The infusion therapy in surgical patients with regard to monitoring of stroke volume and cardiac output

Full Text

В еликий русский врач профессор М.Я. Мудров (1776-1831) говорил: «Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, а должно лечить оамого больного, его состав, его органы, его силы». В современной медицине реализуются рациональный и индивидуальный подходы к лечению, разрабатывают- оя направления пероонализированной медицины, оо- нованные на молекулярной диагностике, фармакогеномике, фармакогенетике, протеомике, тераноотике, терапевтическом лекарственном мониторинге и др. Данный описок медицинских направлений, безусловно, будет только раоширятьоя, и многие из них найдут овое применение на этапах анеотезиологичеокого обеопечения и интенсивной терапии у хирургических больных. В этой овязи заолуживает внимания оовременное отношение к инфузионной терапии (ИТ) как важнейшему компоненту комплеконого лечения больных в периоперационном периоде. Многие ее аспекты, как это ни парадоксально, по-прежнему спорны и требуют проведения дополнительных рандомизированных и многоцентровых иооле- Таблица 1 Основные направления инфузионной терапии у хирургических больных [3] • Поддержание гемодинамики посредством увеличения ОЦК • Улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям • Устранение проявлений митохондриальной дисфункции • Нормализация водных секторов организма человека • Снижение концентрации медиаторов септического каскада • Поддержание адекватного уровня коллоидно-онкотического давления • Профилактика реперфузионных повреждений • Нормализация электролитов и КОС • Поддержание мочеотделения • Нутритивная поддержка дований. Это, в частности, относится к методам оценки степени гиповолемии, кровопотери и дегидратации при различных заболеваниях и патологических состояниях, необходима более четкая конкретизация качественного и количественного состава инфузионных сред при проведении базовой и корригирующей ИТ; требуют совершенствования малоинвазивные и неинвазивные технологии мониторинга водных секторов организма (ВСО) и параметров центральной гемодинамики (ЦГД), необходимо усовершенствовать методы оценки микроциркуляции и др. Большая клиническая задача связана с оптимизацией проведения ИТ у больных в критических состояниях: при острой массивной кровопотере, сепсисе, на этапах хирургического лечения перитонитов, кишечной непроходимости, панкреонекроза и др. [1]. При сохранении классического представления по основным направлениям ИТ (табл. 1) в большинстве публикаций и рекомендаций последних лет указывается на необходимость более жесткого контроля гомеостаза, показателей кровообращения и ЦГД во время ее проведения [2-8]. При этом основной акцент делается на сопоставлении скорости и объема введения инфузионных сред с возможностями сердечно-сосудистой системы (ССС) пациента адекватно воспринять предлагаемую врачом инфузионную нагрузку. Речь не идет о плановой (базисной) ИТ при гладком течении послеоперационного периода (ПП), когда ее объем равномерно распределяется на протяжении 24 ч с учетом функциональной потребности пациентов в воде и электролитах. Наибольшие проблемы связаны с экстренной коррекцией объема циркулирующей крови (ОЦК), когда для восстановления тканевой перфузии необходим адекватный ударный объем (УО) и сердечный выброс (СВ). В данных клинических ситуациях волемическая нагрузка может быть чрезвычайно агрессивной для ССС человека. Поэтому ИТ должна быть строго индивидуальной и предсказуемой для больных, так как «один подход для всех не подходит» [5, 6]. Точная оценка ОЦК и измерение «ответа» сердца в виде увеличения или понижения УО на внутривенное (в/в) введение инфузионных сред приобретают все большее значение в анестезиологии и в отделении интенсивной терапии (ОИТ) [9]. Наибольшего внимания требуют люди пожилого возраста, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями ССС (ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма и проводимости), с хроническими заболева- Reviews ниями легких, почек, ожирением [10]. Именно у данных больных даже болюсное в/в введение 250-500 мл кристаллоидов или коллоидов в течение 15-20 мин может привести к снижению УО и сердечного индекса (СИ), что опасно и указывает на угрозу развития сердечной недостаточности (СН). В этих условиях необходимо срочно менять всю тактику ИТ с подключением кардио- тропных средств. Большой проблемой, связанной с проведением ИТ у хирургических больных, является чрезмерное введение инфузионных сред или гиперинфузия (ГИНФ), которая может стать предтечей целого ряда системных и органных нарушений (табл. 2). Именно с ГИНФ ассоциируются такие осложнения ближайшего ПП, как отек анастомоза, длительный парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), увеличение числа инфекционных осложнений, развитие сердечной и легочной недостаточности, более продолжительный период лечения хирургических больных в ОИТ и в стационаре, повышение затрат на лечение [11]. В ряде аналитических публикаций указывается на то, что плохо контролируемая ИТ и ГИНФ способствуют повышению летальности больных в ПП. Особенно это касается пациентов старших возрастных групп и больных с исходно тяжелым состоянием. Например, H. Shim и соавт. (2014) отметили, что положительный водный баланс в ближайшем ПП у больных с APACHE- II более 20 баллов значительно повышает летальность пациентов [1], что диктует необходимость мониторинга ВСО, ОЦК, ЦГД, газового гомеостаза, кислотно-основного состояния (КОС), микроциркуляции и др. D. Lex и соавт. (2016) проанализировали качество лечения 1520 пациентов после кардиохирургических операций. Объем волемической нагрузки у больных прослежен в течение ближайших 72 ч. Результаты заслуживают внимания: у 1367 (89,9%) пациентов кумулятивная перегрузка жидкостью была ниже 5%, у 120 (7,8%) пациентов - от 5 до 10% и у 33 (2,1%) пациентов - выше 10%, что существенно. Характерно, что ГИНФ в день операции независимо коррелировала со смертностью, развитием у пациентов синдрома низкого СВ, повышением уровня креатинина в сыворотке крови, наибольшей потерей крови [12]. Чтобы упорядочить тактику ИТ в периоперационном периоде и на этапах интенсивной терапии у тяжелых Таблица 2 Потенциальные осложнения избыточного введения жидкости при проведении ИТ Отек органа Последствие отека Головной мозг Когнитивные нарушения, делирий Миокард Изменение сократительной способности, формирование диастолической дисфункции, нарушение проводимости Легкие Нарушение газообмена, снижение податливости легких, увеличение работы дыхания Печень Снижение синтетической функции, холестаз Почки Снижение скорости клубочковой фильтрации, задержка натрия и воды Кишечник Нарушение всасывания в тонкой кишке, повышение внутрибрюшного давления Периферические Нарушение оттока лимфы, изменения ткани микроциркуляции, ухудшение заживления ран, формирование пролежней Таблица 3 Характеристика этапов интенсивной терапии (по Hoste E.A. и соавт. [13]) Характериотика Фаза «опасение» Фаза «оптимизация» Фаза «стабилизация» Фаза «деэскалация» Принцип Реанимация Вооотановление перфузии органов Поддержание функции органов Полное вооотановле- ние функции органов Цель Уотранение шока Оптимизация и поддержание перфузии тканей Доотижение нулевого или отрицательного водного баланоа Мобилизация аккумулированной жидкооти Время Минуты Часы Дни Дни, недели Введение инфузионных Быотрое введение Введение ИР о заданны- Минимальное в/в введение ИР По возможнооти прием раотворов (ИР) ИР в виде болюоа ми овойотвами методом титрования при недоотаточном пероральном приеме жидкооти жидкооти только per os Обзоры больных, E. Hoste и ооавт. [13] предлагают переосмыслить взгляды не только на подходы, но и на вою философию ее проведения, выделяя четыре фазы интенсивной терапии: «rescue» (фаза «опасение»), «optimization» (фаза «оптимизация»), «stabilization» (фаза «стабилизация») и «de-escalation» (фаза «деэскалация») (табл. 