The competence of physicians of medical organizations of pediatric profile in the field of ethical legal issues

Full Text

Введение В настоящее время много работ посвящено обоснованию эффективных механизмов обеспечения прав граждан при оказании различных видов медицинской помощи. Следует учитывать происходящие в здравоохранении изменения, в том числе структурно-организационные преобразования, перераспределение форм собственности, трансформацию источников финансирования медицинских организаций и прочие новации. В свою очередь это приводит к необходимости анализи- Организация здравоохранения и общественное здоровье О социально-правовой защите врачей О соблюдении биомедицинской этики Об ответственности при причинении вреда здоровью пациентов Об ответственности врачей при нарушении прав пациента О правах пациентов Об обязанностях врачей 19,7 42,3 71,8 75,4 79,6 89,2 -i- 1D -i- 70 -i- fifl -1- fin п ЯП АО 70 ЯП Рж. 1. Оценка врачами-педиатрами cобcтвенных знаний по этико-правовым вопроcам медицинcкого характера, %. ровать правовую защищенность пациентов, огабенно неcовершеннолетних, повышать ответственность врачебного перганала за результат оказания меди- цитокой помощи [1]. В Рогаии неукоcнительно дополняются вcе положения Конвенции ООН «О правах ребенка», которая была ратифицирована в 1990 г. и являет- cя наиболее полным международным документом о правах негавершенно- летних. Согласто ст. 6 международной Конвенции, гоcударcтва-учаcтни- ки признают, что каждый ребенок имеет неотъемлемое право на жизнь, и необходимо обегаечивать в макгамально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка. Федеральный закон «Об остовных гарантиях прав ребенка в Ро^ий^ой Федерации» (1998) указывает, что «ребенку от рождения принадлежат и гарантируются гоcударcтвом права и cвободы человека и гражданина в гаответствии c Конституцией РФ, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами РФ, настоящим Федеральным законом, Семейным кодеком РФ и другими нормативными правовыми актами» [2]. Анализ результатов опроcа врачей различных педиа- тричеcких cпециальноcтей по правовым и потхологиче- cким агаектам медицижкой помощи показал, что помимо характеристики профеccиональных качеств правовые знания и пcихологичеcкая подготовка врача играют важнейшую роль в профилактике конфликтов. Правовая грамотность педиатров, включающая обучение меди- циккою перганала эффективным гаогабам беcкон- фликтного общения c пациентами, отноcитcя к одному из эффективных механизмов удовлетворения жалоб га стороны погаедних [3, 4]. Сложноcти в газдании и практичеcкой реализации за- конодательcтва, обеcпечивающего cоблюдение прав ребенка, определяются тем, что cубъект защиты является необычным, rocra^^ находится в процегае развития. Возрастные огабенности физичеcкого и пcихичеcкого развития ребенка не позволяют ему в полной мере огаз- навать cвои интерест!, а также иcпользовать права гаот- ветcтвующим образом, при необходимости отстаивать их cамоcтоятельно. Кроме того, гаедует учитывать, что лица неcовершеннолетнего возраста не имеют юридиче- cких прав, поэтому не могут cамоcтоятельно принимать юридичеcкое решение о здоровье и конфиденциальности. В cвязи c этим в гаответствии cо cx 7 закона «Об огаов- ных гарантиях прав ребенка в Рогаижкой Федерации» в реализации и защите прав и законных интерегав детям оказывают cодейcтвие «органы гоcударcтвенной влаcти и местного cамоуправления; родители или лица, их заменяющие; различные cпециалиcты и общественные объединения», в том чигае медици^те работники. В ряде международных документов (лиccабонcкая, амcтердамcкая декларации) этичеcкий принцип автономности пациента нашел отражение в закрепленном праве на cамоопреде- ление. Самоопределение, в cвою очередь, выражается в так называемом информированном cоглаcии на медицин- cкую помощь и возможности от нее отказатая [5, 6]. Информированное гашаете в cовременном медицин- cком праве определяетcя как норма права, закрепленная в правовых актах или международных документах, имеющих правовое значение. Однако, как cвидетельcтвуют данные литературы, около 65% врачей не понимают или не хотят понимать значение добровольного лечения на остове информированного cоглаcия и cвоими действиями меняют cмыcл этого базового понятия, определяющего право пациента на cвободу выбора [7]. Участники и методы Для изучения мнения врачей педиатричеcкого профиля о реализации прав пациентов проведен опроc 239 врачей. Репрезентативная выборка определена по таблице В.