The fibrillation of atrium and stroke

Full Text

П од фибрилляций предсердий (ФП) понимается патологический нерегулярный сердечный ритм с хаотической генерацией возбуждения в области предсердий [1]. По своим характеристикам ФП подразделяется на впервые выявленную (диагностирован только один эпизод ФП), пароксизмальную (эпизоды ФП характеризуются повторным возникновением, однако самостоятельно проходят в течение семи дней), персистирующую (эпизоды продолжаются более семи дней, самостоятельно не проходят или требуют кардиоверсии) и перманентную (при неэффективности кардиоверсии либо если она не проводилась, а фибрилляция сохраняется в течение года или более) [1]. Эта классификационная система не лишена недостатков, в частности, в ней не отражены продолжительность периодов фибрилляции и связанный с этим риск кардиоэмболических осложнений (при холтеровском мониторировании нередко фиксируются эпизоды продолжительностью 20-30 с) [1]. Кроме того, в ней не указана причина ФП (например, миокардит или тиреотоксикоз). Поэтому ФП может быть классифицирована на основании причины: изолированная (или первичная), когда отсутствуют признаки какого-либо сердечно-сосудистого или легочного заболевания, нет расширения левого предсердия, а возраст пациента менее 60 лет; неклапанная (отсутствуют признаки поражения клапанов, включая их ревматический генез) и вторичная (при остром инфаркте миокарда, миокардите, перикардите и др.) [1]. Следует заметить, что в диагностике пароксизмальной формы ФП помогает холтеровское мониторирование, проведенное в первые 24-48 ч от начала инсульта [2], поскольку нередко у этой категории больных нарушения сердечного ритма при однократном ЭКГ-исследовании могут быть и не выявлены [3]. ФП является одним из наиболее частых вариантов нарушения сердечного ритма; например, в США она является причиной госпитализации 35% больных, госпитализированных по поводу аритмии [4]. При этом ФП рассматривается как один из наиболее значимых факторов риска развития инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА) [1, 4-6, 7-10] - более половины больных с кардиоэмболическим инсультом, составляющим от 12 до 31% от всех ишемических инсультов, имеют ФП [11]. По некоторым данным, ФП является причиной 15-20% ишемических инсультов [1, 7] и 10-17% ТИА [12]. Наиболее часто она встречается у лиц пожилого и старческого возраста - почти у 1% людей в популяции, у 5% - в возрасте 65 лет и у 10% - в возрасте старше 75 лет [1, 2, 4, 6, 7]. Средний возраст больных с ФП около 75 лет [6]. Считается, что при существующей тенденции к постарению населения заболеваемость ФП за последующие 50 лет возрастет в 2,5 раза [7]. Риск развития инсульта при перманентной и пароксизмальной формах ФП примерно одинаков [1, 6, 13] и в 4-5 раз выше, чем у лиц без ФП [1, 10]. При этом инсульт может быть первым клиническим проявлением не диагностированной до этого ФП [3]. Следует подчеркнуть, что среди пациентов с ФП можно выделить группы лиц с различным риском развития инсульта: от средних 3-4% в год до 20-кратного в зависимости от возраста и имеющихся клинических нарушений [1]. Риск инсульта у пациентов с ФП нарастает при наличии артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также с увеличением возраста больных [1, 9]. Также более высокий риск отмечен у лиц, перенесших в прошлом ТИА или инсульт [9] - более чем в 2 раза выше, чем у пациентов с ФП, но без острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе [1]. В отношении сопутствующей ФП сердечной недостаточности или левожелудочковой дисфункции как независимого фактора риска возникновения инсульта у данной категории больных имеющиеся данные не столь однозначны [1, 9]. Стратифицировать риск инсульта при ФП помогают и результаты ЭхоКГ-исследования. В частности, риск инсульта существенно выше при наличии умеренной или выраженной гипокинезии левого желудочка или тромба в полости левого предсердия [1]. Существует целый ряд шкал, клиническая ценность которых заключается в выборе пациентов с ФП, у которых положительный эффект от использования антикоагулянтов перевешивает возможный риск геморрагических осложнений, могущих возникнуть на фоне этой терапии. Но даже при использовании подобных стратификационных систем в практической деятельности остается вероятность неверной оценки риска развития кровоизлияний на фоне терапии [1]. Еще одним неблагоприятным фактором является сочетание ФП и хронической болезни почек у одного и того же больного [11]. При хронической болезни почек могут визуализироваться диффузная церебральная атрофия, а также участки повышенной интенсивности сигнала в Т2-режиме и сниженной