ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Изучены особенности клинико-рентгенологических форм туберкулеза (ТБ) и информативность различных методов этиологической диагностики ТБ среди 175 больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ за период 2001-2017 в Республике Карелия (РК). Своевременное выполнение ПЦР-диагностики достоверно снижает вероятность летального исхода больных сочетанной инфекцией, так как позволяло быстро выявить не только наличие МБТ, но и определить множественную лекарственную устойчивость (МЛУ) и назначить в первый день выявления адекватную химиотерапию, что достоверно снижает риск летальных исходов. Установлено, что среди больных сочетанной инфекцией ВИЧ + легочный ТБ достоверно реже выявляются полости распада в легочной ткани (40,7%), однако, достоверно чаще выявляется бактериовыделение (68,3%), чем среди больных с легочным ТБ на территории РК (данные ф.8). Установлено, что улучшение организации сбора мокроты может существенно повысить (не менее чем на 20%) частоту выявления МБТ у больных с легочным ТБ и ВИЧ-инфекцией, что имеет важное значение в быстрой диагностике ТБ и назначении адекватной терапии, особенно учитывая, что среди больных сочетанной инфекцией ½ (50,5%) МБТ имели МЛУ.

Полный текст

Введение Улучшение контроля сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез остается приоритетной задачей в Российской Федерации. Особенностью эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Карелии является выявление большого числа лиц с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Распространение туберкулеза, особенно вызванное штаммами МБТ с МЛУ или ШЛУ и частое его присоединение на поздних стадиях ВИЧ, требует быстрой диагностики туберкулеза и назначение адекватной химиотерапии, что является важным условием предотвращения летального исхода. Поздние стадии ВИЧ-инфекции как правило сопровождаются угнетением гранулематозной реакции и атипичными клинико-рентгенологическими проявлениями легочного туберкулеза, что приводит к его поздней диагностике [1, 2], а также быстрому прогрессированию туберкулеза с генерализацией процесса и высокой летальности. В данной ситуации этиологическая диагностика туберкулеза приобретает решающее значение. Начиная с 2014 г. в Республике Карелия используется тест система Gene Xpert MTB/RIF, основанная на молекулярно-генетическом исследовании, позволяющая быстро определить не только наличие штаммов МБТ, но и лекарственную устойчивость к рифампицину, являющегося маркером штаммов МБТ с МЛУ. Целью исследования явился анализ результатов этиологической диагностики у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулез. Материал и методы Материалом для исследования послужил анализ клинико-рентгенологической и этиологической диагностики туберкулеза в Республике Карелия за период с 2001 по 2017 гг. среди 175 больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ в ГБУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» (РПТД) Республики Карелия. Полученные данные сравнили с аналогичными результатами этиологической диагностики в группе больных с легочным туберкулезом по результатам статистической отчетности в Республике Карелия за аналогичный период с 2001 по 2017 гг. (форма 8). Полученные данные обработаны с использованием критериев статистической обработки - определением достоверности различий (χ2 критерий Пирсона). Среди больных ВИЧ-инфекцией и выявленным туберкулезом, преобладали поздние стадии ВИЧ-инфекции: из 175 - у 136 (77,7%) установлены 4-5 стадии ВИЧ, что оказывало негативное влияние на эффективность лечения и способствовало распространению как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции на территории Республики Карелия. Результаты Анализ распределения факторов риска больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ показал, что среди них 38,3% страдали алкогольной зависимостью и 34% наркозависимостью, 31,4% ранее пребывали в местах лишения свободы, что снижало их мотивацию и приверженность к лечению. При этом 117 (66,9%) пациентов составляли неработающие лица трудоспособного возраста. Среди форм туберкулеза у больных с сочетанной инфекцией ТБ+ВИЧ превалировал генерализованный туберкулез (26,9%), внелегочный туберкулез встречался в 9 раз чаще (17,1%), чем среди больных без сопутствующей ВИЧ-инфекции (1,9%). Среди больных с внелегочными локализациями туберкулеза у больных с ВИЧ почти в половине случаев превалировал экссудативный плеврит и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ). О позднем выявлении туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией свидетельствуют полученные данные: у 78,3% ВИЧ-инфицированных туберкулез выявлен при обращении в лечебные учреждения в связи с развернутой клинической симптоматикой туберкулеза, либо присоединением вторичных инфекций на достаточно поздних стадиях, из них у 54,7% в стационарах общей лечебной сети. Позднее выявление сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза являлось основной причиной высокой летальности - 34 пациента из 59 (57,6%) умерло в течение 1 года, из них 19 (55,9%) пациентов умерло в течение 1 месяца с момента выявления туберкулеза. Характеризуя легочный туберкулез среди анализируемой группы больных с ВИЧ (145), у большинства преобладало поражение от 1 сегмента до 1 доли (50,3%), поражение от 1 доли и более (субтотальное и тотальное поражение) у 58 (40,1%) пациентов. Несмотря на достоверно более редкую частоту полостей распада у больных легочным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции (40,7%), чем среди больных легочным туберкулезом основной группы (60,8%) по статистическим данным формы № 8 на территории Республики Карелия, у больных с легочным туберкулезом на фоне ВИЧ достоверно чаще (p<0,05) выявлялось бактериовыделение (68,3%), чем среди больных легочным туберкулезом основной группы (58,2%) (табл. 1). Показатель соотношения больных с бактериовыделением к числу больных с полостями распада среди больных ВИЧ+ТБ (1,7) был в 1,8 раз выше, чем среди больных с