POTENTIAL FOR RESTORATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH MYOFASCIAL PAIN SYNDROME WITH THE USE OF OSTEOPATHY AND SHOCKWAVE THERAPY

Full Text

Введение Исследования последних лет, рассматривая хронический болевой синдром поясничной локализации, акцентируют внимание на таком симптомокомплексе, как миофасциальные болевые синдромы (МФБС) [1, 2], развивающиеся в результате формирования спазмированных мышечных точек (триггерных точек) [3]. Современные схемы терапии и реабилитации основаны на использовании комплексного подхода [4, 5], в том числе таких современных направлений мануальной терапии (МТ), как прикладная кинезиология и остеопатия [6-8]. Важно отметить, что проблема устранения болевого синдрома требует не только разработки действенной программы диагностики, лечения, физической реабилитации, но и внедрения дифференцированых протоколов лечения, для обеспечения доступности для всех категорий населения, в том числе с учетом имеющейся коморбидной патологии [9]. До настоящего времени комплексное исследование возможностей восстановительного лечения пациентов с МФБС с применением остеопатии и методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ), также показавшей определенный потенциал использования [10, 11], остается весьма актуальной задачей. Материалы и методы В исследовании приняли участие 120 пациентов с МФБС, в возрасте от 30 до 60 лет, в том числе мужчин - 28 (23,3%) и женщин - 92 (76,7%). Средний возраст на момент включения - 49,65±0,89 лет (мужчин - 50,17±0,64 лет; женщин - 48,73±0,91 лет), средняя длительность заболевания - 2,29±0,18 года, длительность проспективного наблюдения 12 мес. Критерии включения: возраст пациентов 30-60 лет; «большие» и «малые» критерии, подтверждающие МФБС; инструментальная верификация (КТ или МРТ) характера болевого синдрома; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии не включения: синдром сдавления корешков конского хвоста или спинного мозга; опухоли позвоночника, спинного мозга и корешков; множественная миелома; сирингомиелия; травмы позвоночника; инфекционные и неинфекционные воспалительные заболевания (миелиты, арахноидиты, туберкулез); беременность, лактация; первичный онкологический процесс или метастазы в костях; доброкачественные образования в зоне воздействия; гнойные очаги в зоне воздействия; сосудистые заболевания (варикозная болезнь, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит); наличие у больного искусственного водителя ритма; выраженный остеопороз (согласно критериям ВОЗ диагностики остеопороза методом количественной костной денситометрии соответствует значению Т-критерия < -2,5); диффузные заболевания соединительной ткани и другие системные воспалительные заболевания соединительной ткани в стадии обострения; системные васкулиты. Критерии исключения: желание пациента выйти из исследования; серьезные нежелательные явления, возникающие у пациента во время исследования; нарушение протокола исследования пациентом; несоблюдение режима лечения. Участники исследования в 100% случаев получали комплексную реабилитацию, включая медицинский, социальный и психологический раздел реабилитационных мероприятий. Базисная лекарственная терапия назначалась согласно Стандартам оказания медицинской помощи в РФ (НПВС, миорелаксанты). Каждый пациент получал специализированный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения (магнитотерапия). Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на 4 группы. Основная группа пациентов (30 человек) получали комплекс лечения, включавший: стандартную терапию (НПВС, миорелаксанты, физиотерапию: магнитотерапии, ЛФК), остеопатические методы лечения и ЭУВТ в количестве 10 процедур 2 раза в неделю в течение 5 недель. Группа сравнения 1 (30 человек) получали комплекс лечения, включавший: стандартную терапию и остеопатическое лечение в количестве 10 процедур в течение 5 недель (2 раза в неделю). Группа сравнения 2 (30 человек) получали комплекс лечения, включавший: стандартную терапию и ЭУВТ (10 процедур в течение 5 недель, 2 раза в неделю). Контрольная группа (30 человек) получали комплекс стандартной терапии. Исследование завершили 120 пациентов. На протяжении всего исследования оценка эффективности лечения проводилась на 4 визитах: до лечения, через 3 недели терапии, после окончания курса реабилитации (7 недель), через 6 и 12 мес после окончания курса восстановительного лечения. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу и клиническим характеристикам, включая структуру сопутствующей соматической патологии (табл. 1). Методика ЭУВТ: ударно-волновое воздействие осуществлялось на 1-14 энергетическом уровне с плотностью потока от 0,03 мДж/мм² до 0,51 мДж/мм², давлением 11-80 МПа и частотой 4-5 Гц, в положении пациента лежа. Пациентам проводили 10 процедур УВТ. Пациент получал за один сеанс ЭУВТ от 2500 до 4500 ударных импульсов. Количество точек на 1 процедуру - 3-4. Методика проведения процедур постизометрической релаксации мышц поясничного отдела позвоночника: пациент находился в положении лежа, сила дополнительного сокращения мышцы 30% от максимума и не должна увеличивать болевые проявления. Время дополнительного мышечного напряжения 5-7 секунд. После напряжения выдерживается пауза 3 сек. - мышца расслабляется. После паузы проводили растяжение мышцы в сторону барьера ограничения до появления болевого ощущения. Выполнялось 3-4 подхода с постепенным увеличением свободы движения сустава и расслаблением мышцы. До назначения курса реабилитации всем пациентам проведены: УЗИ-остеоденсиметрия, ЭНМГ, МРТ/КТ, ЭКГ. Помимо общеклинических и неврологических исследований проведено определение выраженности болевого синдрома, с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974), также проведено исследование динамики вертебро-неврологической симптоматики по пятибалльной шкале оценки (ПШОС). Оценка динамики выраженности индекс мышечного синдрома (ИМС) проведена по формуле: ИМС =ВСБ+Т+Б + ПБ + СИ, где: ВСБ - выраженность спонтанных болей, Т - тонус мышц, Б - болезненность мышцы, ПБ - продолжительность болезненности, СИ - степень иррадиации болей при пальпации. Для оценки влияния МФБС на способность выполнять обычные в жизни действия использовался опросник Освестри (ODI) версия 2.1а [12]. Исследование одобрено независимым этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы». Каждый участник дал письменное информированное согласие на проведение обследования. Статистическая обработка материалов была проведена с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0 и StatSoft Statistica 10.0 Тестирование параметров распределения - критерий Kolmogorov-Smirnov (Lilliefors test for normality). Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартной ошибки среднего (M±m). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона. Сравнительный анализ двух независимых выборок - t-критерий Стьюдента для независимых выборок и критерий χ2 Пирсона. Для сравнения трех и более независимых групп использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Наличие ассоциации между отдельными параметрами определялось с использование коэффициента корреляции Пирсона. Результаты Для оценки эффективности терапии при повторных визитах исследовалась динамика неврологических симптомов, а также использовались дополнительные показатели и шкалы, по данным 12-месячного проспективного наблюдения. Важно отметить, что нежелательных явлений зарегистрировано не было. Сравнение результатов исследования до и после лечения (рис. 1) позволило оценить динамику восприятия пациентом своих болевых ощущений по шкале ВАШ боли. При сопоставимых исходных значениях данного параметра в группах исследования (в среднем 6,64±0,11 баллов, что соответствовало сильной выраженности болевого синдрома) уже через 2 недели наблюдения отмечена статистически значимая положительная динамика во всех группах (F=0,493; p=0,688) и выраженность болевого синдрома соответствовала его умеренной степени по ВАШ боли в основной группе и группе сравнения 1. Максимально выраженные положительные изменения отмечены у пациентов основной группы, так через 5 недель, через 6 и 12 мес выраженность МФБС по шкале ВАШ боли соответствовала слабой выраженности болевого синдрома и составляла 1,90±0,13 баллов, 1,60±0,09 баллов и 1,47±0,09 баллов, соответственно, что статистически значимо ниже как по сравнению с исходными показателями (p<0,05), так и по сравнению с параметрами остальных групп (p<0,05). Несколько иная картина получена при исследовании динамики вертебро-неврологической симптоматики по пятибалльной шкале оценки (табл. 2). Через 2 недели наблюдения данные параметры значимо снизились во всех группах, за исключением 2 группы сравнения, при этом даже через 1 мес наблюдения, при наличии различий относительно исходных данных, эффективность при всех анализируемых вмешательствах была сопоставима (F=1,21; p=0,92). В более отдаленном периоде наиболее выраженные положительные изменения отмечены у пациентов основной группы. При оценке динамики индекса мышечного синдрома (ИМС) в различные периоды наблюдения установлено, что данные параметры статистически значимо снижаются на фоне всех протоколов лечения (рис. 2). Однако у пациентов основной группы и группы стандартной терапия с включением МТ через 2 недели наблюдения значения ИМС значимо ниже (p<0,05), чем в группе сравнения 2 и контрольной группе. На фоне этого, начиная с 5 недели терапии и до конца 12-месячного наблюдения, у пациентов основной группы регистрировался статистически значимо более низкий уровень ИМС (p<0,05), значения которого на последнем визите составили 1,30±0,09 баллов, против 3,50±0,28 баллов группе сравнения 1, 4,77±0,23 баллов в группе сравнения 2 и 7,53±0,20 баллов у пациентов контрольной группы. Значения исходных параметров опросника ODI были сопоставимы по группам исследования - F=0354; p=0,687, составляя 28,7±1,89 баллов. В процессе наблюдения установлено, что независимо от характера вмешательства, по итогам всех визитов (табл. 3), отмечался значимо менее выраженный снижения параметров жизнедеятельности по опроснику ODI (p<0,05), относительно исходных значений. При этом у пациентов основной группы средние значения данного были значимо ниже респондентов групп сравнения и контроля по итогам всех визитов, начиная со второй недели наблюдения (p<0,05). На