интенсивности - в Т1-режиме МРТ в области базальных ганглиев, в пери- вентрикулярном белом веществе и внутренней капсуле, а в тяжелых случаях - инфаркты [14]. Сами по себе неврологические нарушения, возникающие при хронической болезни почек, по своим проявлениям сходны с нарушениями, возникающими при иных дисметаболи- ческих расстройствах. Возникновение почечной энцефалопатии происходит, когда уровень гломерулярной фильтрации мочи падает ниже 10%. Так же, как и у других больных с соматически обусловленными церебральными нарушениями, неврологические расстройства у этой категории пациентов, помимо нарушений сознания на выраженной стадии почечной недостаточности, заключаются в появлении различного рода неврологических расстройств, особенно в когнитивной сфере (мышление, память, речь, психомоторные функции и др.). Особенностью почечной недостаточности является относительно медленное нарастание клинических неврологических нарушений, несмотря на довольно значительные изменения лабораторных показателей [14]. Таким образом, получается, что возникновение неврологических расстройств в большей мере определяется не степенью нарушений биохимических показателей, отражающих функцию почек, а скоростью нарастания этих биохимических расстройств. При этом нередки случаи, когда расстройства других органов и систем возникают позже, чем нарушения со стороны ЦНС. При ФП происходит стаз крови в левом предсердии с последующим формированием тромба, оторвавшиеся части которого и приводят к возникновению кардиоэм- болического инсульта [5, 6, 10]. Впрочем, это представление, возникшее еще со времен Рудольфа Вирхова (значение стаза крови, гиперкоагуляции и эндотелиальной дисфункции как механизмов, лежащих в основе формирования тромба), вероятно, не совсем точно отражает те процессы, которые возникают при ФП и кардиоэмболии, с ней связанной [7]. При ФП среди всех органов-мишеней головной мозг поражается наиболее часто - в 80% случаев [7]. Подтверждением этого процесса служат данные допплеро- графических исследований, позволившие выявлять даже небольшие эмболы в просвете сонных артерий [10]. Однако само по себе наличие ФП вовсе не обязательно свидетельствует о кардиоэмболическом характере инсульта - примерно у трети этих больных причиной ишемического инсульта является не эмболия, а другие причины, в частности атеросклеротическое поражение экстра- или интракраниальных артерий [15]. Так, почти у 12% пожилых пациентов с ФП имеется умеренный или выраженный стеноз сонных артерий [16], а у 50% - артериальная гипертензия, приводящая к поражению мелких церебральных сосудов [13]. Кроме того, необходимо учитывать и то, что инсульт сам по себе, уже возникший в силу разных причин, может приводить к нарушениям сердечного ритма. Особая роль при этом отводится поражению инсулярной коры [17]. Также кардиальные аритмии чаще возникают при ОНМК в правом полушарии головного мозга [18]. Одним из прогностически неблагоприятных в плане развития в последующем аритмии у больных с инсультом и нормальными показателями ЭКГ является повышение уровня тропонина I в сыворотке крови [19]. Следует заметить, что инсульт, возникший на фоне ФП, протекает, как правило, более тяжело и сопровождается более высокой инвалидизацией и летальностью, чем инсульт, возникший на фоне нормального синусового ритма [10, 11] или при клапанном происхождении эм- болов, что обусловлено в среднем большими размерами эмболов при ФП [7]. Почти 80-90% кардиоэмболических инсультов имеют полушарную локализацию - в зоне васкуляризации средней мозговой артерии и ее ветвей, и крайне редко возникают небольшие субкортикальные инфаркты в зоне васкуляризации глубоких пенетрирующих артерий. Однако в ряде случаев возможно развитие чисто моторного или чисто сенсорного инсульта, столь характерных для болезней мелких сосудов. В литературе имеются описания лакунарных инсультов, происхождение которых связано не с артериальной гипертензией или сахарным диабетом, а с кардиальной патологией, в частности с открытым овальным окном [20]. Следует заметить, что для кардиоэмболических инсультов характерно развитие повторных острых эпизодов в различных сосудистых бассейнах. Поэтому неудивительно, что при ней- ровизуализационном обследовании пациентов с инсультом, развившимся, в частности, на фоне фибрилляции предсердий, нередко помимо свежего ишемического очага визуализируются старые постинсультные кисты, клинически ничем не проявляющиеся. В целом ошибки в клинической диагностике инсульта достигают 15-20%, что определяется как особенностями течения заболевания, так и опытом врача [21]. Дифференциальная диагностика при кардиоэмболиче- ском