THE BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER TYPE II

Full Text

Проблема изучения биполярного аффективного расстройства (БАР) является актуальной, поскольку рост данного вида патологии подтверждается практически всеми исследователями. Распространённость биполярного аффективного расстройства в 60-е годы XX века в странах Европы и США составляла 0,4-0,8%, в 90-х годах - 5-10% от общей численности населения [1]. На современном этапе исследования J. Alonso и соавт. [2] указывают, что в Европе распространённость БАР достигла 14%, а в США - 20,8%, по данным R. Kessler и соавт.[3], что в целом позволяет считать патологию аффективной сферы глобальной проблемой человечества в XXI веке. Следует отметить, что при использовании дефиниций DSM-IV-TR и DSM-V, распространённость БАР II выше чем, БАР I. Приводятся данные, что БАР II встречается в общей популяции с частотой от 1 до 2% [4]. Однако, если использовать критерий продолжительности эпизода гипомании - один день, распространённость БАР II типа в общей популяции возрастает до 5% и более [5]. Сведения о распространённости в контексте гендерных различий БАР II также противоречивы. Некоторые авторы указывают на отсутствие гендерных различий, между тем A.Viguera и соавт. [6], проводя исследования в медицинских учреждениях, продемонстрировали преобладание женщин, связывая данный факт с более высокой обращаемостью женщин за медицинской помощью. По мнению большинства исследователей, БАР II начинается в более позднем возрасте, чем БАР I, что может быть обусловлено генетическими факторами [7, 8]. Генетическая предрасположенность также подтверждается тем, что риск развития БАР II наиболее высок у лиц, имеющих близких родственников, страдающих БАР, и особенно БАР II [9, 10]. БАР II типа как самостоятельная нозологическая единица появилась в зарубежных классификациях болезней сравнительно недавно, немногим более 30 лет назад. Тем не менее история изучения расстройств настроения насчитывает более 2000 лет и связана с введением Гиппократом ( V век до н.э.) понятий «меланхолия» и «мания». Э. Крепелин (1921) предложил концепцию маниакально-депрессивного психоза, описывающую полярные синдромы расстройств настроения, а также соотношение аффективных фаз и конституциональных свойств, эта концепция оставалась основной на протяжении XX века в отечественной и зарубежной психиатрии [11]. В 1976 г. D. Dunner и соавт. выявили два типа БАР, при I типе эпизоды депрессии чередуются с маниями, приводящими к серьёзному нарушению функционального статуса, требующего лечения в стационаре, БАР II типа протекает только с гипоманиями [12]. Типология биполярных расстройств в классификациях болезней рассматривается с 1982 г., впервые введена в DSM-III(АРА) под рубрикой 296.6[13]. Диагностические критерии включали указание на эпизоды мании, гипомании и депрессии. В МКБ-9, адаптированной в СССР, также присутствует диагноз биполярного расстройства в рубриках 296.2 и 296.3, однако рассматривается не как отдельная нозологическая единица, а в рамках циркулярного типа маниакально-депрессивного психоза. В классификации психиатрической ассоциации США (APA) DSM-IV-TR (2000 г.) выделяются три типа биполярных расстройств - биполярное расстройство I типа, которое протекает с манией, биполярное расстройство II типа, протекающее с гипоманией, и циклотимия[14]. В отличие от МКБ-10, в которой БАР определяется единой рубрикой F31, в DSM-IV закреплена дифференцировка на БАР I типа и БАР II типа. В МКБ-10 БАР II лишь включено в подрубрику «Другие биполярные аффективные нарушения» (F31.8), наряду с рекуррентными маниакальными эпизодами, и диагностические критерии для него отсутствуют. Современная классификация биполярного расстройства II типа в классификации психиатрической ассоциации США (APA) DSM-V (2013г.) включает его в рубрику 296.89 (F31.81)[15]. Критерии диагностики биполярного аффективного расстройства II типа А. Критерии отвечают требованиям, удовлетворяют условиям для одного эпизода гипомании (критерий A-F для эпизода гипомании) и одному большому депрессивному эпизоду (критерии А-С для большого депрессивного эпизода). B. Никогда не наблюдался маниакальный эпизод. C. Возникновение гипоманиакального эпизода (эпизодов) и большого депрессивного эпизода (эпизодов) не объясняется шизоаффективным расстройством, шизофренией, шизофреноформным расстройством, бредовым расстройством или другого рода определённого или неопределённого спектра шизофренией и другим психотическим расстройством. D. Симптомы депрессии или нарушения поведения, вызванные частым чередованием периодов депрессии и гипомании, вызывают клинически значимые расстройства или ухудшения в социальной, профессиональной или других важных областях