Epidemiology, detection and problems of control of coinfection of HIV and tuberculosis in the republic of Karelia

Full Text

Введение Одна из важнейших задач Воемирного здравоохранения - предотвращение распространения сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза (ТБ) [1]. В Роооийокой Федерации в связи о быстрыми темпами распространения ВИЧ-инфекции среди населения данная проблема становится вое более актуальной [2-5]. Несмотря на наличие принятой ВОЗ и РФ концепции по диагностике и лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных [6, 7], для повышения эффективнооти региональных программ борьбы о оочетанной инфекцией необходимо учитывать особенности распространения ТБ и ВИЧ-инфекции на различных территориях. Цель данной работы - изучение особенностей выявления и распространения сочетанной инфекции ВИЧ + ТБ в Республике Карелия (РК) для определения путей улучшения контроля. Материал и методы Нами изучена динамика распространения сочетанной инфекции ВИЧ и ТБ за последние 5 лет. Проведен анализ: ф. 61 «оведения о контингентах больных ВИЧ- инфекцией»; ф. 33 «сведения о больных туберкулезом», опубликованные статистические материалы [8, 9], а также изучены особенности выявления лиц о сочетанной инфекцией на территории республики. Также проанализированы 107 историй болезни пациентов о сочетанной инфекцией ВИЧ + ТБ, находящихоя на диопаноерном учете в Республиканском центре СПИД и Республикан- оком противотуберкулезном диопаноере (РПТД) за период 2001-2014 гг. Результаты и обсуждение Особенностью эпидемиологической ситуации в РК отала выоокая раопроотраненнооть ТБ о множеотвен- ной лекарственной устойчивостью (МЛУ МБТ) [10, 11], что существенно снижает эффективнооть лечения ТБ и проводимых противотуберкулезных мероприятий и ооздает угрозу неконтролируемого раопроотранения сочетанной инфекции. Чаотота первичной МЛУ МБТ в Республике Карелия в 2014 г. ооотавила 46,5%, что превышает аналогичный показатель по РФ - 24,5% (рис. 1). По результатам проведенных ранее иооледований [12], более 90% штаммов МБТ о МЛУ в Карелии ассоциированы о генотипом Bejing, обладающим повышенной траномиооивноотью и вирулентноотью, что подтверждает преимущеотвенно эпидемичеокий тип распространения МЛУ ТБ на территории республики [11, 12]. Особенность региона - наличие на территории РК опециализированного пенитенциарного учреждения для лечения ТБ на 2000 мест. В данном учреждении концентрируютоя заключенные не только из Реопублики Карелия, но и из других регионов Роо- оии, ореди которых выооко раопроотранена оочетанная инфекция ВИЧ и ТБ. Ежегодно около 120 человек о сочетанной инфекцией пооле окончания срока заключения выходят на овободу, из них чаоть оовободившихоя, 90 80-| 70 60 50-| 40 30 20 10-| о 77,3 73,2 73,9 74-5 72,9 73,3 18,4 11 921 11’3 11 J 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 ■ш Первичная МЛУ Вторичная МЛУ -д- Первичная МЛУ в РФ Рио. 1. Динамика первичной и вторичной МЛУ МБТ в Карелии. Клиническая медицина Таблица 1 Заболеваемость и удельный вес (доля) сочетанной инфекции ВИЧ + ТБ в Российской Федерации и Республике Карелия Год Заболеваемость (на 100 тыс. населения) Удельный вес (доля) ВИЧ + ТБ среди больных ТБ (%) РФ РК РФ РК 2008 2,9 0,9 3,8 1,5 2009 4,3 2,9 6,5 1,5 2010 4,7 4,1 7,6 1,9 2011 5,6 2,0 9,5 2,2 2012 5,9 4,5 10,7 3,5 2013 6,4 2,5 12,1 4,8 2014 7,3 3,3 14,6 4,6 страдающих активным ТБ и сочетанной инфекцией, оседает на территории региона. Сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по сочетанной инфекции за 2008-2014 гг. показал, что, несмотря на более низкие показатели зарегистрированной заболеваемости ТБ с ВИЧ по сравнению с РФ, согласно опубликованным данным [2, 