инсульте заключается в исключении иных причин острого возникновения очагового неврологического дефекта, включая мигрень и парциальные эпилептические припадки. Геморрагический инсульт от инсульта кардиоэмболического отличают не только наличие крови на компьютерных томограммах головного мозга, но и более выраженная головная боль, и частое развитие нарушений сознания вплоть до комы. Осматривая пациента с подозрением на инсульт (в том числе и кардиоэм- болического генеза), следует ответить на три вопроса: действительно ли это инсульт и если да, то где локализован очаг ишемии; какова вероятная этиология инсульта и какая терапия должна проводиться данному больному. При этом нередко лишь на основании анамнестических данных, в том числе, учитывая наличие фибрилляции предсердий, можно предположить этиологический диагноз, а на основании неврологического осмотра - степень церебрального дефекта и локализацию поражения. Ведя больного с инсультом, следует задаваться вопросом: «Какую дополнительную информацию даст мне это исследование?». Подобный индивидуальный подход помогает не только снизить стоимость обследования больного, но сокращает время, необходимое для выбора оптимальной в данной конкретной ситуации тактики ведения. Примерно 2/3 кардиоэмболических инфарктов сопровождаются геморрагическим пропитыванием, а причиной смешанных инфарктов в большинстве (95%) случаев является кардиоэмболия [2]. При этом геморрагическая трансформация ишемического очага, как правило, не сопровождается существенным ухудшением состояния больного, поскольку пропитыванию подвергается уже некротизированная ткань. Однако геморрагическое пропитывание возможно и при обширных ишемических инфарктах вследствие окклюзии сонных артерий, при инфарктах в зоне васкуляризации задних мозговых артерий, возникших вторично - при вклинении височных долей, а также при венозных тромботических инфарктах. Размеры церебральных инфарктов, возникших вследствие эмболии, обычно более значительны, чем при тромботических инфарктах, при поражении одного и того же церебрального сосуда. Объясняется это быстротой развития эмболических инфарктов (вследствие чего не успевает развиться компенсаторное кровоснабжение пострадавшей зоны), а также, возможно, развивающимся спазмом сосуда в ответ на проникновение в его просвет «чужеродной» ткани. Сама по себе неврологическая симптоматика, так же как и данные лабораторных методов исследования (в большинстве случаев), существенно не отличается от того, эмболия или тромбоз лежат в основе ОНМК. Однако для кардиоэмболии характерно острое начало, нередко на фоне физической нагрузки. Также при этом варианте ишемического инсульта чаще отмечаются нарушения сознания - почти у 20% больных, что связано со значительными размерами эмбола и соответственно инфарктной зоны. Следует заметить, что в среднем размеры эмболов при ФП больше, чем при клапанных поражениях сердца. Кроме того, имеющийся неврологический дефект может указывать на вовлечение в патологический процесс зон васкуляризации нескольких церебральных сосудов. Что касается ФП, то в отличие от других вариантов нарушения кардиального ритма, пациенты при опросе могут и не высказывать соответствующих жалоб, которые помогли бы в диагностике [22]. Правильной диагностике при кардиоэмболическом инсульте помогают данные анамнеза: указание на наличие предрасполагающих к эмболии заболеваний (в частности, ревматического кардиального процесса), а также на имевшиеся в прошлом эмболии в другие органы-мишени (последнее, впрочем, встречается крайне редко - менее чем в 1% случаев) [2]. Кардиоэмболический генез ОНМК следует подозревать у пациентов моложе 35 лет, у которых развилась клиника инсульта (у пожилых больных причиной инсульта чаще является тромбоз). Примерно в 13% случаев кардиоэмболическому инсульту предшествуют эпилептические припадки и выраженная головная боль, однако расценивать эти признаки как патогномоничные нельзя. После развития кардиоэмбо- лического инсульта почти у 10% больных развиваются эпилептические припадки, чаще фокальные, а не генерализованные, сопровождаемые эпилептиформной активностью на ЭЭГ. В большинстве случаев эти приступы не повторяются и специального лечения не требуют. Основным методом диагностики при кардиоэмбо- лическом инсульте является компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, при этих исследованиях чаще всего визуализируется четко очерченная зона ишемии клинообразной формы на границе белого и серого вещества головного мозга; проводится также кардиологическое обследование. По данным методов нейровизуализации также могут выявляться множественные старые