деятельности. Кроме того, в DSM-V приводятся диагностические критерии эпизодов гипомании и депрессии при БАР II. Типология клинических вариантов биполярного расстройства включает значительное большее, чем представлено в международных классификациях болезней, количество вариантов. Так, R. Yong и соавт. предложили классификацию, состоящую из шести типов биполярного расстройства: депрессия с развернутой манией; гипомания и депрессия; гипомания и депрессивные симптомы; биполярность вторичная по отношению к другому заболеванию или приёму лекарств; большая депрессия с семейной историей биполярного расстройства; униполярная мания [16]. H. Akiskal и O. Pinto предложили классификацию, включающую уже семь типов биполярного расстройства: депрессия с развёрнутой манией; депрессия с затянувшейся гипоманией; депрессия с гипоманией; циклотимическая депрессия; гипомания, связанная с лечением антидепрессантами; маскированная и немаскированная биполярность, связанная со злоупотреблением стимуляторами; гипертимическая депрессия [17]. Особенности клинических проявлений, динамики симптомов, их специфичности при БАР II типа требуют дальнейшего изучения, поскольку в имеющихся исследованих звучат лишь попытки разграничения БАР I и II, основанные на оценке степени выраженности маниакального и гипоманиакального синдромов. Имеются данные о том, что депрессивные эпизоды у больных БАР II отличаются большей тяжестью и склонностью к хронификации [18]. Кроме того, в структуре таких депрессий часто наблюдаются психотические симптомы [19]. У многих пациентов с БАР II, особенно у женщин, наблюдаются смешанные эпизоды, когда симптомы депрессии присутствуют во время эпизода гипомании или симптомы гипомании - во время эпизодов депрессии [20, 21]. Смешанные эпизоды могут возникать на любом этапе и ассоциируются с наличием БАР в семейном анамнезе, более ранним возрастом начала заболевания, его большей продолжительностью, а также с ухудшением ответа на лечение и прогноз заболевания [22, 23]. У больных с БАР II депрессия существенно чаще является первым эпизодом заболевания и преобладает в течение болезни над эпизодами гипоманий. Около 5-15% (по некоторым данным до 30%) пациентов с БАР II типа отмечено быстроциклическое течение заболевания, когда в течение года развиваются множественные (4 и более) аффективные эпизоды, что в целом ассоциируется с повышенным риском суицида [24, 25]. Приводятся данные о том, что для депрессивных эпизодов при БАР II характерен высокий уровень психомоторной заторможенности, лабильность эмоций, гиперфагия, сопровождающаяся увеличением массы тела, гиперсомния. Чаще констатируется выраженность суицидальных тенденций. Для БАР II характерно присутствие в клинической картине заболевания тревожно-фобической симптоматики [22, 26]. Особенности течения гипоманиакальных эпизодов представляются наиболее сложными для своевременной диагностики БАР II. Получение информации о гипоманиакальных симптомах, даже если они были в анамнезе, у пациента с депрессией может быть очень сложным. Пациенты могут не вспомнить гипоманиакальные симптомы или могут не знать, что это состояние было болезненным. Многим пациентам нравится повышенная активность и энергия во время гипоманиакальной фазы, и они не считают это патологией [24]. Во время эпизодов гипомании у пациентов отмечаются повышенное настроение, прилив энергия, активность, общительность, говорливость, панибратство и сексуальная активность, также присутствует выраженное ощущение благополучия и снижение потребности в сне. В недавних исследованиях с использованием шкалы HCL-32 выявлены восемь наиболее важных элементов, отражающих характеристику гипомании и позволяющих проводить дифференциальную диагностику между БАР и рекуррентное депрессивное расстройство (РДР): снижение потребности в сне, меньшая застенчивость и закомплексованность, говорливость, желание шутить и каламбурить, отвлекаемость, скачка мыслей, раздражение и утомление окружающих, приподнятое и оптимистичное настроение [27, 28]. При исследовании преморбидного фона пациентов с БАР II часто констатировалась высокая чувствительность к стрессовым воздействиям, реакции дезадаптации. По данным И.