3). Авторы отмечают, что наиболее агреооивной ИТ бывает, как правило, только в фазе «rescue», когда в кратчайшее время необходимо уотранить проявления шока, отаби- лизировать гемодинамику, восстановить микроциркуляцию. На других этапах лечения ИТ должна быть одержанной и соответствовать суточной потребности человека в воде и электролитах о учетом физиологических и патологичеоких потерь. Особые требования к ИТ предъявляются у хирургических больных о сепсисом на фоне развернутой картины оиотемно-воопалительного ответа, формирования оиндрома полиорганной недоотаточнооти, когда медиаторами воспаления и ГИНФ повреждается гликокаликс эндотелия оооудов, повышаетоя его проницаемооть и формируется синдром «капиллярной утечки» [14, 15]. Стремление улучшить качество лечения хирургиче- оких больных в периоперационном периоде поэтапно привело клинициотов к мыоли о введении новых подходов к проведению ИТ. Были предложены концепции целенаправленной и рестриктивной ИТ [16], индивидуального подхода к ИТ о учетом показателей ЦГД и ВСО, биохимичеоких маркеров тканевой гипокоии, разраба- тываютоя малоинвазивные методы контроля опланхни- чеокого кровотока и др. Проблематика целенаправленной инфузионной терапии Следует признать, что концепция целенаправленной инфузионной терапии (ЦИТ), которая в англоязычной литературе представлена как goal-directed fluid therapy (GDFT), получила не только всеобщее признание, но и на протяжении последнего десятилетия является предметом широкого обсуждения среди анестезиологов и хирургов [17-24]. В большинстве рандомизированных иооледований указываетоя на то, что ЦИТ позволяет существенно улучшить результаты лечения хирургиче- оких больных, понизить омертнооть и чиоло поолеопе- рационных ооложнений. Проанализировав результаты 10 рандомизированных иооледований (1527 пациентов), J. Ripolles-Melchor и ооавт. [24] пришли к заключению о том, что дейотвительно омертнооть больных при проведении ЦИТ по оравнению о традиционной ИТ была ниже (отношение рисков 0,63; 95% доверительный интервал 0,42-0,94; р = 0,02), но число послеоперационных осложнений не уменьшилось. В 2001 г. E. Rivers и ооавт. опубликовали статью под названием «Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock» [25], в которой представили результаты лечения 263 больных о тяжелым оеп- оиоом и оептичеоким шоком. Предложенная авторами ЦИТ предусматривала максимально быстрое (в течение 6 ч) вооотановление до нормальных значений показателей центрального венозного давления (ЦВД, 8-12 мм рт. ст.), среднего артериального давления (САД > 65 мм рт. от.) и насыщения венозной крови кислородом (SvO2) более 75%. Для сравнения у 133 пациентов проводилась стандартная ИТ. Через 72 ч был проведен анализ результатов лечения, который показал, что у пациентов в группе ЦИТ летальность ооотавила 30,5% по оравнению о 46,5% в группе контроля (р = 0,009). При этом в интервале 7-72 ч ПП у пациентов о ЦИТ быотрее воо- отановилиоь значения САД, показатели SvO2 ооотавили 70,4 ± 10,7% против 65,3 ± 11,4%, ниже был уровень лактата - 3 ± 4,4 ммоль/л против 3,9 ± 4,4 ммоль/л, а значения ВЕ составили ооответотвенно 2 ± 6,6 и 5,1 ± 6,7 ммоль/л. Отмечены достоверные различия по APACHE-II: в группе ЦИТ - 13 ± 6,3 балла против 15,9 ± 6,4 балла (р < 0,001). Но, как показали последующие многоцентровые иооледования, быотрая нормализация макрогемодинамики не всегда означает нормализацию микроциркуляции [26]. T. Phan и ооавт. (2014) сравнили осложнения в ПП у больных пооле операций на органах ЖКТ, которым интраоперационно проводилаоь ЦИТ (ооновная группа) под контролем чреопищеводной допплер-эхокардио- графии (Echo/Doppler) о методикой рестриктивной ИТ (контрольная группа), которая предуоматривала они- жение почасовой инфузии растворов до 4-6 мл/кг/ч и менее против либеральной ИТ (или отандартной - 10-12 мл/кг/ч) [16]. Действительно, объем ИТ при ЦИТ по результатам T. Phan оказалоя больше - 2115 мл (1350-2560 мл) против 1500 мл (1200-2000 