сосудистые очаги в различных сосудистых бассейнах. Для кардиоэмболического инсульта характерна довольно быстро наступающая геморрагическая трансформация ишемического очага, что хорошо видно на компьютерных томограммах. Следует заметить, что не менее 40% кардиоэмболических инфарктов на том или ином этапе своего развития претерпевают геморрагическое пропитывание, в большинстве случаев клинического значения не имеющее. Развитие кардиоэмболического инсульта не исключает и наличие атеросклеротических изменений экстракраниальных артерий, поэтому пациентам показана и ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы [2]. При транскраниальной допплерографии может быть выявлена окклюзия средней мозговой артерии попавшим в просвет этого сосуда эмболом, а также оценены процессы реканализации и фрагментации эмбола [2]. Ключевое значение при постановке правильного диагноза имеют результаты ЭКГ, в частности выявление ФП или инфаркта миокарда, и ЭхоКГ. Следует заметить, что нарушения кардиального ритма могут быть следствием инсульта, причем подобные вторичные кардиологические расстройства более характерны не только для субарахноидального кровоизлияния, но и для ишемического инсульта, в частности, в инсулярной коре [23]. Правильную диагностику затрудняет и то, что на момент поступления больного в стационар ФП выявляется лишь в четверти случаев [24]. При ЭхоКГ могут быть выявлены признаки нарушения сократительной способности миокарда, муральный тромбоз или поражение клапанного аппарата. Более точную информацию можно получить с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, включая диагностику открытого овального окна [2]. В литературе подчеркивается, что большой необходимости проводить столь подробное кардиологическое обследование всем пациентам с ишемическим инсультом нет - ценную для постановки диагноза информацию можно получить не более чем в 15% случаев [2]. Лечение при ФП заключается в улучшении гемоди- намических параметров и снижении риска возникновения кардиоэмболических осложнений. Считается, что кардиоверсия не приводит к уменьшению риска возникновения кардиоэмболического инсульта [7]. Возможной причиной этого является то, что восстановления нормального ритма само по себе недостаточно для нормального заполнения желудочков в диастолу при наличии нарушенной сократимости предсердий. Следует учитывать и то, что при попытке восстановления правильного ритма у пациентов с ФП риск кардиоэмболи- ческого инсульта может возрасти [2]. Для профилактики этого осложнения антикоагулянты назначают за 3 нед до кардиоверсии и продолжают терапию в течение 4 нед после нее [2]. Исследований по длительному использованию гепа- ринов с целью профилактики инсульта при ФП не проводилось [1]. Следует заметить, что в острейшей фазе инсульта назначение гепарина не имело преимуществ по сравнению с использованием аспирина. Наиболее эффективным методом профилактики инсульта при ФП являются антикоагулянты [1]. Также они рекомендуются к применению и у больных с ФП, у которых отмечались эпизоды ТИА [12]. При этом продолжительность терапии антикоагулянтами определятся лишь сохранением данного нарушения сердечного ритма. При вторичной профилактике инсульта риск геморрагических осложнений ниже риска повтора ОНМК, поэтому больные должны получать антикоагулянты под контролем МНО [6, 9]. Оптимальным считается поддержание МНО на уровне 2-3 [7]. На основании метаанализа семи исследований было подтверждено, что пациентам, перенесших инсульт на фоне ФП, показано назначение антикоагулянтов [9]. Применение варфарина приводит к снижению риска возникновения инсульта на фоне ФП на 62-65%, использование ацетилсалициловой кислоты - лишь на 22% [1, 6, 7, 10]. Высказывается такая точка зрения: с целью первичной профилактики инсульта пациенты с его высоким риском и ФП должны получать антикоагулянты, с низким - ацетилсалициловую кислоту [6]. При умеренном риске вопрос решается индивидуально, совместно с больным, когда оцениваются и положительные, и отрицательные стороны назначения антикоагулянтов [6]. Одновременное использование двух дезагрегантов - ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля - приводит к снижению риска развития инсульта - при незначительном повышении риска кровоизлияний [11]. Врачи общей практики неохотно назначают варфа- рин пациентам с ФП, поскольку эта терапия требует постоянного лабораторного контроля (определения МНО) и в зависимости от этого - коррекции дозы препарата. Проведенное в Швеции исследование показало, что различия в использовании антикоагулянтов при ФП между разными учреждениями здравоохранения нельзя объяснить только медицинскими причинами (различия больных в возрасте, сопутствующей патологии и т.