4] (табл. 1), отмечен неуклонный рост как заболеваемости, так и удельного веса (доли) сочетанной инфекции среди больных ТБ. О неблагоприятной тенденции по распространению ВИЧ в регионе могут свидетельствовать результаты обследования на ВИЧ-инфекцию (рис. 2), демонстрирующие, что наряду с сокращением числа обследованных растет число выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией. Проведенный анализ распространения сочетанной инфекции в республике показал, что наиболее значительный резервуар больных с сочетанной патологией ВИЧ и ТБ находится в пенитенциарной системе (в 2014 г. - 391 человек) (рис. 3), из которой ежегодно освобождается около 120 человек. О наличии серьезных организационных проблем и несвоевременном выявлении ТБ среди ВИЧ- инфицированных свидетельствует то, что только около половины лиц с подтвержденной ВИЧ-инфекцией в дальнейшем являются на диспансерное динамическое наблюдение и обследование на ВИЧ и ТБ, что связано с особенностью социального состава данной когорты. Важная роль в предотвращении трансмиссии ТБ и распространения сочетанной инфекции ТБ и ВИЧ в регионе принадлежит своевременному выявлению ТБ Таблица 2 Выявляемость ВИЧ-инфекции на разных стадиях (п = 107) Стадии Число больных V 1 (0,9%) IV 77 (72%) III 24 (22,4%) II 5 (4,7%) среди населения. О несвоевременном обнаружении ТБ на территории республики свидетельствует высокий удельный вес ТБ с деструкцией легочной ткани среди впервые выявленных пациентов: в 2013 г. - 60,3%, что значительно превышает аналогичный показатель как по РФ (45,9%,), так и по Северо-Западному федеральному округу (53,9%). Особое значение для повышения эффективности лечения и предотвращения летальности имеет раннее выявление ТБ среди ВИЧ-инфицированных. О позднем выявлении ТБ среди ВИЧ-инфицированных свидетельствуют полученные данные: более чем у 80% больных ВИЧ-инфекцией туберкулез выявлен при обращении в лечебные учреждения в связи с развернутой клинической симптоматикой ТБ либо присоединения вторичных инфекций, на достаточно поздних стадиях, из них у 43,8% сочетанная инфекция была выявлена в стационарах общей лечебной сети (рис. 4). Среди лиц с выявленным ТБ в абсолютном большинстве преобладали поздние стадии ВИЧ-инфекции: из 107 - у 78 (72,9%) установлены IV-V стадии ВИЧ (табл. 2), что оказывало негативное влияние на эффективность лечения и способствовало распространению как ТБ, так и ВИЧ-инфекции на территории республики. Среди форм ТБ у больных с сочетанной инфекцией ТБ и ВИЧ (табл. 3) в 25,2% выявляли генерализованный ТБ, а туберкулез внутригрудных лимфатических узлов встречался в 5,9 раза чаще (11,2%), чем среди больных без сопутствующей ВИЧ-инфекции (1,9%), что связано с преобладанием среди первых поздних стадий ВИЧ. Организация выявления, обследования и наблюдения лиц с сочетанной инфекцией должна учитывать особенности социального состава данной категории. Анализ 107 случаев выявленной сочетанной инфекции ВИЧ + ТБ показал, что среди больных сочетанной патологией в республике преобладали городские жители, лица молодого возраста от 20 до 39 лет - 86 (80,3%) человек, составляющие наиболее активных социальных 1=1 Количество обследованных на ВИЧ-инфекцию Выявляемость на 100 тыс. обследованных (%) Рис. 2. Динамика объема исследований и выявления ВИЧ-инфекции в Республике Карелия (гражданский сектор + УФСИН). Clinical medicine 480 600 1 500 - 447 1 1 391 1 385 400 - 1 300 1 1 1 220 184 200 - 170 1 I 1 100 В В 1 29 19 28 29 28 12 19 21 20 9 19 13 -НП 11 17 15 5 8 8 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Новые случаи ТБ+ВИЧ в гражданском секторе □ Новые случаи ТБ+ВИЧ на территории РК (вместе с УФСИН) Контингенты ТБ+ВИЧ в гражданском секторе И Контингенты ТБ+ВИЧ на территории РК (вместе с УФСИН) Рио. 3. Число больных ТБ + ВИЧ вместе о УФСИН на территории Карелии. 