легочным туберкулезом (0,97). Анализ частоты бактериовыделения в зависимости от выраженности иммуносупрессии (уровня CD4 клеток) показал, что наиболее часто бактериовыделение регистрировалось в группе больных с уровнем CD4 клеток менее 100 - 79,2% (n=38) и достоверно отличалось от группы с СD4 более 100 в 1 мл 57,3% (n=67) (табл. 2). Наши данные согласуются с ранее опубликованными [3]. Сравнение чувствительности различных методов этиологической диагностики туберкулёза (выявления микобактерий туберкулеза в мокроте), при параллельном их использовании (табл. 3), показало, что чувствительность ПЦР (85,4%) значительно превышало чувствительность микроскопии мазка (63,4%). Частота выявления МБТ у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и легочным туберкулезом при использовании ПЦР-диагностики на установке Gene Xpert MTB/RIF не отличалась от чувствительности культурального метода (посева на плотные среды) и составляла 85,4% (см. табл. 3). Однако, если время получения результатов культурального исследования (рост МБТ на плотных средах) составляло от 1 до 2 мес, а с определением лекарственной устойчивости к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам - изониазиду (H) и рифампицину (R) около 3 мес, использование жидких сред с последующей детекцией на системе MGIT-960 около 3 недель, использование ПЦР диагностики многократно сокращало время определения МБТ и МЛУ (маркера МЛУ - устойчивости к рифампицину (около 90 мин.), что позволяло быстро разделить потоки больных и назначить адекватную химиотерапию больным с МЛУ по IV режиму [4]. Нами проанализирована частота летальных исходов в группе больных ВИЧ и ТБ при использовании ПЦР-диагностики для выявления МБТ и определения МЛУ (по маркеру МЛУ-устойчивости к R) на установке Gene Xpert MTB/RIF и группе где без использования ПЦР-диагностики. В данной группе пациентов с ВИЧ и легочным туберкулезом наличие МБТ и чувствительности к противотуберкулезным препаратам определялась культуральными методами (на плотных и жидких средах Middlebrook 7H9 с последующей детекцией роста МБТ на системе MGIT-960) (табл. 4). Как видно из табл. 4, своевременное выполнение ПЦР-диагностики достоверно снижало вероятность летального исхода больных сочетанной инфекцией, так как позволяло быстро выявить не только наличие МБТ, но и определить МЛУ и назначить в первый день выявления адекватную химиотерапию, что достоверно снижало риск летальных исходов. Параллельное назначение ПЦР диагностики и Bactec повышало вероятность выявления МБТ на 30,6% и 38,3% соответственно по сравнению с использованием метода микроскопии мазка мокроты (см. рисунок). Анализ результатов этиологической диагностики туберкулеза в группе с сочетанной инфекцией и легочным ТБ с полостями распада, выявило возможности повышения эффективности этиологической диагностики, за счет улучшения организации сбора мокроты: из 55 больных с впервые выявленным легочным туберкулезом и полостями распада, обследованных мазком, положительный результат был отмечен в 72,7%, в том числе ПЦР - у 87,5%, что свидетельствует о серьезных дефектах в организации сбора и исследования мокроты (табл. 5). Заключение Особенности социального состава: абсолютное превалирование неработающих среди больных ВИЧ+ТБ и позднее выявление туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией являются основанием для проведения среди данных социальных групп широкой информационной и мотивационной поддержки и разработки программ для их тщательного мониторинга. Частота бактериовыделения возрастала в группе больных с наиболее выраженной иммуносупрессией с количеством СД4 клеток менее 100 в 1 мл (79,2%). Наиболее высокая чувствительность и скорость выявления МБТ отмечалась при использовании ПЦР диагностики на установке Gene Xpert MTB/RIF (85,4%). Повышение информативности этиологической диагностики туберкулеза на 30,6% при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты и достоверное снижение летальности в группе больных при использовании Gene-X-pert является основанием для широкого использование данного метода при обследовании пациентов с ВИЧ для исключения ТБ при их обращении с клинической картиной «легочного заболевания» в учреждения общей лечебной сети. Отсутствие положительных результатов этиологической диагностики у больных с ВИЧ и легочным туберкулезом с полостями распада: отрицательный результат микроскопии на КУБ у 27,3% из них, и у 12,5% - отрицательный результат ПЦР-исследования, свидетельствует о серьезных дефектах по организации контролируемого сбора мокроты, снижающих результативность этиологической диагностики туберкулеза и существующих резервах повышения эффективности микроскопии мокроты не менее чем на 20-30%, за счет контролируемого сбора мокроты.
×

Об авторах

Ю. М Маркелов

Петрозаводский государственный университет

185910, Петрозаводск

Екатерина Владимировна Пахомова

Петрозаводский государственный университет

Email: katrina15vladimirovna@mail.ru
клинический ординатор, Петрозаводский государственный университет, 185910, г. Петрозаводск 185910, Петрозаводск

Список литературы

  1. Загдын З.М., Галкин В.Б., Баласанянц Г.С. Сочетанная патология: туберкулез и ВИЧ-инфекция на Северо-Западе России. Журнал инфектологии. 2013; 5(3): 19-27.
  2. Зимина В.Н., Кравченко А.В., Викторова И.Б. Эпидемиология, течение и особенности лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Медицина в Кузбассе. 2011; 10(3): 9.
  3. Маркелов Ю.М., Пахомова Е.В., Рожкова И.И. Особенности распространения и летальность больных с сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ в Карелии. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016; 8(3):.65-73.
  4. Васильева И.А., Багдасарян Т.Р., Баласанянц Г.С. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2014.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© ООО "Эко-Вектор", 2019



СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия  ПИ № ФС 77 - 86296 от 11.12.2023 г
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80632 от 15.03.2021 г
.