заключительном этапе исследования нами проведен анализ ассоциации различных клинических и субъективных параметров, отражающих выраженность МФБС, с использованием методов корреляционной статистики, результаты которого представлены в табл. 4. Обсуждение Несмотря на сохраняющиеся вопросы касательно оптимальной схемы терапии МФБС, в подходах к оценке эффективности проводимого вмешательства, преимущественно с использованием целого ряда шкал, наблюдается четко сформулированный консенсус [13]. В нашем исследовании при сочетании стандартной терапии, остеопатических методов лечения и ЭУВТ выраженность МФБС по шкале ВАШ боли через 12 мес наблюдения снизилась в среднем на 77,1%, тогда как в группе стандартной терапии в сочетании с остепатическим лечением на 62,2%, при ассоциации стандартной терапии и ЭУВТ на 52,8% и в группе стандартной терапии на 30,9%. При оценке динамики по пятибалльной шкале вертебро-неврологической симптоматики, позволяющей охарактеризовать объем движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза, корешкового и нейродистрофического синдромов, установлено, что через 12 мес наблюдения средние значения данного параметра снизилась в среднем на 42,3%, в том числе в основной группе на 59,2%, в группе стандартной терапии в сочетании с остепатическим лечением на 43,3%, при ассоциации стандартной терапии и ЭУВТ на 34,2% и в группе стандартной терапии на 31,6%. На фоне этого, при исходном среднем уровне индекса мышечного синдрома, оцениваемого на уровне пораженного отдела позвоночника, находящемся в ближе к верхней границе средней степени тяжести - от 5 до 12 баллов, через 5 недель наблюдения в группе сочетания ЭУВТ и остеопатического лечения и изолированного применения последнего метода, средние значения ИМС регистрировались на уровне легкой степени тяжести (ИМС до 5 баллов). Через 6 мес аналогичные изменения отмечены и в группе изолированного применения ЭУВТ, тогда как в контрольной группе значения данного параметра остались в диапазоне средней степени тяжести. Для оценки состояния пациентов с болями в спине использовался опросник Освестри (ODI), который позволяет оценить наиболее страдающие стороны жизнедеятельности у пациентов с МФБС [14]. По итогам перспективного наблюдения средние значения ODI снизилась в среднем на 68,2%, при этом в основной группе на 92,4%, в группе стандартной терапии в сочетании с остепатическим лечением на 75,9%, в группе с использованием стандартной терапии и ЭУВТ на 66,8% и в группе стандартной терапии на 39,9%. Интересно отметить, что при корреляционном анализе не было обнаружено ассоциации клинических и субъективных параметров, отражающих выраженность МФБС (шкалы ВАШ, ПШОС, ИМС, ODI) с возрастом и антропометрическими маркерами избыточной массы тела и ожирения. Установлено, что наличие таких сопутствующих соматических заболеваний как ИБС и МА взаимосвязано с более выраженными исходными значения ВАШ и ПШОС. На фоне этого выраженность симптомов по шкале ВАШ прямо пропорциональна параметрам по ИМС (r=0,231) и ODI (r=0,379), тогда как уровень снижения выраженности симптомов по данной шкале имеет сильную взаимосвязь с уровнем динамики по шкале ИМС (r=0,85). Таким образом, максимально выраженный положительный эффект от лечения, регистрируемый как в краткосрочной перспективе, так и по результатам 12-месячного проспективного наблюдения регистрируется в группе с комплексным применением: стандартной терапии, остеопатических методы лечения и ЭУВТ в количестве 10 процедур 2 раза в неделю в течение 5 недель. Далее, в порядке снижения эффективности, следует сочетание стандартной терапии с остеопатическими методами, что согласуется с данными литературы [15]. Синергичный эффект ассоциации указанного метода лечения с ЭУВТ достигается тем, что с одной стороны, ЭУВТ позволяет усилить кровоток и микроциркуляцию, повысить проницаемость клеточных мембран, что способствует активизации восстановительных процессов в дистрофически измененных структурных элементах позвоночно-двигательного сегмента, обладает противовоспалительным, противоотечным и миорелаксирующими эффектами [10, 11]. Применение ЭУВТ в комплексе со стандартным лечением показывает преимущества относительно только стандартного протокола лечения, но явно «проигрывает» сочетанию исследуемых вмешательств. Заключение При формировании протокола восстановительного лечения пациентов с миофасциальным болевым синдромом с применением остеопатии и ударно-волновой терапии следует учитывать, что по данным 12-и месячного проспективного наблюдения, именно сочетание данных методов показывает максимально выраженный положительный эффект на выраженность МФБС по шкале ВАШ, пятибалльной шкале оценки вертебро-неврологической симптоматики, по шкале индекса мышечного синдрома и опроснику Освестри.

About the authors

Denis S. Zuev

1Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Email: dr_zuev@mail.ru
Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Healthcare Departmen 105005, Moscow, Russian Federation

E. V Kostenko

1Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

105005, Moscow, Russian Federation; 117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files