А. Зражевской, у 92% при общей выборке более 400 пациентов с БАР было выявлено наличие преморбидных особенностей значимо чаще в виде пограничного (не достигающего степени расстройства личности, но соответствующего его описанию), причём у женщин преобладание пограничного типа, а у мужчин - импульсивного [29]. Кроме того, было выявлено влияние преморбидных личностных особенностей на возраст начала заболевания. Так, пограничный и импульсивный тип преморбида пациентов характеризовался более ранним началом БАР [29]. A. Swann и соавт. описали импульсивность как характерологическую особенность больных БАР II, значительно повышающую риск злоупотребления психоактивными веществами и совершения суицидальных попыток [30]. Многими авторами указывается, что специфическим пусковым механизмом для развития БАР II могут быть роды, причём как послеродовая гипомания, так и послеродовая депрессия могут иметь важное прогностическое значение для последующей диагностики БАР II[31]. По мнению G. Carlson и J. Blader, при внимательном изучении историй болезни взрослых людей с биполярными симптомами часто выясняется, что колебания в настроении начинают отмечаться у них примерно в пубертатном периоде; однако в среднем только через 5-10 лет с момента появления симптомов, когда они уже проявляются в острой форме и становятся ярко выраженными, их удаётся идентифицировать. Лишь после этого ставится диагноз и начинается лечение [32]. Достаточно спорным остаётся вопрос о взаимосвязи расстройств личности и аффективной патологии. В работах E. Kraepelin конституционально-возбужденный тип психопатии квалифицировался как «первая психопатическая ступень, предрасполагающая к развитию маниакально-депрессивного помешательства» [11]. По мнению А.Б. Смулевича [33], H. Akiskal и соавт.[34] полагали, что аномалии характера аффективного круга (в частности, депрессивного расстройства личности), с одной стороны, типологически самостоятельны и вместе с тем могут являться частью аффективного процесса и рассматриваться как субклинические, начавшиеся в юношеском возрасте проявления эндогенного заболевания. Имеются данные о том, что коморбидность аффективных расстройств с личностными расстройствами оказывает негативное влияние на течение аффективного расстройства и обусловливает более раннюю манифестацию (до 29 лет), более тяжёлую симптоматику и увеличение рекуррентности аффективных нарушений, большее число суицидальных попыток [21]. C. Grilo указывает, что отдельные дисфункциональные черты личности снижают эффективность лечения текущей депрессии, уменьшают комплаенс и повышают риск преждевременного прерывания терапии [35]. Многими авторами подчёркивается в той или иной степени выраженная коморбидность БАР II с различного рода заболеваниями, включая пограничные нервно-психические расстройства и болезни зависимости. Однако исследования последних лет (Amerio A. и соавт.) причисляют, например, тревожные расстройства не к спектру коморбидных с БАР заболеваний, а к проявлениям фенотипа [36]. Тем не менее наиболее часто встречаются паническое расстройство, изолированные фобии, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство. В исследовании LiTMUS существенная соматическая коморбидность выявлена у 53% пациентов с БАР I и БАР II, ожирение - у 69%. БАР I и БАР II лидируют среди всех других заболеваний по показателям смертности, которая связана не только с повышенной частотой суицидов, но и с соматической коморбидностью, особенно сердечно-сосудистой [37, 38]. Особого внимания при изучении БАР II заслуживают социальные последствия, возникающие вследствие специфичности симптоматики расстройства. Одни из них - суицидальное поведение, которое также может выступать в качестве дифференциально-диагностического критерия между БАР I и БАР II. С. Bulik и соавт. сообщают о высоком риске совершения самоубийства у пациентов с биполярным расстройством II типа. Они обнаружили большую частоту биполярного расстройства II типа (19%) среди пациентов с депрессией, предпринявших суицидальную попытку, чем среди пациентов с депрессией, не совершавших суицидальной попытки (9%)[39]. Однако по мнению S. Ghaemi и соавт., результаты отдельных исследований относительного риска совершения самоубийства пациентами с биполярным расстройством I и II типа до некоторой степени не сопоставимы. Частично это можно объяснить различиями в изучаемых популяциях: в двух исследованиях наблюдались только стационарные больные, а в третьем исключались пациенты с сопутствующим употреблением психоактивных веществ или тревожным расстройством. В исследованиях, в которых изучалось завершённое самоубийство, только в двух выделялись выборки пациентов с биполярным расстройством I и II типа, а также с униполярной депрессией. В одном исследовании у 46 из 100 последовательно отобранных жертв самоубийства было диагностировано биполярное расстройство II типа, биполярное расстройство I типа - только у одного, а униполярная депрессия - у 53. В шведской выборке, состоящей из 25 жертв самоубийства, у девяти было биполярное расстройство II типа, у двоих - биполярное расстройство I типа и у 14 - униполярная депрессия. Поскольку биполярное расстройство II типа встречается в популяции гораздо реже, чем униполярная депрессия, эти данные свидетельствуют о явном повышении риска