PREDICTORS OF LONG-TERM ADVERSE PROGNOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SEGMENT ELEVATION

Full Text

Введение По данным Росстата (2016 г.) среди общих причин смерти в Российской Федерации летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет около 57% [1]. Одной из основных причин смертности пациентов, страдающих ССЗ, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМп57) [2]. Летальность при ИМпУТ в России составляет 12,1% [3]. По всей вероятности, именно ИМп£Г в перспективе станет ведущей причиной смертности ввиду снижения влияния на этот показатель инфекционных болезней [4]. В связи с этим весьма актуальным является выявление предикторов и разработка алгоритма прогнозирования неблагоприятных исходов у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Материал и методы В исследование было включено 69 больных с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпУТ), госпитализированных в отделение неотложной кардиологии ГБУЗ ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗ г. Москвы в период с марта 2014 г. по январь 2017 г. При поступлении пациентам проводилась оценка критериев включения/исключения и подписание информированного согласия, после чего принималось решение о включении больного в исследование. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГКБ им. М.Е. Жадкевича. Критериями включения участников в исследование являлись: 1) подписанная пациентом форма информированного согласия на участие в исследовании; 2) возникший в течение 24 часов до госпитализации ИМпУТ. Критериями исключения являлись: 1) ОКСпУТ, осложнивший чре скожное коронарное вмешательство; 2) хронические заболевания в стадии обострения; 3) инфекционные заболевания; 3) психические заболевания. Срок наблюдения составил 12±3 месяца. К концу годового этапа наблюдения исход был известен у 62 (89,8%) пациентов. Для оценки прогноза через 12±3 месяца были проанализированы следующие «конечные точки»: сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализация по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, а также комбинированная конечная точка (ККТ), включающая все вышеперечисленные неблагоприятные исходы. Проводилось комплексное клиническое обследование, включая сбор жалоб и анамнеза. Лабораторные методы исследования включали определение таких параметров, как: уровни hsTnI-высокочувствительного тропонина I и hsTnT-высокочувствительного тропонина T, мозгового натрийуретического пептида (BNP), глюкозы, креатинина, скорости клубочковой фильтрации, С-реактивного белка (СРБ) и других параметров. Инструментальное обследование было проведено в течение двух часов с момента госпитализации и состояло из электрокардиографии (аппарат Nicon Kohden ECG-1250), эхокардиографии (аппарат Toshiba Aplio MX), коронароангиографии (ангиографическая установка Infinix VC-I (Toshiba). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA 6.0, MedCalc 11.0. Две независимые группы по количественному признаку сравнивались с помощью [/-критерия Манна-Уитни. Кривые дожития построены с помощью метода Каплана-Майера. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05. При сравнении групп по качественному показателю использовалось построение таблиц сопряженности с последующим расчетом х2 Пирсона. Определение порогового значения для лабораторных показателей проводилось с помощью ROC-анализа, для показателя оценивались оптимальные значения чувствительности и специфичности. Модель считалась достоверной при р<0,05 и площади под ROC-кривой >0,7. Прогностические модели строились с помощью бинарной логистической регрессии, оценка модели и поиск оптимального порога отсечения проводился с помощью ROC-анализа по принципам, описанным выше для количественного показателя. Результаты Структура и частота неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС^Т (и=62) представлена на рис. 1. Неблагоприятный исход был зарегистрирован у 25 пациентов (40,3%), при этом смертельный исход - у 7 (11,3%) пациентов. Нефатальный ИМ развился у 10 (16,2%), госпитализация с явлениями декомпенсации кровообращения - у 5 (8%), нефатальным ОНМК - у 3 (4,8%) пациентов. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. По большинству параметров исследуемые группы пациентов с различным прогнозом были сопоставимы. Однако пациенты с неблагоприятным прогнозом были достоверно старше (p=0,04), чаще курили (p=0,049), имели больший уровень BNP при поступлении (p=0,003) по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом. Кроме того, определялась четкая тенденция к более высоким уровням тропонина I и СРБ при поступлении (p=0,07 и 0,07 соответственно). Для выявления наиболее важных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКСп£Т, была использована логистическая регрессия с пошаговым включением признаков. Для упрощения вычислений риска были найдены пороговые значения всех количественных факторов: возраст, сниженная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), уровень BNP на 2-3-и сутки, СРБ (рис. 2-5). Далее, с помощью ROC-анализа определены оптимально подходящие показатели чувствительности, специфичности и индикаторные значения показателей, повышающих вероятность развития неблагоприятных исходов у пациентов в течение года после индексного OKCnST (табл. 2). Вычисленные значения: возраст >60 лет, BNP >29,2 пмоль/л, СРБ >4,7 мг/л, ФВ ЛЖ <42%, были закодированы с помощью бинарной системы: 1 - присутствует данный фактор, 0 - отсутствует. В табл. 3 представлен однофакторный анализ для показателей, влияющих на развитие КТ. Далее был проведен