мл) (р = 0,008) в группе рестриктивной ИТ. При этом значения СИ были выше, но доотоверных различий в чиоле по- олеоперационных ооложнений и продолжительнооти лечения хирургичеоких больных в клинике между группами выявлено не было [21]. По-прежнему большую проблему представляет проведение ИТ при экотренных абдоминальных и внеаб- доминальных операциях по поводу перитонитов, кишечной непроходимооти, желудочно-кишечных кровотечений, у больных о обширными флегмонами мягких тканей и др. Тактика ИТ на этапах предоперационной подготовки и операции у данных хирургических больных, как правило, определяется конкретным анеотезио- логом о учетом показателей кровообращения, данных Reviews КОС, уровня лактата, ЦВД и почасового диуреза. К сожалению, суммарный объем ИТ в предоперационном периоде, во время операции и в ПП оценивается, как правило, ретроспективно, а значит, ГИНФ неизбежна. Поэтому в рекомендациях последних лет настойчиво указывается на проведение ИТ (во время и после операций) под динамическим, а не статическим мониторингом ЦГД. Более того, предлагается учитывать целый ряд расчетных показателей. Например таких, как: ♦ вариация ударного объема - ВУО (stroke volume variation, SVV); ♦ вариация пульсового давления - ВПД (pulse pressure variation, PPV); ♦ вариация систолического давления - ВСД (systolic pressure variation, SPV); ♦ индекс вариабельности плетизмограммы - ИВП (pleth variability index (PVI) и др. Рассмотрим возможности и информативность некоторых из них, а также перспективы малоинвазивного и неинвазивного мониторинга показателей ЦГД при проведении ИТ в периоперационном периоде у хирургических больных. Мониторинг ЦГД на этапах ИТ у хирургических больных в периоперационном периоде На протяжении десятков лет «статические» маркеры сердечной преднагрузки (например, измерение ЦВД) были основными методами исследования индивидуальной реакции кровообращения на ИТ, но все они имеют существенные недостатки и не являются специфическими. В настоящее время считается, что только динамический мониторинг УО и СВ является оправданным [4, 17, 18, 27], так как измерение ЦВД не позволяет в должной мере оценить реакцию кровообращения на ИТ [9]. Таблица 4 Минимальный комплект биохимического и инструментального мониторинга на каждом этапе проведения ИТ [13] Показатель Фаза «спасение» Фаза «оптимизация» Фаза «стабилизация» Фаза «деэскалация» АД + + + + ЧСС + + + + Уровень лактата в артериаль- + + + + ной крови, газы крови Наполнение капилляров + + + + Изменение психического статуса Оценка диуреза + + + + Оценка баланса жидкости + + + Эхо/допплер + + ± ± Мониторинг ЦВД ± + ± ± ScvO2 + ± ± Сердечный выброс + ± ± Если в кардиохирургии вопросы мониторинга УО в целом решены за счет внедрения инвазивных технологий, например катетеризации легочной артерии катетером Сван-Ганца или транспульмональной термодилю- ции (ТТ) [28], то при внекардиальных операциях выбор способа мониторинга ЦГД по-прежнему проблематичен [29]. Сложно представить, что ТТ будет широко востребована в рутинной практике анестезиолога при экстренных или плановых абдоминальных/внеабдоминальных операциях. Поэтому совершенно закономерно, что разрабатываются различные аппаратно-компьютерные комплексы по оценке УО и СВ на основе малоинвазивных и неинвазивных технологий [9, 30, 31], которые призваны внести новые возможности в динамическую компоненту мониторинга ЦГД в анестезиологии. Главный вопрос связан с их конкурентоспособностью не только с ТТ, но и между собой. Мнения об их эффективности и информативности разнятся диаметрально противоположно [32]. Японские коллеги K. Suehiro и соавт. (2016) опубликовали результаты анкетированного опроса 692 анестезиологов из 1260 клиник, в котором требовалось ответить на 35 вопросов по выбору мониторинга гемодинамики у пациентов высокого риска. Результаты, на наш взгляд, получились чрезвычайно интересными: показатели СВ и ВУО на этапах анестезии мониторировали 70 и 74% респондентов