Формирование системы профессиональной информации о лекарственных препаратах: quo vadis?

Полный текст

Р азвитие информационных технологий создает широкие возможности для получения как врачами, так и пациентами сведений о лекарственных средствах. Однако анализ этой информации показывает, что представленные на веб-сайтах данные часто бывают искаженными, неполными и переносятся с одного сайта на другой, умножая таким образом ошибки [1]. Эти проблемы остаются общими для развитых стран, что предполагает принятие приблизительно одинаковых организационных мер по повышению качества медицинской информации для врачей и пациентов. В соответствии со статьей 8 (3) директивы 2001/83/EC Европейской комиссии по лекарственным средствам официальная информация о лекарственном препарате (ЛП) для врачей представляется исключительно в краткой характеристике продукта (Summary of product characteristics; SmPC), а для потребителей - в информационном листке-вкладыше для пациентов (Patient information leaflet; PIL) [2]. Эти документы имеют значение не только как первичные источники информации, но также должны способствовать улучшению взаимопонимания («комплайнс») между медицинским работником и пациентом. Вместе с тем полезность и понятность существующих SmPC и PIL остается предметом дискуссий [3]. Необходимость создания SmPC и PIL не вызывает сомнений, и попытки сформировать оптимальную первичную информационную систему с возможностью обновления представленных данных отражены в директивах Европейской комиссии (Директива 2010/84/EC и Директива о внесении изменений в документ 2001/83/ EC) [2, 4]. Эти документы предусматривают отчет об имеющихся текущих недостатках в информационных ресурсах SmPC и PIL. В случае необходимости следует вносить поправки для улучшения структуры, читаемости и содержания документов с привлечением соответствующих партнеров. Очевидно, что информационный ресурс SmPC - основной справочный материал для европейских специалистов в сфере здравоохранения: он содержит всю необходимую информацию по применению ЛП. Изначально SmPC в составе регистрационного досье представляется заявителем (фирмой-разработчиком и/или производителем), затем глубоко анализируется и в случае необходимости пересматривается в деталях регуляторными органами (Европейским агентством по лекарственным средствам, EMA). SmPC состоит из 12 разделов, каждый из которых включает несколько пунктов. Разделы 1-3 представляют данные о МНН, дозировке, качественном и количественном составе, лекарственной форме препарата. Раздел 4 посвящен клиническим данным: показаниям к применению, режиму дозирования и способу применения, противопоказаниям, особым указаниям и мерам предосторожности при применении, взаимодействию, значению для фертильности, контрацепции, применению в период беременности и лактации, воздействию на способность управлять транспортными средствами и механизмами, нежелательным реакциям и риску, связанному с передозировкой. Раздел 5 описывает фармакологические свойства (фармакодинамика и фармакокинетика) и доклинические данные о безопасности. Раздел 6 содержит сведения о вспомогательных веществах, лекарственной несовместимости, сроках хранения, характере упаковки, специальных мерах предосторожности для утилизации (см. рисунок). Разделы 7-10 относятся к заявителю и держателю регистрационного удостоверения, а 11 и 12 являются специфическими для радиофар- мацевтических препаратов. SmPC находится в бесплатном доступе на веб-сайтах национальных европейских регуляторных агентств и на веб-сайте ЕМА. Таким образом, создание SmPC предусматривает включение значительного объема сведений относительно фармакологических, клинических, фармацевтических свойств ЛП и позиционируется как основной источник профессиональной информации для клиницистов [5]. Врачи в повседневной практике могут использовать интернет-контент для профессионалов (электронные базы данных, специализированные электронные издания, веб-сайты). Несмотря на то что этот источник предоставляет обширные сведения, существует очевидная неопределенность в отношении достоверности информации [6]. Для оценки объективности информации, доступной на указанных ресурсах, Dzioba L. и Stanczak A. (2012) было проведено сопоставление уровня знаний врачей- кардиологов и врачей-интернистов о лекарственных средствах из группы антиагрегантов. Авторами показано, что результаты тестирования указанных групп врачей достоверно не различаются, но, что значительно важнее, уровень знаний в обеих группах был значительно ниже ожидаемого. Полученный результат позволил сделать вывод о недостаточной доступности данных из SmPC, а также о том, что в связи с высокой загруженностью врачи пользуются ими нечасто. Авторы считают необходимым создание справочника, включающего SmPC, либо специализированного сайта для размещения документов о ЛП [7]. Обзоры Структура краткой характеристики продукта (SmPC). Серьезная проблема, требующая дополнительного информационного сопровождения, - назначение лекарственной терапии беременным и кормящим женщинам [5, 6]. Действительно, выраженные врожденные аномалии встречаются в 2-4% всех беременностей, в числе которых 10% обусловлены внешними воздействиями (применение ЛП, сахарный диабет, алкогольная зависимость). Более 80% женщин получают по крайней мере один ЛП за время беременности, а если исключить фолиевую кислоту и препараты железа, этот показатель снижается незначительно - до 69%. Несмотря на то что медикаментозное тератогенное действие встречается лишь у 1% детей с врожденными дефектами, эта проблема требует постоянного внимания и информационной поддержки. Для назначения ЛП при беременности или лактации врачу необходима информация о безопасности препарата, основанная на принципах доказательности. Однако, по мнению специалистов, информация о безопасности лекарств в антенатальном периоде часто недоступна. Кроме того, сведения