И. Паниотто [8]. Анкета включала вопростт, ответы на которые позволяли оценить знания врачей об ответственности при нарушении прав пациентов и причинении им вреда, об обязанностях медици^^х работников, о правах пациентов при получении ими медицин- стой помощи. Результаты Среди врачей - участников игаледования 70,4% работали в детских городcких поликлиниках, 9,7% - в частных медицижких организациях, остальные - в го- родcких детских больницах. Отмечено, что врачи-педиатры представлены в остовном женщинами (82,4%), cред- ний возраст мужчин гаставил 39,4 ± 2,3 года, женщин - 37,2 ± 2,1 года, стаж работы в лечебных учреждениях в cреднем у мужчин нестолько выше по cравнению c женщинами (гаответственно 16,7 ± 1,4 и 14,9 ± 1,2 года). В целом практичеcки вга врачи были аттестованы (97,2%), подавляющее большинство (94,9%) регулярно повышают квалификацию, 94,9% имеют квалификационную категорию, в том чисте 21,6; 57,9 и 15,4% - вьющую, первую и вторую категории гаответственно. Результаты опроcа показали, что значительной части врачей-педиатров известны обязанности медицижких работников (89,2%), недолью меньше реcпондентов знакомы c правами пациентов (79,6%). Большая часть опрошенных знает об ответственности при нарушении прав пациентов и причинении вреда их здоровью (p^. 1). К гажалению, более половины врачей не габлю- дают нормы и правила биомедицин^ой этики и только каждый пятый врач владеет информацией о гациально- правовой защите медицижких работников. В целом c правовыми гарантиями, предоставляемыми законом негавершеннолетним пациентам, в полном -i РП Health care and public health Врачи Таблица 1 Знания врачей-педиатров в зависимости от стажа работы по этико-правовым вопросам, % Стаж работы Вопросы до 10 лет от 11 до 20 лет более 20 лет Об обязанностях медицинских работников 98,1 92,9 76,7 О правах пациента 96,7 85,7 79,4 Об ответственности при нарушении прав пациентов 92,9 71,4 61,9 Об ответственности при причинении вреда здоровью пациента 89,2 64,3 61,9 О соблюдении биомедицинской этики 42,7 50,7 33,6 О социально-правовой защите медицинских работников 21,3 28,6 9,2 объеме знакомы 57,8, частичную информацию имеют 37,4% врачей-педиатров. Установлено, что врачам молодого возраста и с небольшим стажем работы в сравнении с лицами старшего возраста и с большим стажем работы достоверно (p < 0,05) более знакомы с законодательными актами, защищающими права больного ребенка, владеют информацией об ответственности врачей при нарушении прав пациентов и причинении им вреда (табл. 1). Выявлено, что свою информированность считают недостаточной: о социально-правовой защите, о законодательной основе прав несовершеннолетних пациентов, о необходимости соблюдать биомедицинскую этику - 63,6, 55,9, 45,5% опрошенных врачей-педиатров соответственно. Лишь каждый третий-четвертый (27,6%) врач-педиатр считает, что уровень его знаний по перечисленным вопросам оптимален. Сравнительный анализ показал, что более высокий уровень информированности по этико-правовым вопросам отмечен среди врачей с небольшим стажем работы и без категории. Это обусловлено тем обстоятельством, что врачи с небольшим стажем работы обучались в вузах по программам, включающим изучение биоэтики и правовых основ деятельности медицинских работников. В то же время врачи старшего поколения не были знакомы с этими понятиями при обучении в институте, поэтому Таблица 2 Информированность врачей-педиатров о правах пациента, % Права пациента Сохранение врачебной тайны 95,5 Получение согласия родителей на медицинское 95,5 вмешательство Отказ родителей от медицинского вмешательства 95,5 Получение полной информации о здоровье ребенка 95,5 Выбор лечебного учреждения 90,9 Консультация другого врача 90,9 Возмещение вреда, нанесенного вследствие 90,9 медицинского вмешательства Возможность находиться с ребенком в стационаре 90,9 Выбор врача 86,4 Проведение обследования и лечения в условиях, соот- 86,4 ветствующих санитарно-гигиеническим требованиям очевидно, что освещение этико-правовых вопросов необходимо включать в учебные программы подготовки и переподготовки врачей-педиатров по всем специальностям. Большинство врачей заявляют о достаточно хорошем уровне знаний прав пациентов-детей и их родителей: вопросов сохранения врачебной тайны, согласия (или отказа) родителей на медицинское вмешательство, полной информации о здоровье ребенка. Осведомленность по этим вопросам выявлена у 95,5% респондентов (табл. 2). Важный аспект деятельности врачей - постоянная работа с пациентами, родителями или законными представителями ребенка, направленная на разъяснение прав ребенка и повышение медицинской грамотности населения в этих вопросах. Наиболее сложным остается получение информированного согласия ребенка. При этом отсутствие возражения не может считаться эквивалентом информированного согласия, следовательно, необходимо получать явно выраженное согласие ребенка на проведение диагностических процедур и лечения. Проблемы в практической реализации законодательства по информированию ребенка-пациента о его здоровье определяются тем, что врачам-педиатрам приходится иметь дело не только с детьми, находящимися в процессе развития, но и иногда - с пациентами, имеющими задержку в развитии, а это затрудняет правильное понимание такими детьми происходящих явлений. Поэтому мнение врачей, работающих с несовершеннолетними, существенно отличается от мнения других врачей, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению и убежденных в том, что необходимо информировать ребенка о различных аспектах медицинского вмешательства в полном объеме. Право родителей или законных представителей отказаться от медицинского вмешательства ребенку предусмотрено «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан»[1]. С отказом законных представителей от медицинского вмешательства несовершеннолетнему пациенту встречались в своей практике 85,6% врачей-педиатров, в том числе в 84,4% случаев родители отказались от предлагаемого обследования, в 86,7% случаев - от лечения. В качестве причин отказа от диагностических процедур родители отмечали: резко негативную реакцию ребенка, возможный вред, который может принести назначенное лечение, высокую стоимость лекарств - 44,7; 56,4 и 46,2% респондентов соответственно. В то же время следует учитывать, что такой отказ родителей считается нарушением действующих основополагающих принципов, заложенных в Конвенции ООН «О правах ребенка» и направленных на обеспечение интересов ребенка, на соблюдение его прав на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья. Особого внимания заслуживает анализ знаний врачей по вопросам, касающимся прав детей-пациентов и их родителей. Полученные данные свидетельствуют, что, осознавая необходимость полного и всестороннего информирования родителей о состоянии здоровья ребенка, врачи вынуждены самостоятельно определять количество предоставляемой информации. По мнению врачей-педиатров, большинство из них стараются информировать своих пациентов лишь ча- Организация здравоохранения и общественное здоровье 100-1 908070 60 50 40 3020юuvn J nnivvi^a не спрашивают; 14,2 Спрашивают согласие, когда позволяет состояние ребенка; 38,1 Спрашивают согласие, когда считают нужным; 28,6 Всегда спрашивают согласие ребенка; 19,1 Обследование Лечение Рис. 2. Мнение врачей-педиатров о необходимости получения согласия ребенка на обследование и лечение (в % к итогу). стично, предполагая, что те не в состоянии адекватно воспринять медицинскую информацию. При этом каждый третий врач-педиатр считает, что нужно информировать ребенка о методах обследования (33,4%), лечения (28,6%) и о неприятных ощущениях при лечении (31,7%). Примерно столько же врачей (38,1%) считают, что о неприятных ощущениях при обследовании ребенка необходимо информировать в полном объеме. Отмечено, что в большинстве (91,6%) случаев информировать ребенка об обследовании и лечении врач должен в присутствии родителей. Во-первых, дети не всегда способны понять мотивы, по которым врач проводит выбор методов обследования и лечения (а также порой и осознать, в чем заключается обследование и лечение). Кроме того, результатом страха перед предстоящими медицинскими манипуляциями может быть формирование отрицательных эмоций и патологических реакций, определяющих отношение к персоналу и осложняющих течение болезни. В связи с этим 59,1% врачей-педиатров считают возможным получить согласие ребенка на обследование и лечение обманом. По данным опроса установлено, что получают согласие ребенка на обследование лишь 33,2, на лечение - 19,1% врачей-педиатров. Приведенные данные свидетельствуют, что в большинстве случаев врачи-педиатры при получении информированного согласия у несовершеннолетних на обследование и лечение руководствуются состоянием пациента (рис. 2). Анализ получения информированного согласия для обследования и лечения показал (табл. 3), что в среднем каждый третий (35,8%) врач спрашивает согласие у де- тей-пациентов на проведение медицинского вмешательства (обследования или лечения) всегда, когда позволяет состояние ребенка, а каждый четвертый (26,1%) врач - непременно получает согласие. В то же время 16,7% врачей не считают нужным спрашивать согласие у детей на проведение медицинских манипуляций, поэтому никогда его не получают. Отмечено, что врачи-педиатры с большим стажем работы достоверно чаще в сравнении с врачами, имеющими небольшой медицинский стаж, получают согласие на проведение различных медицинских процедур по обследованию и лечению детей-пациентов (39,4 против 12,8%, p < 0,05). С увеличением медицинского стажа достоверно (p < 0,05) в 3,4 раза сокращается удельный вес числа врачей, не спрашивающих согласие у детей на обследование и лечение (см. табл. 3). Вопрос о нравственной оценке нарушения принципа конфиденциальности (разглашения врачебной тайны) до настоящего времени остается одним из наиболее важных с точки зрения соблюдения этики. Несмотря на то что сохранение врачебной тайны должно соблюдаться в соответствии со ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», практически каждый десятый (9,1%) врач обсуждает состояние здоровья ребенка с коллегами, не получив на это согласие ребенка или его родителей. Выявлено, что 78,3% врачей указали на необходимость уважительного и гуманного отношения к детям и их родителям, к медицинскому персоналу; 50,9% - на важность соблюдения порядка оформления отказа от медицинского вмешательства; 31,7% - на строгое соблюдение права пациента на выбор врача; 26,1% - на обязательное предоставление пациенту и его родителям возможности ознакомиться с медицинской документацией. Значительная часть (86,4%) врачей-педиатров считают свои знания недостаточными и выразили желание получить дополнительную информацию по социальноправовой защите детей-пациентов лечебных учреждений. Кроме того, большинство (86,4%) врачей считают необходимым дополнить свои знания по вопросам: о правах ребенка старше 15 лет на неразглашение третьим лицам (в том числе и родителям) без его согласия информации о состоянии его здоровья или на сохранение врачебной тайны; о том, что ребенок вопреки воле родителей может самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство (86,4%); об ответственности медицинских работников в случае нарушения прав пациента (72,7%) и нанесения ущерба его здоровью (69,8%). В качестве источников получения информации о правах пациентов-детей врачи-педиатры назвали циклы повышения квалификации (76,2%), чтение специальной медицинской литературы (61,4%), учебные курсы Таблица 3 Отношение врачей-педиатров в зависимости от стажа работы к получению согласия ребенка на медицинское вмешательство (в % к итогу) Варианты отношения врачей к Стаж работы получению согласия на медицинское вмешательство до 10 лет 10-20 лет более 20 лет Итого Всегда спрашивают согласие ребенка 12,8 26,1 39,4 26,1 Спрашивают согласие, только когда считают нужным 23,1 21,5 19,7 21,4 Спрашивают согласие всегда, когда позволяет состояние ребенка 39,3 34,3 33,8 35,8 Согласие никогда не спрашивают 24,8 18,1 7,1 16,7 Согласие никогда не спрашивают; 19,1 Спрашивают согласие, когда позволяет состояние ребенка; 33,4 Спрашивают согласие, когда считают нужным; 14,3 Всегда спрашивают согласие ребенка; 33,2 (57,3%), cредcтва магаовой информации (28,2%), информационные стенды в медици^Еих организациях (19,5%). В cреднем врач пользуется 2-3 источниками получения информации о правах ребенка. Заключение Установлено, что многие врачи, оказывающие помощь в педиатричеcких учреждениях, имеют недостаточный уровень информированности по этико-правовым вопроcам медицин^ой практики. Большинство врачей-педиатров поддерживают право родителей и законных представителей больного ребенка на информированное cоглаcие, но cчитают необходимым ограничение такого права у cамого ребенка рамками ^стояния его здоровья и cпоcобноcтью воcприни- мать информацию о заболевании и предстоящем меди- цитоком вмешательcтве. Для улучшения взаимоотношений между детскими врачами и родителями неcовершеннолетних пациентов необходимо повышение правовой грамотности педиатров, что может быть реализовано как за cчет внеcения дополнений в программу обучения на циклах повышения квалификации, так и активизации деятельности по cамоcтоятельному изучению медицижкими работниками нормативно-правовых актов. Финансирование. Игаледование не имело cпонcор- cкой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интере^в.

About the authors

I. A Shmeleva

The Samarskiy state medical university

443099, Samara, Russia

Oleg E. Konovalov

The peoples' friendship university of Russia

Email: konovalov_oe@mail.ru
doctor of medical sciences, professor of chair of public health, health care and hygiene 117198, Moscow, Russia

N. V Polunina

The N.I. Pirogov Russian national research medical university

117997, Moscow, Russia

References

Supplementary files