ROLE OF REHABILITATION CENTRES FOR CHILDREN FROM 0 TO 3 YEARS OLD, BORN WITH VERY LOW AND EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT TO IMPROVE MEDICAL CARE IN PRETERM INFANTS

Full Text

Актуальность проблемы По статистике ежегодно в мире около 15 миллионов детей рождаются недоношенными [1--3]. В настоящее время преждевременные роды являются глобальной проблемой. Они происходят в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода (по данным ВОЗ) [4]. Недоношенными являются дети, родившиеся до окончания 37 недели беременности. В зависимости от гестационного возраста плода всех преждевременно рожденных детей разделяют на несколько групп: 1. Доношенный: 37 и более недель гестации; 2. Недоношенный ребенок: рожденный в сроке от 22 до 37 полных недель; 3. Поздний недоношенный: рожденный между 34 и 36 неделями; 4. Умеренно недоношенный: рожденный между 32 и 34 неделями; 5. Глубоконедоношенный: рожденный между 28 и 32 неделями; 6. Экстремально недоношенный: рожденный до 28 неделями. Выделяют четыре степени недоношенности (табл. 1), отличающиеся сроком гестации и весом новорожденного. В зависимости от массы тела при рождении выделяют следующие группы: 1. Низкий вес при рождении: < 2500 г; 2. Очень низкая масса тела при рождении: < 1500 г; 3. Экстремально низкая масса тела при рождении: < 1000 г. По данным Blencowe et al., 2012; Cousens et al., 2011; Liu et al. 2012 [1, 5, 6] около 120 млн. детей ежегодно рождаются доношенными, при этом из них около 5 млн. имеют низкую массу тела при рождении. 12, 6 млн. детей рождаются на 32-36,99 недель гестации. Данные группы детей имеют хороший прогноз при рождении, и достаточно быстро догоняют по развитию своих сверстников. 1,6 миллионов детей имеют гестационный возраст при рождении 28-31,99 недель гестации. У данной группы детей впоследствии может отмечается умеренная степень дезадаптации (проблемы поведения, обучения). И более 780 тысяч детей рождаются раньше 28 недели гестации, что является риском развития умеренной/тяжелой дезадаптации и инвалидизации в будущем (табл. 2) [1, 2, 5]. В рамках модернизации Московского здравоохранения 11.08.2011 г. был издан приказ № 724 о создании центров восстановительного лечения для детей от 0 до 3 лет жизни, родившихся с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) [7]. Организация медицинской помощи новорожденным позволяет сохранять междисциплинарный подход и четкую преемственность не только между указанными отделениями, но и другими подразделениями больницы (нейрохирургическим, кардиологическим, уроандрологическим, нефрологическим, неврологическим, офтальмологическим) при ведении данной группы детей [8--11]. В связи с этим целесообразно рассмотреть особенности оказания помощи недоношенным детям в условиях центра восстановительного лечения (ЦВЛ). Цель. Изучить роль ЦВЛ детей от 0 до 3 лет, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в совершенствовании медицинской помощи недоношенным детям. Материал и методы Изучен процесс функционирования ЦВЛ на базе крупной многопрофильной детской больницы г. Москвы «ГБУЗ ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» в период 2012-2018 гг. Результаты За последние 6-7 лет в рамках программы Модернизации Московского здравоохранения, были созданы новые перинатальные центры, кроме того, современным медицинским оборудованием были оснащены отделения реанимации для новорожденных и неонатальные отделения крупных многопрофильных больниц. Одновременно, была внедрена новая программа повышения квалификации неонатологов, в том числе в ведущих зарубежных клиниках. Это позволило существенно повысить качество оказания медицинской помощи детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ. До модернизации Московского здравоохранения после двух основных этапов выхаживания, которые проходили все глубоко недоношенные дети - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделение патологии новорожденных, дети переходили под наблюдение поликлиник и участковых врачей-педиатров. Целью создания указанных центров служило повышение качества и доступности оказания медицинской помощи данной группе детей, в том числе на этапе их реабилитации до 3- летнего возраста. Один из таких центров был организован на базе крупной многопрофильной детской больницы г. Москвы «ГБУЗ ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» в котором оказывают консультативно-диагностическую, экстренную, плановую, и высокотехнологичную помощь. Неонатальная служба больницы представлена комплексом, включающим в себя отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей и центр восстановительного лечения для детей до 3 лет, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ. С момента начала функционирования ЦВЛ было прикреплено 12234 недоношенных детей, среди которых преобладали дети (72%), имеющие массу тела при рождении от 1000 г до 1500 г (табл. 3). Штат ЦВЛ представлен следующими специалистами: неонатолог 1,5 ставки, невролог 1 ставка, офтальмолог 1 ставка, ортопед 0,5 ставки, оториноларинголог-сурдолог 1 ставка, врач ультразвуковой диагностики 1 ставка, специалист по детскому массажу 1 ставка. Спектр диагностических исследований, проводимых в ЦВЛ включает в себя: лабораторную диагностику, лучевую диагностику: РКТ (рентгеновская компьютерная томогрфия), МРТ (магнитно-резонансная томография), полный спектр ультразвуковых исследований; функциональную диагностику (электроэнцефалография, электрокардиография), оценка состояния функций органа зрения и слуха. Одним из важнейших критериев, определяющих целесообразность создания ЦВЛ на базах крупных многопрофильных детских больниц является возможность всестороннего обследования и лечения детей в профильных отделениях больницы, т.