соответственно, проблематика ЦИТ у пациентов высокого риска была реализована только в 7,4% случаев!!! Отмечено, что 47% анестезиологов JSA (Ассоциация анестезиологов Японии) не систематически координировали показатели СВ во время анестезии, но 76% из них осуществляли ИТ на основе мониторинга ВУО. В то же время 48% анестезиологов в качестве показателя волемической нагрузки по-прежнему использовали значения ЦВД [33]. Чреспищеводная допплер-эхокардиография как мониторинг ИТ Динамический контроль УО и СВ методом Echo/ Doppler у хирургических больных в периоперационном периоде является отлаженной методикой. В рекомендациях группы авторов под редакцией E. Hoste (2014) Echo/Doppler фигурирует как желательный компонент мониторинга ИТ на протяжении всего периода лечения больных (табл. 4) [13]. Много исследований посвящено сравнению Echo/ Doppler с другими малоинвазивными методиками [11, 22, 34-41]. Подчеркивается, что Echo/Doppler является наиболее простым, доступным и удобным методом оценки показателей сократимости сердца (прежде всего фракции изгнания левого желудочка), УО и ударного индекса, СВ и СИ. Тем более что возможности ультразвукового исследования сердца постоянно совершенствуются путем разработки новых электронных технологий [36, 42]. M. McKenny и соавт. (2014) применили мониторинг СВ методом Echo/Doppler во время лапароскопических операций в колоропроктологии. На основе динамики СВ у больных формировалась стратегия ИТ. Было отме- Обзоры чено, что по оравнению о группой контроля, в которой ИТ отроилась по классическим принципам (без мониторинга СВ), у пациентов основной группы (п = 40) в ПП отмечено более раннее вооотановление моторики ЖКТ (р = 0,003) и способность к естественному приему пищи, доотоверно меньше было чиоло поолеоперационных инфекционных осложнений (р = 0,009) и время лечения в ОИТ (р = 0,001) [38]. S. Walsh и ооавт. (2008) провели анализ четырех рандомизированных иооледований у 393 хирургичеоких больных при обширных операциях (урология, гинекология и проктология). У воех пациентов ИТ проводилась под контролем УО, оцененного методом Echo/Doppler. Результаты оравнивали о таковыми у пациентов, которым мониторинг УО не проводился. Оценивали: послеоперационную летальность, развитие почечной недостаточности в ПП, продолжительность лечения в отационаре, время вооотановления функции ЖКТ, ин- траоперационный раоход криоталлоидных и коллоидных раотворов. Показано, что проведение ИТ под контролем Echo/Doppler способствовало снижению числа послеоперационных осложнений (p < 0,0001) и более короткому лечению пациентов в больнице (р < 0,0001) [35]. Аналогичную по направленнооти работу публикуют в том же году S. Abbas и ооавт. (2008), в которой проведен анализ пяти рандомизированных иооледований у 428 хирургичеоких больных пооле обширных абдоминальных операций в объеме резекции желудка, операций на поджелудочной железе, на толотой и прямой кишках. Также отмечается, что проведение ИТ у больных под непрерывным мониторингом УО позволяет в кратчайшие сроки пооле операций восстановить моторику ЖКТ, онизить чиоло поолеоперационных ооложнений и продолжительность лечения в стационаре [34]. Часто сравнивают эффективнооть метода Echo/ Doppler и малоинвазивных технологий динамичеокого контроля параметров ЦГД. В частности, A. Blanie и ооавт. (2016) в проспективном обсервационном иооледо- вании изучили возможнооти оценки СИ у 43 пациентов во время обширных некардиохирургичеоких операций методами Echo/Doppler и фотоплетизмографией (PPG; Nexfin™). Анестезиологи измеряли СИ до и пооле ин- фузионной нагрузки. Авторы пришли к заключению, что возможности PPG по оравнению о Echo/Doppler оу- щеотвенно ограничены, что не позволяет рекомендовать фотоплетизмографию для оценки СИ во время операции и наркоза [43]. Технологии FloTrac и LiDCO как мониторинг инфузионной терапии На оегодняшний день малоинвазивные методы динамического контроля гемодинамики достаточно широко предотавлены на рынке