28,8 27,4 43,8 □ Соматический стационар общей лечебной сети I Районные поликлиники | Республиканский противотуберкулезный диспансер Рио. 4. Результаты выявления туберкулеза среди лиц о ВИЧ-инфекцией, %. 19,6 80,4 Таблица 3 Структура клинических форм туберкулеза среди больных с впервые выявленным туберкулезом и сочетанной инфекцией ВИЧ + туберкулез, 2012 г. Формы туберкулеза ТБ (п = 256) ВИЧ + ТБ (п = 107) абс. % абс. % Инфильтративный ТБ легких 166 64,8 31 29 Генерализованный ТБ - - 27 25,2 Диооеминированный ТБ легких 31 12,1 16 15 ТБ внутригрудных лимфати- чеоких узлов 5 1,9 12 11,2 Туберкулезный плеврит 13 5,1 9 8,4 Очаговый ТБ легких 28 11 6 5,6 Казеозная пневмония 12 4,7 4 3,7 Фиброзно-кавернозный ТБ легких 1 0,4 2 1,9 и репродуктивные группы, что оказалось дополнительными факторами риока быстрого распространения как ВИЧ-инфекции, так и ТБ среди населения. Среди лиц с сочетанной инфекцией 64 (59,8%) человека составляли неработающие трудоопоообного возраота. Анализ рао- пределения факторов риока среди больных сочетанной инфекцией ВИЧ + ТБ показал (рис. 5), что среди них 39,3% страдали наркотической зависимостью, 26,2% ранее находились в местах лишения свободы и 14% составляли бездомные люди, что снижало их мотивацию и приверженность к лечению. Позднее выявление ВИЧ-инфекции способствовало присоединению, кроме ТБ, других вторичных инфекций у 66 человек (61,7%) (рис. 6). Среди этих инфекций преобладали: цитомегаловируоная инфекция (43%), кан- дидоз (30,8%), токооплазмоз (21,5%) и герпетическая инфекция (21,2%), что вызывало значительные трудности в диагностике ТБ и лечении данной категории больных. Сложности лечения также были связаны о тем, что 40,6% пациентов принимали антиретровирусную терапию нерегулярно, о перерывами (25%) или вообще прервали лечение (15,6%), что повышало риок развития как туберкулеза, так и других вторичных инфекций, увеличивало риок передачи ВИЧ-инфекции и развитие ре- зиотентнооти к лекарственным препаратам. Анализ лекарственной устойчивости среди впервые выявленных больных ТБ о оочетанной ВИЧ-инфекцией показал достоверно более высокий удельный вес штаммов МБТ о МЛУ (52,4%), чем среди аналогичной группы лиц о впервые выявленным ТБ без ВИЧ (35,7%). И это опоооботвовало неблагоприятным иоходам лечения и Обращение с жалобами (/7=86) Активное выявление (л=21) 26,2 26,2 14 11,2 10,3 2 го <D LQ d> ё! & S QQ CD X СО 2 0 * о. со 1 О ш со а- О а ED § Ю Рио. 5. Распределение факторов риока среди больных сочетанной инфекцией ВИЧ + ТБ в РК (%) (п = 107). выоокой летальнооти ореди пациентов о оочетанной патологией: из 107 наблюдавшихся о ТБ и ВИЧ умерли 39 (36,4%), из них в течение 1 мео о момента выявления ТБ - 26 (67,7%). Оообеннооти раопроотранения оочетанной инфекции ВИЧ + ТБ о учетом высокой распространенности МЛУ требуют принятия неотложных организационных мероприятий, включающих приоритетное оболедование групп риока (потребителей наркотиков, выбывших из меот лишения овободы, лиц без определенного меота жительства). Необходимо обследовать на сочетанную инфекцию целевых групп риока и организовать информирование данных лиц о учетом оообенноотей их ооци- ального и психологического статуса. Следует сочетать оболедование на ТБ о различными формами повышения мотивации к выявлению и лечению данных заболеваний, о организацией ооциальной поддержи, привлечением волонтеров из некоммерчеоких общеотвенных организаций, оказывающих помощь наркопотребителям, людям без определенного места жительства и выбывшим из пенитенциарной оиотемы. Одно из приоритетных мероприятий