совершения самоубийства среди пациентов с биполярным расстройством II, а не I типа [40]. Одним из объяснений частых попыток самоубийства среди пациентов с биполярным расстройством II типа может быть то, что данное заболевание часто не диагностируется и как следствие эффективно не лечится. S. Ghaemi и соавт. показали, что из 85 пациентов, которые были осмотрены после первого маниакального или гипоманиакального эпизода, у 31 (37%) диагноз биполярного расстройства не был установлен[40]. Помимо суицидального поведения отмечено, что многие пациенты с биполярным расстройством более подвержены негативным психосоциальным явлениям по сравнению с общей популяцией (в 2-3 раза выше частота разводов, проблем, связанных с профессиональной деятельностью, а также в 5 раз выше вероятность совершения преступлений) [41]. Ожидаемая продолжительность жизни у больных БАР меньше, чем у населения в целом на 11-20 лет, период трудоспособности - на 14 лет [42]. J. Angst и соавт. сообщали о выявлении значимой взаимосвязи между биполярным расстройством II типа и тревожным расстройством в популяционной выборке [43]. Кроме того, угнетение или сдерживание темперамента, которое характеризует социальную фобию и обсессивно-компульсивное расстройство, находится на одном конце континуума, а на другом - расторможенное поведение, характерное для гипоманиакального состояния при биполярном расстройстве II типа. По мнению зарубежных и отечественных исследователей наиболее трудным представляется выявление гипоманиакальных фаз, особенно ретроспективное. Использование скрининговых опросников, структурированных диагностических интервью и квантифицированных оценочных шкал может служить дополнительным вспомогательным инструментом, позволяющим быстро определить тактику и стратегию диагностического поиска, не подменяя критерии официально принятых диагностических систем. Такими инструментами для выявления БАР являются опросники Mood Disorder Questionnaire (MDQ), HypomaniaChecklist (HCL-32) и шкала BipolarSpectrumDiagnosticScale (BSDS) [43, 46, 47]. Опросник расстройств настроения Bipolar Spectrum Diagnostic Scale (BSDS) является скрининговым инструментом для выявления расстройств биполярного спектра. Результатом оценки по этой шкале является указание на степень вероятности существования БАР в следующих градациях: весьма маловероятно, имеется низкая вероятность, средняя степень вероятности, высокая степень вероятности. Пациентам, у которых по оценке BSDS установлено вероятное наличие БАР, необходимо провести полное клиническое обследование и анализ соответствия критериям МКБ-10 симптоматики, выявленной в текущем статусе и анамнезе [47]. Hypomania Checklist (HCL-32) - самоопросник, основной целью которого является выявление симптомов гипомании в анамнезе пациента [10, 43]. Он позволяет идентифицировать пациентов с БАР II среди больных, которым по ошибке поставлен или может быть поставлен диагноз РДР. Апробация версий этого опросника в различных странах показала его высокую чувствительность в дифференциации БАР и РДР наряду с краткостью и простотой использования, что позволило исследователям рекомендовать HCL-32 для применения со скрининговой целью в медицинской практике [4]. Обобщая изложенное выше, следует отметить, что у больных, страдающих БАР II, заболевание длительное время остаётся нераспознанным, при этом биполярная депрессия чаще всего неверно диагностируется как монополярная. Следствием этого может явиться неадекватная терапия таких пациентов. Освоение и использование дополнительных скрининговых опросников и оценочных шкал как врачами-психиатрами, так и врачами общей медицинской практики, возможно, будет способствовать своевременному распознаванию аффективных расстройств биполярного спектра.

About the authors

Leonid M. Bardenshteyn

«The A.E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry»

Email: barden@mail.ru
doctor of medical sciences, the head of the Chair of Psychiatry and Narcology «The A.E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry», 127473, Moscow, Russian Federation 127473, Moscow, Russian Federation

N. N Osipova

«The Smolensk State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation

214019, Smolensk, Russian Federation

Ya. M Slavgorodsky

«The A.E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry»

127473, Moscow, Russian Federation

N. I Beglyankin

«The A.E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry»

127473, Moscow, Russian Federation

G. A Aleshkina

«The A.E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry»

127473, Moscow, Russian Federation

M. M Turansky

«The A.E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry»

127473, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files