о возможном влиянии на плод или проникновении препарата в грудное молоко могут не совпадать в различных источниках информации. Согласно Директиве ЕС SmPC является частью регистрационного досье и основным источником информации о ЛП, обеспечивающим его безопасное и эффективное применение. Вопросы безопасности применения ЛП у беременных и кормящих женщин в SmPC выделены в отдельный раздел 4.6. Однако структура и объем сведений в этом разделе остаются предметом серьезной критики. Несмотря на то что существуют несколько классификаций ЛП по влиянию на плод, ни одна из них не отражена в SmPC, материалы в разделе «Фертильность, беременность и лактация» приведены в повествовательном ключе. Для оценки качества информационных материалов, включенных в этот раздел, Arguello и соавт. провели анализ 534 SmPC. Оказалось, что 89,3% документов не содержали информацию о проникновении ЛП через плацентарный барьер, при этом 8,6% указывали на проникновение через плаценту, 1,3% констатировали отсутствие такового, а в 0,7% SmPC указывалось на отсутствие достоверной информации. В 76,4% SmPC были приведены результаты доклинических исследований, в 9% - указано, что исследования на животных не проводились. Информация о наличии клинического опыта использования препарата у беременных женщин содержалась в 16,7% SmPC, а 67,6% документов констатировали, что такой опыт отсутствует. Запрет на использование ЛП при беременности содержался в 94,6%, на возможное использование ЛП указывалось в 3,7%; но в 1,7% SmPC не содержалось необходимой информации. Сведения о применении у женщин детородного возраста были отмечены в 70,6% SmPC. Из 534 SmPC лишь 88 (16,5%) содержали информацию о проникновении ЛП в грудное молоко, 3 (0,6%) документа - об отсутствии экскреции с молоком, в то время как в 328 (64,4%) SmPC сообщалось, что такой информации не имеется. Авторы указывают, что в исследование были включены ЛП, присутствующие на рынке не менее 5 лет. Вместе с тем информационные пробелы в исследованных SmPC свидетельствуют о недостаточной информационной редакции приведенных сведений в постмаркетинговом периоде [6]. Мы не отрицаем важность и роль SmPC как основного источника информации о ЛП, однако анализ содержания статей в них вызывает критику со стороны ряда авторов из-за недостаточного объема важных клинических данных [8]. Значительные информационные пробелы содержатся в разделе 4.6. «Взаимодействие с другими ЛП». Так, в исследовании V. Bergk и соавт. (2005) Reviews сравнивалось качество соответствующей информации, представленной в SmPC и трех базах данных по лекарственному взаимодействию (DRUGDEX, Hansten/Horn's Drug Interactions Analysis and Management, Stockley's Drug Interactions). Оценивались такие параметры, как наличие указания на взаимодействие, тип взаимодействия, описание реакции, рекомендации по устранению нежелательных реакций и по изменению дозы ЛП. Оказалось, что лишь 33% из описанных в литературе взаимодействий были приведены в SmPC. Из клинически значимых взаимодействий 16% отсутствовали полностью, а 51% были представлены в недостаточном объеме. Рекомендаций не было или они отличались от признанных в 18% документов [9]. Взаимодействие ЛП с пищей может оказать влияние на безопасность и эффективность лекарственной терапии. Однако, по мнению M. San Miguel и соавт (2005), представленные в SmPC данные в этом разделе недостаточны, или не предлагается альтернатива в случае нежелательного взаимодействия. Так, информация о взаимодействии ЛП с пищей представлена лишь в 72,6% случаев, когда это указание необходимо, и в 36% всех документов, а указания с рекомендациями соответственно в 36 и 49% [10]. Информация о корректировке дозирования у пациентов с хронической почечной недостаточностью чрезвычайно важна, поскольку позволяет избежать токсического воздействия ряда ЛП. Целью исследования T. Salgado и соавт. (2013) стала оценка значимости инструкций в отношении коррекции доз в SmPC. Только 13,8 и 37,4% проанализированных 356 SmPCs были классифицированы как предоставляющие некачественную информацию или точную, но недостаточную соответственно. Всего 48,8% SmPCs предлагают точные и актуальные сведения по использованию ЛП при почечной недостаточности. Не обнаружено разницы в среднем времени с момента последнего обновления SmPCs, классифицированных как содержащие точную или некачественную информацию, а также классифицированных как содержащие значимую или нет информацию. Кроме того, не найдена связь между клинической значимостью информации и отношением ее к орфанным препаратам. Около 80% SmPCs не предоставляют информацию об использовании ЛП у пациентов, находящихся на гемодиализе [11]. Заключение Создание законодательно регулируемой системы подготовки SmPC позволило повысить качество информации о ЛП для врачей, сформировать их «каноническое» описание. Вместе с тем стало очевидно, что SmPC должны быть собраны в справочник и/или представлены на сайте, что в значительной степени увеличит их доступность для врачей. Владельцы регистрационных удостоверений не должны прекращать информационное редактирование статей после выхода ЛП на рынок - напротив, необходимо вносить в SmPC данные, полученные в постмаркетинговый период. Наконец, регуляторные органы должны контролировать качество подготовки имеющих большое клиническое значение и недостаточно представленных в информационном поле разделов SmPC, как, например, «Фертильность, беременность и лактация», «Взаимодействие лекарственных веществ». Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Ренад Николаевич Аляутдин

ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава РФ

Email: аlyautdin@expmed.ru
заместитель директора Центра экспертизы безопасности лекарственных средств 127051, Москва, Россия

Б. К Романов

ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава РФ

127051, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы