The curative diagnostic tactic under personality disorders in practice of penitentiary medicine

Full Text

С овершенствование способов ресоциализации лиц, признанных судом виновными в совершении преступления, оказания медико-психологической помощи осужденным, которая направлена на понижение рециди- воопасности, на наш взгляд, принадлежит к числу наиболее значимых проблем медицинской и юридической наук [1, 2]. Важность проблемы связана с распространенностью психических расстройств у лиц, имеющих судимость, а также с рецидивной преступностью лиц, исправление которых не достигнуто в ходе исполнения наказания; значимостью для науки и практики ком - плексного подхода к оптимизации путей предупреждения преступных посягательств, девиантного поведения. Этиопатогенетические механизмы общественно опасного (девиантного) поведения определяют спектр методологических подходов к формированию концептуальных положений ресоциализации лиц, совершивших преступление. Ряд авторов считают, что эти лица страдают «опасным состоянием», «преступной болезнью» [3-11], что, на наш взгляд, ошибочно. Создание междисциплинарной концепции ресоциализации лиц, имеющих судимость, связано с разрешением ряда проблем, которые имеют самостоятельное значение для науки. В их числе - распространенность нервно-психических расстройств среди лиц, имеющих судимость; влияние нервно-психических заболеваний на криминальное поведение; возможность ресоциализации лиц, имеющих судимость, на фоне медикаментозной терапии; повышение эффективности медикаментозной и психотерапевтической профилактики преступного поведения лиц, страдающих нервно-психическими заболеваниями, и многие другие [12-21]. На наш взгляд, цели наказания, предусмотренные российским законодательством, не могут быть достигнуты, если не будут учитываться все особенности осужденного, характеризующие его во время отбывания наказания, в том числе нервно-психическое здоровье. Цель исследования - оптимизация лечебно-диагностической тактики, ресоциализации лиц, имеющих судимость, страдающих расстройством личности. Материал и методы Были обследованы 250 мужчин в возрасте от 35 до 50 лет. Основную группу обследованных (n = 50) составили лица, имеющие судимость за преступления против жизни и здоровья, собственности, общественного порядка, половой свободы (возраст 43,6 ± 2,6 года). Ранее эти лица на диспансерном учете в психоневрологическом диспансере не состояли; судебно-психиатрическую экспертизу (в период следствия и суда) не проходили. В контрольную группу были включены лица (n = 200), которые не привлекались к уголовной ответственности (возраст 42,4 ± 2,8 года). Исследование поперечное, выборка случайная, репрезентативная. Ввиду того, что исходные данные имели нормальное распределение, для оценки достоверности разницы показателей был использован критерий Стьюдента. Помимо клинического обследования, проводились полиграфическое психофизиологическое (электроэнцефалография (ЭЭГ), электрокардиография (ЭКГ), кожно-гальванический рефлекс (КГР)), психологическое (Миннесотский многопрофильный тест исследования личности, тест Спилбергера) исследования, компрессированный спектральный анализ ЭЭГ, топоселективный спектральный анализ ЭЭГ, магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая допплерография церебральных сосудов (УЗДГ) и иные исследования (при наличии показаний). Результаты и обсуждение В основной группе обследованных выявлено 18 (36%) осужденных, страдающих диссоциальным расстройством личности. По полученным данным, это самая распространенная психопатия среди лиц, имеющих судимость. Все больные имели судимость за совершение корыстно-насильственных и насильственных преступлений. Из анамнеза жизни следовало, что с детских лет они плохо переносили учебную, воинскую и иную дисциплину, регламентированный режим. В юношеском возрасте поведение этих больных граничило с мелким хулиганством. Их отличали повышенная раздражительность, гневливость, взрывчатость в сочетании со злобностью, гетероагрессией, «самовзвинчиванием»; нежелание считаться с законными правами и интересами другого человека. Склонность к эмоциональному взрыву, гневу на незначительный, подчас нейтральный, повод отмечались у них на протяжении всей жизни. Гнев, агрессия возникали в ответ на бытовое замечание близких, чужое малоадаптивное поведение, а тем более на провоцирующее в криминогенном отношении поведение. В момент агрессии отмечалось аффективное сужение сознания («разрядка эмоций»). Эти лица действовали, не учитывая возможных последствий своих деяний. При этом для них были характерны высокая самооценка и завышенный уровень притязаний, стремление к доминированию, нетерпимость к любому противодействию; стремление к властвованию, лидерству в микросоци- альной группе. Общая отличительная черта - пренебрежение общепринятыми правилами и социальными нормами. Также отличала этих лиц вера в то, что к ним предвзято, недоброжелательно относятся окружающие. Наказание в виде лишения свободы вызывало декомпенсацию психопатии. Осужденные отказывались от добровольного лечения, не считали себя больными. На наличие оснований для принудительного лечения лиц, страдающих психопатией, указывал еще в 1929 г. И.Н. Введенский [22]. В 1960 г. И.С. Ной и Л.Г. Крах- мальник выступали с докладом на конференции Ленинградского государственного университета по вопросу о предупреждении преступлений, совершенных лицами, страдающими психопатией. Однако в тот исторический период отечественное законодательство не предусматривало принудительного психиатрического лечения, соединенного с исполнением наказания [23]. На наш взгляд, лица, страдающие диссоциальным расстройством личности, нуждаются в применении амбулаторных принудительных медицинских мер, соединенных с отбыванием наказания. Наблюдение и лечение у психиатра в амбулаторных условиях, включающее назначение нейролептиков с целью купирования психопатических расстройств, существенно улучшит психическое состояние [24], может способствовать появлению условий, необходимых для достижения целей наказания. В контрольной группе выявлены только два лица (1%), которые страдали диссоциальным расстройством личности (t = 5,13; p < 0,05). Для них было характерно равнодушие к мнению и чувствам других. Они испытывали затруднения в становлении взаимоотношений с окружающими. Эти психические расстройства расценивались окружающими как проявление «дурного» характера. На наш взгляд, прав К. Шнейдер: психопат - человек, от «дурного» характера которого страдают как он сам, так и общество. В этом суждении недостаточно оценивается значение расстройства личности в отношении ее асоциальности. Лишь криминальный конфликт приводит к необходимости диагностики и лечения психического расстройства этого лица [25]. В основной группе выявлено 12 (24%) лиц, у которых диагностировано эмоционально неустойчивое расстройство личности. Они имели судимость за совершение преступлений корыстной и насильственной направленности. Для таких больных характерны слабоволие и слабохарактерность. Им не хватает взвешенной оценки ситуации. Они податливы, легко попадают под негативное влияние (например, криминальных авторитетов); им свойственно стремление подражать так называемым «ворам в законе». Они постоянно обманывают окружающих, а в ходе судебного заседания якобы раскаивались в совершенном. Для этих лиц характерно «заражение» криминальной, конфликтной ситуацией, что приводит к участию в групповых деяниях, обусловленных позицией солидарности со «своими», давлением неформальной микросоциальной группы. У таких больных высок риск рецидива, но они, по нашему мнению, не нуждаются в назначении принудительного психиатрического лечения. Им необходима психологическая коррекция, которая проводится психологами ФСИН России. В контрольной группе выявлено 14 (7%) больных, страдающих эмоционально неустойчивым расстройством личности (t = 2,7; p < 0,05). Окружающие определяли их как слабовольных людей, живущих «без руля и ветрил». Они постоянно искали развлечений, имели тягу к праздности; жили «одним днем», охотно подражали и подчинялись лицам, сулившим им легкие впечатления. В основной группе было пять (10%) лиц с параноидным расстройством личности, т.