по улучшению контроля за оочетанной инфекцией ВИЧ + ТБ - улучшение качеотва микроокопичеокой и бактериологичеокой диагноотики, опоооботвующих бы- отрому выявлению бактериовыделителей и предотвращающих раопроотранение инфекции ореди наоеления, в том чиоле и ВИЧ-инфицированных. Полученные данные овидетельотвуют о позднем выявлении ТБ у больных о ВИЧ-инфекцией, чаотом его оочетании о другими видами вторичной инфекции на фоне выраженного иммунодефицита, которое опоооботвует атипичному клинико-рентге- нологичеокому проявлению ТБ. С учетом перечиоленно- го ранее и выоокого удельного веоа штаммов МБТ о МЛУ у больных о сочетанной патологией (52,4%) можно говорить о необходимооти быотрой этиологичеокой диагно- отике ТБ о определением МЛУ МБТ. Предпочтительна ПЦР-диагностика о использованием Gene X-pert. Клиничеокая медицина 40 ] 39’3 35 - 30 25 - 20 - 15 10 Si So 31 ш > i” CO X О Заключение Выявленные особенности распространения сочетанной инфекции ВИЧ и ТБ в РК (80,3% - лица от 20 до 39 лет), позднее обнаружение ВИЧ у больных о оочетанной инфекцией (72,9% на IV-V стадии), значительный ежегодный приток в гражданокий оектор пациентов о ооче- танной инфекцией из пенитенциарной оиотемы на фоне превалирования деструктивного ТБ и увеличению МЛУ ТБ в регионе опоооботвуют дальнейшему быотрому рао- пространению сочетанной инфекции на территории РК и требуют принятия неотложных организационных мероприятий. Оообеннооти ооциального ооотава (39,3% наркозависимы; 26,2% ранее пребывали в местах лишения свободы, 43% часто уклоняются от лечения) яв- ляютоя оонованием для проведения широкой информационной поддержки данных групп людей, разработки программ тщательного мониторинга о привлечением волонтеров, включения мер ооциальной поддержки, учаотие нарколога и психолога при обследовании на ТБ + ВИЧ и комплеконого лечения. Наличие на территории РК специализированных учреждений УФСИН, (где концентрируютоя больные ТБ) для лечения ТБ, из которых ежегодно оовобождаетоя значительное коли- чеотво больных о оочетанной патологией (ВИЧ и ТБ), требует ооздания единого электронного региотра и разработки программ ооциального оопровождения и поддержки данной категории, прибывающей в граждан- окий сектор. Учитывая присоединение ТБ на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, частое сочетание о другими видами вторичной инфекции, выоокий удельный вео штаммов МБТ о МЛУ, необходима уокоренная этиоло- гичеокая диагноотика туберкулеза о иопользованием ПЦР. ПЦР-диагноотика обладает выоокой чувотвитель- ноотью (20-50 ДНК в 1 мл), а использование аппарата Gene X-pert позволяет быотро (в течение 90 мин) определить ДНК МБТ в мокроте и лекарственную уотойчи- вооть МБТ к рифампицину маркер МЛУ), являющуюоя маркером МЛУ, и назначить адекватную химиотерапию для предотвращения летальнооти ореди пациентов о оо- четанной патологией. Финансирование. Исследование не имело опоноор- окой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. □ ЦМВ-инфекция Н Кандидоз ■ Токсоплазмоз И Герпетическая инфекция Ш Волосистая лейкоплакия § Пневмоцистная пневмония И Бактериальная пневмония ■ Гнойно-септические инфекции Рио. 6. Чаотота вторичных инфекций у больных сочетанной инфекцией ВИЧ + ТБ и другие инфекции (п = 107). Н - 2,8 Clinical medicine

About the authors

Yuriy M. Markelov

The Petrozavodskiy state university

Email: markelov@psu.karelia.ru
doctor of medical sciences, associate professor of the chair of faculty therapy, phthisiology, infectious diseases and epidemiology The Petrozavodskiy state university 185910, Petrozavodsk, Russia

E. V Pakhomova

The Petrozavodskiy state university

185910, Petrozavodsk, Russia

References

Supplementary files