджелудочной железы и традиционно считается довольно редким осложнением острого панкреатита, хотя развивается, по данным ряда авторов, у 9-35% пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. но затрудняет правильную диагностику, заставляя заподозрить алкогольный генез психо-неврологических расстройств. Отмечается дезориентация в месте и времени, зрительная агнозия, в том числе на лица, зрительные и слу- Острая ПкрЭ при ОП, как правило, начинается внезапно, часто с развития психомоторного возбуждения: пациенты мечутся в постели, принимают неестественные позы, пытаются встать, идти, одеться или раздеться, бежать и т.д. [1, 2, 8] В редких случаях возможно развитие галлюцинаций или делирия, что подчас существен- Reviews ховые галлюцинации, помрачение сознания [5]. Пароксизмы возбуждения могут сменяться оглушенностью, адинамией, сонливостью, вплоть до состояния кататонии и комы с развитием децеребрационных и декорти- кационных поз, что является плохим прогностическим признаком для жизни пациента [1, 4]. В случаях развития острой (иногда необратимой) деменции возможно наслоение ПкрЭ на энцефалопатию Гайе-Вернике [1, 4]. J.Delarue и соавт. [2] приводят случай верифицированного на секции геморрагического панкреонекроза, осложнившегося тяжелыми нарушениями сознания, причем этот симптомокомплекс был по существу основным на протяжении всего течения болезни. В большинстве случаев отмечается сочетание психомоторного возбуждения с развитием синдрома раздражения мозговых оболочек в виде распирающей головной боли, рвоты, светобоязни, симптома Кернига, симптомов Брудзинского [2, 5, 7]. Иногда первым проявлением ПкрЭ служит судорожный синдром в виде клонических, тонико-клонических или тонических судорог [15], что традиционно рассматривается как проявление выраженной общей интоксикации. К психическим и общемозговым симптомам, как правило, хотя и не всегда, присоединяется обширная и разнообразная очаговая неврологическая симптоматика в виде дизартрии, афазии, нарушений праксиса, корсаковского синдрома [8, 14]. У ряда пациентов развивается острый амавроз как проявление острого демиелинизирующего ретробульбарного неврита или/и острой геморрагической ретинопатии, горизонтальный или вертикальный нистагм, мозжечковая атаксия [15]. Оо стороны двигательной системы могут выявляться негрубые симптомы в виде преходящих нарушений мышечного тонуса, гипер- и анизорефлексии, выпадения брюшных и подошвенных рефлексов, непостоянных кистевых и стопных (Бабинского, Оппенгей- ма, Гордона) патологических пирамидных рефлексов. Изредка выявляются парезы, чаще нижних конечностей, со снижением мышечной силы до 3-4 баллов. Довольно часто у больных с ПкрЭ развиваются миоклонии в мускулатуре дистальных отделов конечностей. Кроме того, встречаются описания гиперкинезов, в частности астериксиса [8]. Кроме того, у ряда пациентов отмечаются признаки поражения периферической нервной системы в виде периферических расстройств чувствительности и болезненности нервных стволов [11]. Течение острой ПкрЭ носит цикличный, флюктуирующий характер, когда выраженность неврологической симптоматики может колебаться в течение нескольких часов или дней, иногда недель, находясь в прямой зависимости от панкреатического процесса [5, 7]. Традиционно считается, что в случае разрешения ОП происходит практически полный регресс неврологической симптоматики. Действительно, у пациентов в возрасте до 40 лет при правильном и своевременном лечении основного заболевания в подавляющем большинстве случаев отмечается полный регресс неврологической симптоматики. У выживших пациентов старше 60 лет, особенно с отягощенным сосудистым анамнезом, как правило, остается резидуальная неврологическая симптоматика в виде когнитивных расстройств, в том числе обусловленных лобной дисфункций (апатия, потеря интереса к Обзоры окружающему, нарушение беглости речи) [5, 6, 15]. Риск резидуальной симптоматики, особенно когнитивных нарушений, повышается при повторении эпизодов острой ПкрЭ. В литературе приведен пример 43-летнего пациента со стойким когнитивным дефицитом в виде апатии, фиксационной амнезии и афазии, перенесшего за 7 лет 5 эпизодов острой ПкрЭ [5]. Летальность при острой ПкрЭ довольно высока (до 57%) и обусловлена шоком, геморрагическими осложнениями, кетоацидозом, жировой эмболией церебральных сосудов, почечной недостаточностью [5, 6, 15]. Диагноз и дифференциальный диагноз Психоневрологические расстройства наблюдаются как во время обострения, так и в латентный (субкомпенсированный) период заболеваний поджелудочной железы. Наличие панкреатической энцефалопатии следует заподозрить, если у пациентов с симптомами острого панкреатита, а именно с острой болью в верхних отделах живота, иррадиирущей в спину (опоясывающая боль), тошнотой, рвотой, лихорадкой, снижением артериального давления, диареей и повышением уровня амилазы в крови и моче, выявляются неврологические симптомы. Отсутствие четко очерченной и специфической клинической картины ПкрЭ, наличие психоневрологической симптоматики, особенно при стертости абдоминальных симптомов, могут привести к тому, что больной окажется в центре внимания неврологов и психиатров, а это будет затруднять своевременное распознавание заболеваний ПЖ, требующих проведения комплекса экстренных лечебных мероприятий (вплоть до оперативного вмешательства). Превалирование оболочечных и очаговых неврологических симптомов, эпилептиформных изменений делает необходимым проведение дифференциальной диагностики с субарах- ноидальным кровоизлиянием, менингитом и менинго- энцефалитом, лейкоэнцефалитом Шильдера и рядом других заболеваний. При люмбальной пункции у этих больных отмечается повышение давления (до 280 мм вод. ст.) без тенденции к гиперальбуминозу, липаза в ликворе, а также повышение уровня белка за счет бета- 2-микроглобулина и основного белка миелина, а также мононуклеарный плеоцитоз до 10-50 клеток, что указывает не только на выраженную демиелинизацию, но и на существенное повышение проницаемости гематоэнце- фалического барьера (ГЭБ) [6]. В то же время ПкрЭ может протекать и без выраженных изменений ликвора [13]. Психомоторное возбуждение, менингеальные симптомы, эпилептиформные приступы сохраняются всего несколько дней и исчезают по мере купирования панкреатической дисфункции [2, 15]. Заподозрить вторичность неврологических симптомов по отношению к поражению ПЖ позволяют, помимо специфических соматических жалоб и данных анамнеза, изменения лабораторных показателей, в первую очередь повышение, иногда многократное, уровня амилазы и липазы в крови и моче [2, 5, 14]. У ряда пациентов выявляется повышение уровня трансаминаз и билирубина, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс и гепатобилиарной системы [16, 17, 19]. Существенную помощь в диагностике, особенно при стертости абдоминальных симптомов, может оказать визуализация органов брюшной полости [10, 17]. Нейровизуализация играет существенную роль при диагностике ПкрЭ, при этом предпочтительным методом является МРТ, особенно в режиме FLAIR, позволяющая выявить часто встречающееся при ПкрЭ грубое диффузное двустороннее поражение белого вещества, особенно в задних отделах полушарий головного мозга, в сочетании с церебральной атрофией, диффузными изменениями белого вещества моста и ножек мозжечка [5]. Патогенез нейровизуализационных изменений связывают с нарушением ГЭБ и воздействием находящихся в крови ферментов ПЖ и цитокинов на белое вещество с развитием его демиелинизации, а также с возможным развитием жировой эмболии, что характерно для некроза ПЖ [5, 14]. По мере улучшения состояния больных выраженность диффузных изменений белого вещества также уменьшается [7]. Кроме того, МРТ позволяет, с чувствительностью 53% и специфичностью 93%, выявить энцефалопатию Вернике-Корсакова (ЭВК), нередко встречающуюся при ОП. Хроническая или острая алкогольная интоксикация вовсе не является непременным условием развития ЭВК при ОП. ЭВК встречается на фоне острого дефицита тиамина, возникающего в рамках метаболических нарушений, сопровождающих ОП, на фоне тяжелого эксикоза, связанного со рвотой при ОП, при ОП, развившемся на фоне длительного голодания [4, 12]. При ЭВК выявляются очаги в пери- вентрикулярных отделах межуточного мозга, верхних отделах червя мозжечка, мамиллярных телах. Ряд авторов указывают на частичную нормализацию МРТ после разрешения ОП и редукции симптомов ПкрЭ [5]. Проведение нейропсихологического исследования при острой ПкрЭ, как правило, существенно затруднено из-за выраженных поведенческих и психических расстройств, а также снижения уровня сознания у пациентов [15]. В то же время, по данным ряда авторов, повторные ней- ропсихологические исследования при помощи Краткой шкалы оценки психической сферы (англ. MMSE), проведенные у одних и тех же пациентов после рецидивов ОП, выявляли достоверное ухудшение когнитивных функций [13]. ЭЭГ не является информативной методикой для диагностики именно ПкрЭ. Изменения в виде отсутствия либо неравномерности амплитуды альфа-ритма, а при тяжелом течении - нарастания количества полиморфных медленных волн, с тета-волнами практически по всем отведениям, как правило, без признаков латера- лизации встречаются и при иных энцефалопатиях, развивающихся на фоне других соматических заболеваний [5, 15, 20]. Несмотря на свою неспецифичность, ЭЭГ может использоваться для оценки динамики течения ПкрЭ. При разрешении абдоминального процесса, как правило, происходит нормализация биоэлектрической активности головного мозга [15]. Вызванные потенциалы (ВП), в том числе вызванный моторный потенциал, изменяются фактически при любом варианте метаболической энцефалопатии. При исследовании коротколатентных слуховых ВП выявляется увеличение латенции III пика, межпикового интервала и полифазность IV-V и III-V пиков. Соматосенсорные ВП также демонстрируют увеличение латентности у ряда пациентов, моторный вызванный потенциал - увеличение времени центрального проведения. Р300, традиционно считающиеся чувствительным методом для диагностики когнитивных нарушений [21], выявляет при ПкрЭ снижение амплитуды в переднецентральных и центральных областях коры, при этом латентность P300 увеличивается в 37-44% случаев [15]. Следует заметить, что эти данные сходны с результатами, полученными у пациентов с циррозом печени. При этом в 40% случаев изменения P300 выявлялись у пациентов без клинических признаков ПкрЭ и без когнитивных нарушений, выявляемых при помощи психометрических тестов [24]. Существенную помощь в диагностике энцефалопатий, развивающихся на фоне соматических заболеваний, может оказать функциональная нейровизуализация, в частности, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). У пациентов с ПкрЭ ПЭТ показывает уменьшение утилизации глюкозы в базальных ганглиях, гиппокампе и мозжечке, что согласуется с такими клиническими проявлениями ПкрЭ на ранних стадиях, как дефицит внимания, нарушения зрительно-пространственной ориентации, конструктивного праксиса, координации и темпа движений [24]. В настоящее время нам не встретилось аналогичных работ, посвященных функциональной нейровизуализации при ПкрЭ. Заключение ПкрЭ является грозным осложнением ОП, существенно утяжеляя течение заболевания и повышая летальность при ОП [25]. Поэтому чрезвычайно актуальной становится разработка диагностического алгоритма при подозрении на ПкрЭ, позволяющая максимально рано, возможно на доклинической стадии, выявить данное осложнение ОП, а, возможно, и предикторы развития ПкрЭ, что, безусловно, позволит как можно раньше назначить патогенетическую терапию. Вероятно, данный диагностический алгоритм должен включать в себя не только хорошо известные клинические и лабораторные тесты, но и ряд параклинических и нейровизуализаци- онных методик, в том числе методы функциональной нейровизуализации. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A Strutsenko

Peoples' friendship university of Russia

Email: doctoralla08@rambler.ru
candidate of medical sciences, associated professor of the chair of nervous diseases and neurosurgery 117198, Moscow, Russia

I. V Damulin

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

The chair of nervous diseases and neurosurgery 119992, Moscow, Russia

N. V Mazurtchik

Peoples' friendship university of Russia

The chair of hospital therapy 117198, Moscow, Russia

P. P Ogurtsov

Peoples' friendship university of Russia

The chair of hospital therapy 117198, Moscow, Russia

References

Supplementary files