многофакторный анализ методом бинарной логистической регрессии. Факторами, вошедшими в регрессию и влияющими на развитие КТ в течение 12 месяцев наблюдения, у пациентов, перенесших OKCnST, оказались: возраст >60 лет, уровень BNP >29,2 пмоль/л. На рис. 6 представлена шкала развития ККТ (порог отсечения равен 0,267; чувствительность - 68,4%, специфичность - 88,2%), площадь под ROC-кривой для данного уравнения равна 0,8. Качество полученной модели хорошее. Обсуждение Согласно опубликованным результатам исследований, значительная доля летальных исходов приходится на острый период ИМ, однако риск развития неблагоприятного исхода остается высоким и в последующие годы: от 5 до 15% пациентов умирает в течение 1 года наблюдения, последующая ежегодная летальность составляет 2-5% [5]. В связи с этим весьма актуальным является выявление предикторов и поиск модели прогнозирования неблагоприятных отдаленных исходов. Была хорошо изучена роль BNP в отдаленном прогнозе пациентов после ОКС, так, в исследовании GUSTO-IV с участием 6800 пациентов было выявлено, что высокий уровень BNP является предиктором высокой смертности, развития клинически значимой сердечной недостаточности в течение 1 года наблюдения после ОКС [6]. В проведенном нами исследовании уровень BNP достоверно влиял на отдаленный прогноз, что подтверждается и более новыми данными литературы - повышение уровня BNP, оцененное при поступлении в стационар больного с ОКС, имеет неблагоприятное значение для отдаленного прогноза и может использоваться в качестве одного из дополнительных факторов стратификации риска [7]. Кроме того, выявлено, что высокие концентрации N-терминального мозгового натрийуретического про-пептида ассоциируются с неблагоприятным годовым исходом у больных HMnST не только за счет тяжести сердечной недостаточности, но и вследствие развития сердечно-сосудистых событий и мультифокальности атеросклеротического поражения [8]. Повышенный уровень BNP наряду с уровнями СРБ и сердечного белка, связывающего жирные кислоты, достоверно ассоциируется с неблагоприятным госпитальным и отдаленным прогнозом у пациентов после ОКС [9]. В связи с этим, пациенты с ОКС, имеющие повышенный уровень BNP при поступлении должны быть отнесены к группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений [7]. Возраст относится к хорошо изученным факторам риска сердечно-сосудистых событий, кроме того известна и предикторная роль возраста в прогнозе пациентов с ОКС. Так, по данным литературы, возраст является достоверным предиктором повторных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОКС после чрескожного коронарного вмешательства [10]. Также возраст, как критерий риска, входит в большинство прогностических шкал, таких как GRACE, PURSUIT, TIMI [11]. Поэтому вполне закономерно, что в нашей модели прогнозирования возраст является одним из критериев неблагоприятного прогноза. Несмотря на то, что уровень СРБ не вошел в нашу окончательную прогностическую модель, он может быть рассмотрен в качестве независимого предиктора неблагоприятного исхода у пациентов с ОКС с высокой степенью доказанности. Так, в исследовании GUSTO IV (ACS) уровень СРБ более 9,62 мг/л, оцененный при поступлении, достоверно коррелировал с повышенным риском смерти ко вторым суткам заболевания, через 7 и 30 дней [12]. В более позднем исследовании у пациентов с ИМ, имеющих кардиоваскулярные осложнения, уровень СРБ был выше, чем при неосложненном течении [13]. В опубликованном в 2015 году китайском исследовании, в котором изучалось влияние ФВ ЛЖ на 6-месячный прогноз пациентов с ОКС продемонстрировано, что снижение ФВ ЛЖ менее 56,5% достоверно ассоциировалось с неблагоприятным исходом [14]. В нашем исследовании пороговым значением, при достижении которого достоверно увеличивалась частота развития неблагоприятных событий была величина ФВ ЛЖ менее 42%. Заключение Таким образом, к наиболее значимым неблагоприятным факторам, влияющими на отдаленный исход заболевания (12±3 месяцев после перенесенного OKCnST), относятся: уровень BNP >29,2 пмоль/л, уровень СРБ >4,7 мг/л, величина ФВ ЛЖ <42% и возраст >60 лет.

About the authors

S. A Berns

GBOU VO “Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov Ministry of health of Russia; City Clinical Hospital named after M.E. Zhadkevich of the Department of Health of Moscow; Federal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

127473, Moscow, Russian Fedration; 121374, Moscow, Russian Federation; 650002, Kemerovo, Russian Federation

Valeria A. Zakharova

GBOU VO “Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov Ministry of health of Russia; City Clinical Hospital named after M.E. Zhadkevich of the Department of Health of Moscow

Email: valeriya6@yandex.ru
cardiologist of City Clinical Hospital named after M.E. Zhadkevich of the Department of Health of Moscow, 121374, Moscow, Russian Federation 127473, Moscow, Russian Fedration; 121374, Moscow, Russian Federation

E. A Shmidt

Federal State Budgetary Scientific Institution Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

650002, Kemerovo, Russian Federation

A. A Golikova

GBOU VO “Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov Ministry of health of Russia

127473, Moscow, Russian Fedration

V. S Lynev

City Clinical Hospital named after M.E. Zhadkevich of the Department of Health of Moscow

121374, Moscow, Russian Federation

K. V Zverev

City Clinical Hospital named after M.E. Zhadkevich of the Department of Health of Moscow

121374, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files