THE CAUSES AND AFTEREFFECTS OF ARTERIAL HYPERTENSION IN CHILDREN AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION

Full Text

Известно о широком распространении артериальной гипертензии (АГ) у взрослых и детей на всех стадиях хронической болезни почек (ХБП). АГ представляет собой один из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые являются основной причиной смерти у детей с V стадией ХБП. Смертность детей с ХБП, у которых выявлена АГ, превышает таковую у детей с ХБП, не имеющих АГ. АГ — это состояние, при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического АД (ДАД), рассчитанный по данным трех отдельных измерений, постоянно (стойко) равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола и роста [1, 13, 21, 22], либо это состояние, при котором имеет место регулярное использование антигипертензивных препаратов [27]. Иначе говоря, наличие у ребенка АГ может быть определено на основании двух критериев: использования антигипертен-зивных препаратов и текущего уровня АД [37]. Поэтому к детям, имеющим АГ, относятся все те, кто получает анти-гипертензивные препараты, а также имеет повышенное АД [27]. Классификация При I стадии (степень) АГ значения АД находятся между 95-м и 99-м перцентилем плюс 5 мм рт. ст., при II стадии — свыше 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст. [1, 21]. Если показатели САД и ДАД находятся на разных перцентилях, то используют наивысшее значение [1]. Состояние, при котором значения АД соответствуют или превышают величины, соответствующие II стадии, относят к тяжелой АГ [21]. При использовании суточного мониторирования АД (СМАД) АГ может быть определена, если среднее из всех значений АД за 24 ч превышает 95-й перцентиль [24]. АГ — одно из наиболее распространенных осложнений ХБП и в отличие от других осложнений часто встречается уже на ранних стадиях ХБП [22]. По данным M. Mitsnefes, АГ развивается на ранних стадиях ХБП в 48% случаев [33]. Более чем у половины детей с ХБП АГ носит неконтролируемый характер, несмотря на использование анти-гипертензивных препаратов. При этом АГ является одной из наиболее важных детерминант прогрессирования почечной недостаточности у детей, а также смертности от сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе на ранних стадиях ХБП [22]. У детей с V стадией ХБП АГ широко распространена, в том числе после трансплантации почки (ТП), и представляет собой наиболее видный фактор риска развития ССЗ [17, 18, 23, 37]. «Гипертензия белого халата», или «изолированная офисная гипертензия», — это повышение АД при измерении в стенах лечебного учреждения на фоне нормальных значений АД, измеряемого вне клиники, или, точнее, на фоне нормальных значений по данным СМАД [5, 12]. Скрытая артериальная гипертензия. О скрытой, или маскированной, АГ говорят тогда, когда в результате из мерения АД в домашних условиях определяется АГ, а при измерении в клинике обнаруживают нормальные значения АД [12, 20, 31]. Результаты исследования, проведенного M. Mitsnefes и соавт. по данным СМАД и эхокардио-графии, на примере детей с ХБП подтвердили известную ранее связь между наличием скрытой АГ и гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) сердца [31]. Суточный ритм В норме имеет место двухфазность суточного ритма АД: ночное АД на 10—20 % ниже дневного [3, 10]. Этот циркадный ритм называют «dipping», и при некоторых состояниях, в частности при ХБП, указанного физиологического ночного снижения АД не происходит. Отсутствие ночного снижения АД повышает нагрузку давлением и способствует формированию ГЛЖ [35]. Дети с ночной АГ и/или с отсутствием ночного снижения АД представляют собой группу риска по смертности от CC3, в том числе по формированию или прогрессированию ГЛЖ, а также группу риска по прогрессированию почечной недостаточности [10, 26, 28, 42]. G. Bakris и соавт. отмечают, что повышение АД в ночные часы, полное или частичное отсутствие ночного снижения АД характерны для детей с ХБП [15]. E. Lurbe и J. Redon также пишут о том, что у детей при ХБП может иметь место нарушение суточного ритма АД, что зачастую ухудшает прогноз [28]. Известно об отсутствии физиологического ночного снижения АД у диализных пациентов и больных, перенесших ТП; в ряде источников это частично объясняют ночной гипоксемией из-за апноэ во время сна [6, 35]. Если у ребенка, перенесшего ТП, имеет место АГ, то это, как правило, ночная АГ либо изолированная ночная, либо в сочетании с дневной АГ [37]. M. Basiratnia и соавт. указывают на то, что у детей после ТП, у которых диагностировали АГ, всегда присутствует ночная АГ, что выявляют при помощи СМАД. Авторы исследовали показатели АД у 30 пациентов в возрасте от 7 до 25 лет, перенесших ТП. Оказалось, что изолированная дневная АГ не обнаружена ни у кого из пациентов, имеющих АГ. Эти результаты согласуются и с данными других приводимых в литературе исследований [17]. Уменьшение степени ночного понижения АД (ритм «nondipping»), отсутствие ночного снижения АД, повышение АД в ночные часы, преобладание ночной АГ над дневной представляют собой частые варианты нарушения суточного ритма АД у детей, перенесших ТП [3, 37]. В педиатрии общепринятое определение для феномена «nondipping» отсутствует. У взрослых пациентов о ритме «nondipping» говорят тогда, когда в ночные часы САД и/ или ДАД снижается менее чем на 10% либо среднее АД уменьшается менее чем на 5,5%. У детей, перенесших ТП, данное явление встречается у 30 — 72%. По данным T. Seeman, причины частого выявления феномена «nondipping» у больных после ТП до конца не ясны. Обсуждается роль таких факторов, как лечение глюкокортикостероидами (ГКС), ингибиторами кальциневрина, задержка натрия, нарушение функции почек, хроническое 46 Российский медицинский журнал отторжение почечного трансплантата (ПТ), стеноз почечной артерии [37]. Артериальная гипертензия у детей, перенесших трансплантацию почки АГ является серьезным осложнением ТП. Стойкая посттрансплантационная АГ представляет собой существенную проблему как у взрослых, так и у детей [7, 17, 37]. АГ связана с повышенным риском ССЗ, протеинурии и смерти и представляет собой значимый и независимый долгосрочный предиктор дисфункции ПТ [17, 36, 37]. Распространенность АГ у детей с ХПН после ТП значительно увеличивается: по данным А. Wilson и соавт. [41], c 48—87 до 80—90%. M. Basiratnia и соавт. [17] и T. Seeman [37] приводят другие цифры: 58—89%. Как пишет Т. Seeman, подобный разброс данных обусловлен не только неодинаковыми определениями понятия АГ, но и различными методами определения АД [37]. Но, несмотря на то что ТП создает непрерывную угрозу осложнений в виде АГ, гиперлипидемии, дисфункции аллотрансплантата, она устраняет многие риски, связанные с уремией, уменьшает риск сердечной смерти на 80% и увеличивает продолжительность жизни на 20—30 лет. Поэтому ТП является мерой, способствующей достижению конечной цели в виде минимизации рисков сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с тяжелой прогрессирующей ХБП [33]. Из всех методов заместительной почечной терапии у больных с V стадией ХБП ТП является методом выбора, в том числе у детей [8, 18, 20, 24, 29, 30, 40]. Материалы анализа результатов ЗПТ у детей 1-го года жизни, проведенного M. Wedekin и соавт. [40], результаты ТП от живого донора детям 1-го года жизни на основании опыта А. ^mar и соавт. [24] свидетельствуют также и о том, что не должно быть нижней возрастной границы для детей при проведении ТП. Причины артериальной гипертензии у детей, перенесших трансплантацию почки R. Prasad и соавт. отмечают, что у каждого конкретного больного этиология АГ, как правило, многофакторная [35]. Причины АГ после ТП указаны в значительном количестве литературы: [2, 4, 7, 9, 11, 14, 17, 18, 21—23, 35, 37, 39]. 1. Патология собственных почек — вновь возникшая или рецидив. 2. Отторжение ПТ — острое или хроническое, хроническая трансплантационная нефропатия и/или дисфункция ПТ. Развитие АГ наряду с невысокой лихорадкой является одним из самых ранних и наиболее чувствительных признаков отторжения ПТ и может проявляться раньше изменений уровня креатинина в сыворотке крови. Хроническая трансплантационная нефропатия является главной общепризнанной причиной, ограничивающей срок жизни ренального аллотрансплантата, в том числе у детей. 3. Причиной АГ, как и дисфункции ПТ, могут оказаться стеноз и другая патология артерии ПТ. Стеноз артерии ПТ представляет собой позднее осложнение ТП. 4. Присутствие собственных почек. Оставленные собственные почки реципиента упоминаются многими авторами как прессорный фактор. G. Vergoulas указывает такую причину АГ, как неконтролируемая секреция ренина в собственных почках реципиента. В то же время M. Cavallini и соавт. провели ретроспективную оценку данных ЭхоКГ и СМАД среди 67 молодых людей, перенесших ТП в детском возрасте. Одностороннее либо двустороннее удаление собственных почек проведено у 32 из них; при этом не обнаружено отчетливого влияния не-фрэктомии на возможность контроля за АД и на распространенность ГЛЖ. В то же время авторы пишут о том, что тяжелая АГ до ТП традиционно считается показанием для удаления собственной почки. 5. Иммуносупрессивная терапия: ингибиторы кальци-неврина (циклоспорин А, такролимус), ГКС. 6. Значительное увеличение массы тела пациента. Большинство детей после ТП набирают массу тела. Основной причиной этого являются использование ГКС в раннем периоде после операции и длительная поддерживающая глюкокортикостероидная терапия. 7. R. Prasad и соавт. упоминают стойкий посттран-сплантационный гиперпаратиреоз. 8. Длительное время холодной ишемии, что приводит к сосудистым повреждениям и фиброзу. Этот фактор наряду с иммунным повреждением может стать причиной АГ при трансплантации трупной почки. 9. АГ у донора. 10. АГ у реципиента, имеющаяся до ТП. 11. Гломерулонефрит в пересаженной почке (менее распространенная причина). 12. Генетические факторы. Последствия артериальной гипертензии у детей после трансплантации почки АГ оказывает принципиальное воздействие на долгосрочный прогноз и выживаемость у больных, перенесших ТП, и представляет собой значимый и независимый предиктор долгосрочного нарушения функции ПТ, а также потери ПТ [35, 39]. Известно о негативном влиянии АГ на выживаемость ПТ у больных всех возрастов. Ухудшение выживаемости ПТ с ростом АД носит линейный характер и проявляется даже в диапазоне нормальных цифр АД [37]. M. M. Mitsnefes и соавт. провели ретроспективный анализ данных у 159 детей, перенесших ТП с 1978 по 1998 г., их аллотрансплантаты функционировали как минимум 1 год. Выявлена роль ранней систолической АГ как сильного и независимого фактора риска для выживаемости ПТ [32]. Вместе с тем между АД и дисфункцией ПТ существует двойная связь, что обусловлено взаимным влиянием указанных факторов друг на друга. С одной стороны, дисфункция пересаженного органа повышает АД, с другой — АГ ускоряет понижение функции ПТ [35]. Как замечает T. Seeman, повышенный уровень АД является не только маркером, но и истинной причиной поражения ПТ и ухудшения его выживаемости. Это нашло отражение в афоризме «почки: виновники и жертвы». Поэтому достаточно сложно оценить влияние АГ на возникновение и течение хронической трансплантационной нефропатии и сделать заключение о том, является ли посттрансплан-тационная АГ причиной или результатом дисфункции ПТ [37]. Можно предполагать, отмечают Е.С. Столяревич и соавт., что высокая АГ является клиническим проявлением далеко зашедших форм хронической трансплантационной нефропатии, характеризуется быстрым прогрессированием [8]. И, напротив, выживаемость ПТ у пациентов с контролируемой АГ такая же, как и у больных, имевших изначально нормальные значения АД [37]. ГЛЖ представляет собой частый тип поражения органа-мишени у детей с АГ, перенесших ТП. Частота ГЛЖ у данной категории больных составляет 50 — 80% [37]. Контроль артериальной гипертензии у детей, перенесших трансплантацию почки. Суточное мониторирование артериального давления как метод выбора В настоящее время для контроля за уровнем АД у пациентов с ХБП, в том числе у тех, кому проводят заместительную почечную терапию, методом выбора является СМАД, называемое также амбулаторным измерением АД, амбулаторным мониторингом АД. № 1, 2013 47 СМАД представляет собой запись АД на портативное устройство в естественных условиях, включающих периоды активности и отдыха за определенный период времени, обычно за 24 ч [10, 13, 16]. СМАД позволяет измерять АД в ночные часы, выявить «гипертензию белого халата», ночную АГ, маскированную АГ. По сравнению с результатами обычного измерения АД при использовании СМАД выявляют более высокую распространенность АГ у пациентов, перенесших ТП. Результаты СМАД в большей степени соответствуют данным о поражении органов-мишеней (ГЛЖ, состояние функции почек) [17]. СМАД как более эффективный (по сравнению с рутинными измерениями) инструмент контроля за АГ является методом выбора для контроля за АД у детей с V стадией ХБП, которым проведена ТП. Данной категории больных рекомендуют проведение СМАД по меньшей мере 1 раз в год [37]. V стадия ХБП представляет собой пожизненное состояние, и, поскольку АГ с изменением суточного ритма АД широко распространена у этих детей, использование СМАД может помочь предотвратить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у взрослых [38]. Помимо СМАД, R. Prasad рекомендует контроль функции почек, что позволяет выявить текущую либо вновь возникшую патологию клубочков, а также своевременно обнаружить протеинурию, поскольку указанные факторы тесно связаны с АГ [35].

About the authors

M. V Polyakov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

Email: mvpolyakov@mail.ru

S. S Paunova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of Minzdrav of Russia

A. L Rumyantsev

The Russian children clinical hospital, Moscow

References

Supplementary files