к. структура сопутствующих перинатальных, интранатальных и постнатальных заболеваний у детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в различные периоды жизни от 0 до 3 лет весьма разнообразна (табл. 4). Из данных табл. 4 следует, что в структуре всех нозологических форм преобладала патология ЦНС (31,7%), на 2 месте - офтальмологическая патология (27,4%). Кроме того, следует отметить достаточно высокую частоту врожденных аномалий развития (13,9%), а также болезней крови (10,1%). Осмотр и мониторирование состояния здоровья детей проводилась в соответствии с разработанной индивидуальной схемой ведения пациента. Комплексная реабилитационная терапия включает в себя общий массаж, массаж по методике Войта, физиотерапевтические процедуры, определяется объем медикаментозного лечения. По результатам обследования и осмотра по каждому пациенту выдаются конкретные рекомендации как родителям, так и участковому педиатру по дальнейшей тактики развития ребенка. По истечению периода наблюдения была проведена динамическая оценка состояния здоровья каждого ребенка, которая позволила отметить положительную динамику у 78,6 % детей (табл. 5). Состояние «без перемен» у 1,6% детей, в том числе у впервые побывавших в Центре в декабре 2018 г., оценить динамику у которых будет возможно при повторных посещениях ЦВЛ в 2019 г., а также у детей с ретинопатией, детей с тяжелыми врожденными пороками, генетическими синдромами и тяжелым органическим поражением нервной системы. Выздоровление отмечалось у 16% детей. Ухудшение отмечалось у 15 детей с ретинопатией недоношенных (9 детей из других регионов), 14 детей с дебютом эпилепсии и 13 детей с гидроцефалией в связи с нарастанием вентрикуломегалии. Часть детей в последующем были направлены на наблюдение по месту жительства или переездом ребенка в другой регион. Следует отметить, что у 168 детей указанной группы исходами заболевания стали инвалидизирующие состояния, при этом 84 из них сняты с учета по достижении возраста 3 лет (направлены для наблюдения по месту жительства и в КДПО ДГКБ им. З.А.Башляевой). Из них по диагнозу: детский церебральный паралич (ДЦП) - 35, бронхолегочная дисплазия (БЛД) - 21, синдром Дауна - 7, гидроцефалия - 14, наследственная патология (множественный врожденный порок развития (МВПР) + эпилепсия - 7. Остальные 84 продолжают наблюдаться, в том числе по диагнозам: ДЦП - 28 ребенка, гидроцефалия - 7 ребенок, врожденный порок сердца (ВПС) - 14, патология зрения - 17, синдром Дауна 7, краниосиностоз - 7, эндокринная патология - 7. Заключение Таким образом, восьмилетний опыт работы ЦВЛ позволяет судить о том, что создание на базе крупных много профильных больниц центров восстановительного лечения для детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ, является весьма актуальным и эффективным организационным решением в плане повышения качества оказания медицинской помощи недоношенным детям и снижения частоты младенческой смертности. Кроме того, совершенно очевидным является тот факт, что динамическое наблюдение и реабилитационно-коррекционное лечение указанной группы детей до 3 лет на базе крупных многопрофильных стационаров позволяет уменьшить частоту прогрессирующих хронических заболеваний, в том числе инвалидизирующих состояний. Вместе с тем, следует отметить необходимость дальнейшего налаживания преемственности между ЦВЛ и поликлиниками, что, безусловно, позволит сохранить и укрепить такую же позитивную тенденцию в более старших возрастных группах в плане исходов патологических состояний у детей с ОНМТ и ЭНМТ, берущих свое начало в периоде новорожденности.

About the authors

A. K Mironova

Z.A. Bashlyaevoy Children city Clinical Hospital

125373, Moscow, Russian Federation

I. M Osmanov

Z.A. Bashlyaevoy Children city Clinical Hospital

125373, Moscow, Russian Federation

N. V Polunina

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Department of public health and public health, health economics

117997, Moscow, Russian Federation

Valery S. Polunin

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Department of public health and public health, health economics

Email: lunapol@yandex.ru
doctor of medical sciences, Professor of public health and health care, health economics “N.I. Pirogov Russian National Research Medical University”, 117997, Moscow, Russian Federation 117997, Moscow, Russian Federation

I. D Maykova

Z.A. Bashlyaevoy Children city Clinical Hospital

125373, Moscow, Russian Federation

E. B Beschetnova

Z.A. Bashlyaevoy Children city Clinical Hospital

125373, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files