п.), очень много определяется субъективным фактором - позицией лечащего врача, который не назначает антикоагулянты, невзирая на существующие рекомендации [25]. Поэтому неудивительными выглядят цифры, свидетельствующие о том, что это лечение получает меньше половины больных с ФП, которые не имеют противопоказаний для назначения антикоагулянтов [2, 7, 10, 26]. Терапия антикоагулянтами, особенно у пожилых, нередко расценивается как весьма опасная в плане развития геморрагических осложнений, включая внутричерепные кровоизлияния, которые сопровождаются высокой летальностью. И этому есть подтверждения - результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что терапия антикоагулянтами является одним из наиболее важных факторов риска внутричерепных кровоизлияний [1]. Особенно высок этот риск у пожилых при МНО выше 4, а также у лиц, перенесших в прошлом инсульт [1]. К недостаткам терапии варфарином следует отнести узкое терапевтическое окно, потенциальный риск возникновения тяжелых кровоизлияний, необходимость проведения постоянного контроля терапии (определение МНО), а также наличие взаимодействия с целым рядом лекарственных препаратов и зависимость от сопутствующих заболеваний [7]. В то же время тщательный отбор пациентов для терапии антикоагулянтами и постоянное наблюдение за ними, позволяющее вовремя скорригировать лечение, существенно уменьшает риск геморрагических осложнений. Внедрение в клиническую практику новых антикоагулянтов позволило значительно улучшить профилактику кардиоэмболических осложнений у пациентов с ФП [1, 27, 28]. Прямой обратимый селективный ингибитор Ха-фактора ривароксабан характеризуется быстрым началом действия, периодом полужизни от 5 до 9 ч и хорошей биодоступностью при пероральном приеме [1, 27]. Препарат назначается в дозе 20 мг 1 раз в сутки, что повышает приверженность пациентов терапии [27]. Прямой и конкурентный ингибитор Ха-фактора апиксабан назначается по 5 мг дважды в сутки [1]. К несомненным достоинствам этого препарата следует отнести его высокую эффективность в плане профилактики кардиоэм- болических осложнений у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе [27]. Дабигатран, являющийся прямым ингибитором тромбина, действующим как на его свободную, так и на связанную форму, назначается в дозе 150 мг дважды в сутки [1, 27]. Препарат превосходит варфарин по своему профилактическому в плане возникновения кардиоэмболических осложнений эффекту при сходном риске кровотечений [1, 27]. Новые антикоагулянты имеют благоприятный профиль безопасности, не требуют подбора поддерживающей дозы и последующего контроля свертывающей системы, а также характеризуются небольшим числом лекарственных взаимодействий [27, 28]. Однако по сравнению с варфарином на фоне терапии, в частности дабигатраном, отмечено увеличение риска развития инфаркта миокарда [27]. Причиной этого, как считается, является более высокая степень кардиопротекции у варфарина [27]. Прямых сравнительных клинических исследований новых пероральных антикоагулянтов не проводилось, поэтому достоверно установить, какой из них более эффективен и безопасен, в настоящее время нельзя [28]. Прогноз при инсульте кардиоэмболического генеза определяется двумя факторами: выраженностью собственно церебрального поражения и тяжестью основного заболевания, лежащего в основе ОНМК. Небольшие по размерам церебральные инфаркты могут сопровождаться симптоматикой, длящейся несколько минут или часов, и клинически - без использования возможностей методов нейровизуализации - неотличимы от ТИА, которая, к слову, также может быть вызвана микроэмболией. Однако крупные церебральные инфаркты несут угрозу жизни больного, а в случае восстановления имеют в целом неудовлетворительный прогноз. К летальному исходу приводят инфаркты эмболического генеза, связанные с поражением основной артерии или бифуркации сонной артерии. В раннем периоде инсульта развивается отек головного мозга, достигающий своего максимума в течение первых 24-96 ч. Клинически он проявляется сонливостью, односторонним мидриазом и периодически возникающими нарушениями дыхания. При неблагоприятном течении развивается симптоматика, обусловленная вклинением и дислокацией ствола, что требует проведения адекватной противоотечной терапии.

About the authors

Igor’ V. Damulin

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

Email: damulin@mmascience.ru
MD, PhD, DSc. 119991 Moscow, Russia

D. A Andreev

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

119991 Moscow, Russia

References

Supplementary files