е. особой склонностью к «сверхценным образованиям». Это проявляется, например, в подозрительности, ревности, которые сочетаются с недостаточной гибкостью в отношениях между людьми. Лица с этой патологией имели судимость за совершение насильственных преступлений. Расстройство личности начинало проявляться у них к совершеннолетию. Однако и ранее обнаруживалось упрямство как характерологическая особенность. Эти лица были крайне обидчивы, злопамятны и конфликтны, весьма чувствительны к пренебрежению их мнением. Они не прощают «ничего никому никогда». Им трудно поддерживать спокойные, ровные отношения с другими осужденными, а до судимости - в семье и коллективе. Эти особенности лишь обострялись с возрастом. Они «искажали» нейтральные, а подчас дружеские действия окружающих, считая их враждебными по отношению к себе. Подозрительность, недоверчивость, узость интересов, видение событий лишь в подтверждение собственной точки зрения обострялись на фоне конфликтных отношений, тем более после вынесения приговора. Лишение свободы вызывало декомпенсацию параноидного типа расстройства личности. Отсутствовала критика к своему заболеванию. Параноидное расстройство личности у осужденных к наказанию в виде лишения свободы, на наш взгляд, может быть опасно для окружающих. Этим лицам показано принудительное психиатрическое лечение, соединенное с отбыванием наказания. Амбулаторное наблюдение у психиатра, применение анксиолити- ков, нейролептиков для уменьшения выраженности психического расстройства могут улучшить психическое состояние, способствует появлению условий достижения целей наказания. Этим больным показано и психотерапевтическое воздействие. Шесть (3%) лиц, страдающих расстройством личности параноидного типа, выявлены в контрольной группе (t = 1,59; p > 0,05). Ревность, недоверчивость окружающими расценивались как выражение «особо сильной любви», опыта и осторожности в межличностных отношениях. Эпилептоидное расстройство личности диагностировано у четверых (8%) осужденных (основная группа). Расстройство личности проявлялось в склонности к периодам злобно-тоскливого, угрюмо-злобного настроения с накипающим внутренним раздражением, злобой и поиском человека, на котором хочется «сорвать зло». Они имели судимость за совершение насильственных преступлений. Их главенствующими чертами были злопамятность, мстительность и жестокость. Если они получали власть над другими осужденными, то переставали с ними считаться. У них традиционно отмечается тяга к игре в карты и другим азартным играм, что не исключало мелочной скрупулезности, дотошного соблюдения правил «воровской жизни». Про них зачастую говорили: «улыбка на губах, камень за пазухой». Лишение свободы вызывало декомпенсацию эпилептоидного расстройства личности. Осужденные не считали себя больными, нуждающимися в лечении у психиатра. По нашему мнению, этим осужденным показано назначение принудительного лечения у психиатра, соединенного с отбыванием наказания. Помимо психофармакотерапии показано психотерапевтическое воздействие, которое оказывается психиатром или психологом ФСИН России. В контрольной группе выявлены двое (1%) больных, страдающих эпилептоидным расстройством личности (t = 1,79; p > 0,05). Они отличались ханжеством, льстивостью, властностью, увлечением азартными играми, что расценивалось близкими как проявление особенностей «дурного» характера. У трех (6%) лиц, имеющих судимость, обнаружено шизоидное расстройство личности. Оно проявлялось во внутренней переработке своих переживаний, замкнутости. Осужденные отличались своеобразным равнодушием к социальным нормам, испытывали определенные затруднения в межличностных контактах. Их внутренний, субъективный мир был «закрыт» для окружающих. Больные плохо адаптировались к изменяющимся, новым условиям, были весьма непрактичны в бытовых вопросах, имели ригидные установки. Их поступки плохо прогнозировались окружающими. Все они были осуждены за причинение вреда здоровью различной степени тяжести, внешне не мотивированное. Лишение свободы всегда способствовало декомпенсации психопатии. На наш взгляд, все они склонны к аутоагрессии (суициду). По нашему мнению, шизоидное расстройство личности у осужденных опасно для них самих и окружающих. Им показано назначение принудительного наблюдения и лечения, соединенных с отбыванием наказания. Принудительное лечение у психиатра, включающее применение