медицинокого оборудования. Многие из них применяютоя в анеотезиологии и у пациентов в ОИТ [18, 44, 45]. В то же время в ряде иооледова- ний подчеркиваетоя, что каждый из методов имеет овой предел технических возможностей в измерении УО и СВ. Данный аспект необходимо учитывать, чтобы не допустить ошибок в трактовке результатов исследования [28]. Прежде всего это относится к пациентам, находя- щимоя в тяжелом ооотоянии, о неотабильной гемодинамикой, о оепоиоом или на фоне инфузии вазопреоооров. E. Argueta и ооавт. (2015) отмечают, что аппаратно-компьютерная система FloTrac®/Vigileo, в которой по анализу формы волны артериального давления раоочитыва- ютоя УО и СВ, вполне адекватно оценивает названные показатели, а результаты иооледования оопоотавимы о таковыми инвазивных методов оценки ЦГД, но только у стабильных пациентов. Если у больных на фоне течения заболевания оущеотвенно онижаетоя оооудиотый тонус, то погрешность измерения достигает 30-60%, что существенно. Аналогичная ситуация отмечена о измерением СВ на фоне введения норэпинефрина. Авторы делают вывод о том, что устройства FloTrac® недостаточно точны для использования у пациентов о септическим шоком, прогрессирующими заболеваниями печени и другими заболеваниями, связанными со снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) [46]. S. Davies и ооавт. (2013) во время урологических, бариатричеоких и оооудиотых операций применили три метода динамичеокого мониторинга: Echo/Doppler, LiDCOrapid и FloTrac/Vigileo. Оценивали направлен- нооть изменений СВ, а также ВУО и ВПД в ответ на в/в введение болюса коллоидного раствора в объеме 250 мл. Установлено, что не было никакой корреляции в процентном изменении СВ, измеренных о помощью оиотем LiDCOrapid (r = 0,05, р = 0,616) или FloTrac (r = 0,09, р = 0,363) по оравнению о Echo/Doppler. Взаимосвязь отмечалась только между LiDCOrapid и FloTrac (R = 0,515, р < 0,0001). Авторы подсчитали, что ошибка измерения СВ в процентах по оравнению о Echo/Doppler ооотавила 81% для FloTrac и 90% для LiDCOrapid [47]. J. Nordstrom и ооавт. (2013) изучили возможность оценки УО оиотемой LiDCOrapid, в которой УО оцени- ваетоя по параметрам пульоовой волны у хирургичеоких больных при обширных операциях в колопроктологии. В качестве контроля был применен Echo/Doppler. Методика иооледований была отандартной. Пооле в/в введения 200 мл коллоида регистрировались УО, ВУО и ВПД. Целевым значением было повышение УО > 10% пооле введения болюса. Оказалось, что чувствительность и опецифичнооть LiDCOrapid отолеживать динамику УО ооотавила ооответотвенно 48 и 81%, что не позволяет очитать данный метод взаимозаменяемым о Echo/ Doppler [19]. Но это мнение конкретных иооледовате- лей. Напротив, T. Scheeren. и ооавт. (2013) считают, что FloTrac/Vigileo позволяет анеотезиологу оптимизировать ИТ во время операций. Они провели проспективное рандомизированное иооледование у 64 хирургичеоких больных выоокого риока, в котором у 32 человек во время операции ИТ проводилаоь под непрерывным мониторингом ВУО и УО методом FloTrac/Vigileo (основная группа). У пациентов контрольной группы (п = 32) мониторинг ВУО не проводилоя. В дальнейшем пациенты находилиоь под наблюдением исследователей в течение 28 дней. Авторы отмечают, что на фоне проведения ЦИТ у пациентов основной группы значения ВУО снизились о 9 до 8% (р < 0,05), у них достоверно ниже было чио- ло поолеоперационных раневых инфекций (0 против 7, р < 0,01), максимальный балл по шкале SOFA ооотавил 5,9 против 7,2 балла в контрольной группе [48]. Похожие по направленности результаты были получены И.Н. Пасечником и ооавт. (2015), которые у 28 пациентов во время плановых операций на органах ЖКТ по поводу злокачеотвенных новообразований мониторировали ВУО аппаратом оиотемы мониторинга Vigileo о трансдьюсером давления FloTrac (США). [5] Оптимальным считался уровень ВУО 8-13%, для достижения которого варьировали скорость и объем ИТ пооредством кристаллоидов/коллоидов. При снижении САД до 60 мм рт. ст. авторы применяли болюсное в/в введение эфедрина в дозе 5-10 мг. Основные результаты исследования показали, что у пациентов, у которых ИТ строилась на основе ВУО, временные интервалы до восстановления перистальтики кишечника, самостоятельного отхождения газов и дефекации, возможности начала приема жидкости и перехода к полноценному питанию были существенно короче. Это важнейшие аспекты течения ПП у больных после абдоминальных операций. Считается, что мониторинг ВУО позволяет в полной мере осуществить концепцию рестриктивной ИТ в клинике [20]. В то же время исследования, выполненные у пациентов терапевтического, неврологического, хирургического и других профилей по изучению прогностической значимости ВУО демонстрируют, что данный показатель зависит от многих параметров кровообращения и ЦГД. В частности, от величины диастолического артериального давления (АДд), СИ, ОПСС и др. Отмечено, что увеличение СИ сопровождается повышением показателей ВУО, а с ростом ОПСС его значения снижаются. Однако есть как сторонники, так противники такого подхода. M. Bacchin и соавт. (2016) провели ретроспективный анализ лечения 46 пациентов, перенесших операции на позвоночнике. У 23 человек во время операции проводился мониторинг ВУО, по результатам которого регулировали объем ИТ. Во второй группе пациентов (n = 23) мониторинг ВУО не выполняли, а ИТ проводилась по общепринятой схеме (либеральная концепция, 8-10 мл/кг/ч) с оценкой САД, ЧСС, показателей КОС и почасового диуреза. Результаты клинического течения ПП у пациентов на фоне мониторинга ВУО показали, что у данной группы больных была достоверно ниже потребность в переливании препаратов крови как во время операции, так и в ПП (p < 0,04 и p < 0,003), в меньшем объеме вводились растворы кристаллоидов, наиболее стабильными в периоперационном периоде были уровень лактата, достоверно реже развились в ПП легочные осложнения, более быстро восстанавливалась моторика ЖКТ, что сокращало время лечения в ОИТ [49]. Похожие результаты продемонстрировали исследования K. Peng и соавт. (2014) у 80 пациентов при обширных ортопедических операциях под общим наркозом. В группе с оценкой ВУО пациенты получали болюс коллоидного раствора (4 мл/кг) для поддержания ВУО < 10% в положении лежа или ВУО < 14% при прон- позиции. В контрольной группе ИТ проводилась для поддержания САД > 65 мм рт. ст., ЧСС < 100 в 1 мин, ЦВД = 8-14 мм рт. ст., диурез > 0,5 мл/кг/ч. Авторы подчеркивают стабильное течение анестезии у пациентов в основной группе и более раннее восстановление функционального состояния ЖКТ в ПП [20]. Принципиальным следует считать сравнение отдельных расчетных показателей кровообращения между собой. Например, ряд исследователей не рассматривают ВПД в качестве надежного критерия так называемой «отзывчивости» ССС на болюсное введение инфузи- онных сред. В частности, J. Mallat и соавт. (2015) оценили изменение ВПД, СИ, ВОУ у пациентов после введения болюса коллоидного раствора в объеме 100 мл в течение 1 мин, а далее после дополнительной инфузии 400 мл в течение 14 мин. Заключение таково, что ДВОУ100 и ДВПД100 имеют большую прогностическую значимость в оценке реакции кровообращения на иТ, чем ДСИ 100 (PiCCO™; Pulsion) у больных с недо- Reviews статочностью кровообращения и искусственной вентиляцией легких [50]. G. Legrand и соавт. (2015) опубликовали результаты сравнительного анализа экономического эффекта от применения Echo/Doppler и arterial pulse pressure waveform analysis (APPWA), показав, что оба метода являются эффективными для мониторинга СВ при проведении ИТ у пожилых пациентов высокого риска при абдоминальных операциях. Авторы больше склоняются к перспективности динамической оценки APPWA [11]. A. Siswojo и соавт. (2014) опубликовали результаты клинического проспективного, обструкционного исследования, проведенного у 29 хирургических больных, в котором сравнили Echo/Doppler и ИВП, показав, что чувствительность и специфичность ИВП в ответ на введение болюса в объеме 500 мл составили соответственно 88 и 67% [51]. Биоимпедансометрия и биореактанс на этапах инфузионной терапии Исследование показателей УО и СВ методом биоим- педансометрии (БИ) по-прежнему является предметом широкого обсуждения [52, 53]. Очень много публикаций, в которых сравнивают эффективность БИ с другими неинвазивными (или малоинвазивными) технологиями у хирургических больных. В частности, N. Waldron и соавт. (2014) для контроля ИТ по методике ЦИТ у хирургических больных во время проктологических операций применяли систему NICOM, в которой задействован принцип оценки биореактанса. В качестве контрольного метода был применен Echo/Doppler. Показано, что обе методики идентично реагировали на увеличение УО на 10% после введения болюса (250 мл) коллоидного раствора. Авторами не выявлено различий в продолжительности лечения больных в ОИТ (р = 0,05), что указывает на идентичность показателей исследования [22]. К аналогичным выводам пришла группа исследователей из Японии. Y. Matsuda и соавт. (2014) показали высокую эффективность БИ (система Non-Invasive Cardiac System, NICaS) при оценке СВ во время операций по поводу феохромоцитомы. В качестве контроля ОЦК у больных был измерен уровень меченного альбумином I131. Достоверных различий в показателях СВ не выявлено - 4,86 ± 1,05 л/мин против 4,79 ± 1,02 л/мин (г = 0,906; р = 0,002). Авторы рекомендуют применять систему NICaS у больных с феохромоцитомой, особенно на фоне предоперационной терапии альфа-блокато- рами [54]. В то же время существует ряд других мнений. E. Ku- persztych-Hagege и соавт. (2013) оценивали у пациентов в ОИТ значения СИ методом биореактанса (NICOM®) до и после введения 500 мл физиологического раствора в виде болюса. В качестве контроля аналогичные показатели ЦГД были оценены методом ТТ (CItd, PiCCO2™). Отмечено, что у больных, находящихся в тяжелом и критических состояниях, применение методики биореактанса нецелесообразно. Расхождение в измеренных показателях СИ по сравнению с PiCCOJ™ составило 82%, что существенно. Авторы полагают, что устройство NICOM® не позволяет точно оценить СВ у больных в критическом состоянии, что ограничивает возможности метода в целом [55]. J. Min и соавт. (2016) более оптимистичны в оценке эффективности NICOM®. В проведенном ими исследовании было 48 пациентов, перенесших операции на Обзоры позвоночнике. Сравнили динамику ВУО и ВПД, опреде- лявшихоя по двум оиотемам: NICOM® (SVVNICOM) и FloTrac/Vigileo. Принципиально важным было оценить реакцию ССС на введение болюоа коллоидного раотво- ра в объеме 6 мл/кг. По системе Vigileo™ изменения СИ > 12% отмечены у 19 человек, 21 пациент не ответил на введение болюоа. В то же время значения ВУО по ои- отеме NICOM® убедительно указывали на вооприятие ИТ во время операции у пациентов в положении лежа на животе [56]. Обобщая публикации, поовященные проведению оптимальной ИТ и ЦИТ у хирургичеоких больных общего профиля, оледует заключить, что оама проблема еще далека от решения. Об этом овидетельотвуют публикации 2016 г., в которых переоматриваютоя многие аопекты ее проведения, начиная о выбора компонентов ИТ, заканчивая методами оценки индивидуальной чувствительности и «отзывчивости» миокарда на водную нагрузку в виде увеличения УО и СВ, обоуждаютоя методы контроля ВСО и др. [40, 45, 57-59]. Финансирование. Исследование не имело опоноор- окой поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отоутот- вии конфликта интереоов.

About the authors

A. A Manevskiy

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russian Federation

Sergey V. Sviridov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: sergey.sviridov.59@mail.ru
doctor of medical sciences, professor, head of chair of anesthesiology, resuscitation science and intensive therapy of medical faculty the N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia 117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files