нейролептиков с целью уменьшения выраженности психопатических расстройств, может существенно улучшить психическое состояние, будет способствовать появлению условий достижения целей наказания. В контрольной группе шизоидное расстройство личности выявлено в одном случае (0,5%) (t = 1,62; p > 0,05). Больной отличался неспособностью проявлять нежные, теплые чувства по отношению к близким, предпочитал уединение, был непрактичен в быту. В основной группе выявлен один осужденный (2%), у которого имелось истерическое расстройство личности, что выражалось в демонстративности, лживости, эгоцентризме, повышенной внушаемости. Он был осужден за совершение преступления против половой свободы. Наш опыт и судебная практика показывают, что к назначению принудительного психиатрического лечения у психиатра надо подходить индивидуально с учетом сопутствующих церебральных расстройств. Шесть (3%) лиц, страдающих истерическим расстройством личности, выявлены в контрольной группе (t = 0,43; p > 0,05). По данным психофизиологического исследования (ЭЭГ, ЭКГ, КГР) у лиц, имеющих судимость, регистрируются нарушения биоэлектрической активности головного мозга в 46% случаев, а у лиц, не имеющих судимости, - только в 22%. Это свидетельствует о том, что осужденные чаще имеют функционально-структурные дефекты нервной ткани по сравнению с лицами из контрольной группы (t = 3,14; p < 0,05). МРТ обследованных основной и контрольной групп не имеет существенных различий. Показатели УЗДГ магистральных артерий головы в двух группах также не имеют статистически достоверных различий. Итак, согласно полученным результатам, 86% лиц, имеющих судимость, страдают расстройством личности (психопатией), не исключающим способности к отбыванию наказания. В контрольной группе расстройства личности выявлены у 15% лиц, что в 5,5 раза меньше. Полученные результаты подтверждают предположение Е.К. Краснушкина [26], что основная часть «блатного мира» психопатична, а также мнение Ю.М. Антоняна и С.В. Бородина [27], что значительное число преступлений насильственного характера совершается виновными, имеющими психические расстройства, которые не исключают вменяемости. На наш взгляд, расстройство личности (психопатия) - это психическое расстройство, нарушающее социальную адаптацию, приспособление человека к условиям внешней среды. Если психическая деятельность - отражение объективной действительности, то психопатия вызывает нарушение приспособления лица к условиям внешней среды. Она создает дефекты эмоционально-волевой сферы человека, оказывает существенное влияние на его интеллектуальные процессы, вызывает ухудшение способности адекватно прогнозировать последствия своих действий и руководить ими, т.е. может играть важную роль в возникновении криминального поведения. При этом больной полностью не лишен возможности саморегуляции поведения, его произвольности и сознательности. Способность больного осознавать свои действия или руководить ими не утрачена, но существенно снижена. Особенности такого человека выражаются в неспособности его психики сформировать контролирующую церебральную инстанцию, воспринимающую общественные ценности, правильно воспринимать объективную действительность. Криминальный эксцесс у лица, страдающего психопатией, при прочих равных условиях возникает легче. Наказание в виде лишения свободы приводит к формированию пенитенциарного синдрома, декомпенсации расстройства личности, нарастанию со- циопатических расстройств. Результаты исследования показывают, что лицам, имеющим судимость, страдающим расстройствами личности диссоциального, шизоидного, эпилептоидного, параноидного типов, показано применение в установленном законом порядке амбулаторного принудительного психиатрического наблюдения и лечения, соединенного с отбыванием наказания, а также психологической, психотерапевтической помощи, направленных на улучшение нервно-психического здоровья, повышение качества жизни, предупреждение совершения преступлений, ре социализацию.

About the authors

Boris A. Spasennikov

The research institute of the Federal Penitentiary Service of Russia

Email: borisspasennikov@yandex.ru
MD, PhD, DSc 125130 Moscow, Russia

References

Supplementary files