The simultaneous detection of tuberculosis and HIV-infection

Full Text

Введение Рост числа случаев ВИЧ-сочетанного туберкулеза за последнее время прямым образом повлиял на эпидемиологические показатели по туберкулезу в России. Известно, что наличие ВИЧ в организме дает самый высокий риск активации имевшейся ранее в организме туберкулезной инфекции. Согласно прогнозам, к 2020 г. 30% всех впервые зарегистрированных больных туберкулезом будут ВИЧ-инфицированными [1, 2]. Туберкулез - основная причина летального исхода 66,5% умерших от ВИЧ-инфекции в нашей стране [3]. К сожалению, имеет место низкий уровень выявляемости ВИЧ-сочетанного туберкулеза в общей лечебной сети, данная комбинация остается неуправляемой инфекцией [4]. По времени возникновения возможны несколько вариантов сочетания этих заболеваний: 1) ТБ/ВИЧ - диагноз туберкулеза первичен, к различным его формам на разных этапах заболевания присоединяется ВИЧ- Received 23.08.16 Accepted 27. 09.16 инфекция; 2) ВИЧ/ТБ - первичной оказывается ВИЧ- инфекция, и на какой-то из ее стадий развивается туберкулез; 3) ТБ = ВИЧ - заболевание туберкулезом и ВИЧ- инфекцию диагностируют у пациента одновременно. Наиболее распространен вариант ВИЧ/ТБ - от 59,7 до 72,2% общего числа больных сочетанной патологией. Одновременное выявление двух заболеваний отмечают у 14,8-31,3% больных [4-6]. Однако не все авторы согласны с такой оценкой распространенности варианта ТБ = ВИЧ. По данным работы [1], детальный анализ показателей одновременного выявления ВИЧ-инфекции и туберкулеза установил, что в 44,5% случаев первичным было ВИЧ-инфицирование, а факт заболевания ВИЧ- инфекцией больные скрывали. Clinical medicine Между тем очередность появления этих инфекций влияет на проявления туберкулезного процесса и соответственно диагностику и дальнейший прогноз заболевания. Известно, что при первом варианте ТБ/ВИЧ преобладают пациенты с хроническим течением туберкулеза. Появление ВИЧ-инфекции не меняет течение cпецифичеcкого процеста, он развивается по клаccи- чеcкому легочному пути без признаков генерализации. Морфологичеcки отмечают признаки ранее cущеcтво- вавшего туберкулезного воcпаления c элементами заживления: кальцинированные и инкапcулированные очаги, гранулемы, очаговый пневмоcклероз [7, 8]. В cлучае комбинации ВИЧ/ТБ имеется два варианта развития cпецифичеcкого процеста. На ранних cтадиях ВИЧ-инфекции (I-IVА стадии) туберкулез имеет те же клинико-рентгенологнчеcкне проявления, что и у больных, не инфицированных ВИЧ [1, 3]. Результаты лечения туберкулеза в стадии первичных проявлений ВИЧ- инфекции благоприятные [3, 8]. В противоположность этому на поздних стадиях (TVE-V) ВИЧ-инфекции клинико-морфологичеcкая, рентгенологнчеcкая картина cпецифичеcкого процеста становится атипичной. Формирование туберкулезных гранулем, грануляций резко угнетено или отсутствует. Не отмечают отграничение и организацию некроти- чеcких очагов, признаки волнообразного течения про- це^а, характерного для туберкулеза. Он приобретает генерализованный характер, протекая по типу cепcиcа c вовлечением не^ольках органов [3, 7, 9]. Дальнейший прогноз для таких больных неблагоприятный [5, 9]. Публикаций, которые подробно раccматривали бы третий возможный вариант, ТБ = ВИЧ, найти не уда- лост. В cвязи c этим целью настоящего иccледования стало изучение клинико-рентгенологнчеcкнх проявлений туберкулеза, выявленного одновременно c ВИЧ- инфекцией. Материал и методы Таблнца 1 Состояние иммунного статуса пациентов Показатель cтепени угнетения иммунной cиcтемы об^едуемых Мужчины, % Женщины, % Вcего, % CD4+, кл/мл менее 50 5 (22,7) 1 (12,5) 6 (20,0) 50-100 3 (13,6) 2(25,0) 5 (16,7) 100-200 3 (13,6) 1 (12,5) 4 (13,3) 200-350 - - - 350-500 4 (18,2) 1 (12,5) 5 (16,7) более 500 1 (4,5) 1 (12,5) 2 (6,7) неизвестно 6 (27,2) 2(25,0) 8 (26,7) ВН ВИЧ, копий/мл более 1млн 5 (22,7) 2(25,0) 7 (23,3) 1 000 000-100 000 3 (13,6) 1 (12,5) 4 (13,3) 100 000-50 000 1 (4,5) - 1 (3,3) 50 000-10 000 4 (18,2) 1 (12,5) 5 (16,7) 10 000-1000 2(9,1) 1 (12,5) 3 (10,0) менее 40 нлн не определяется 1 (4,5) 1 (12,5%) 2 (6,7) неизвестно 6 (27,2) 2(25,0) 8 (26,7) Группа больных c одновременно диагностированными ВИЧ-инфекцией и туберкулезом включала в cебя 30 пациентов (26,1% общего чиста больных c cочетанием «ВИЧ-инфекция и туберкулез»), из них мужчины - 22 (73,3%) человека, женщины - 8 (26,7%) человек. Мак- отмальный возраст обстедуемых вставил 52 года, минимальный возраст - 22 года, ст cредним значением 34,2 года. Критерием включения в н^ледуемую группу был интервал не более 2 нед между выявлением обоих заболеваний. Социальная характеристика наблюдаемых лиц определена как неблагополучная: 46,6% пациентов не имели постоянной работы, 40% страдали алкоголизмом, 30% были парентеральными наркоманами. У 23,3% больных в анамнезе имело место пребывание в иcправительно-трудовых учреждениях (ИТУ). Клиничеcкое обстедование больных включало обязательный диа- гноcтнчеcкнй минимум: анамнез, физикальное иccледование, обще- клиничеcкие анализы крови и мочи. Бактериологиче^ое иccледование мокроты или другого диагностнче- croro материала проводили методом люми^^ен^ой микроcкопии и/или c помощью автоматизированной cиcтемы BACTEC MGIT 960 (США). Лучевое обстедование пациентов выполняли на универcальном рентгенодиагноcтнчеcком аппарате Duo Diagnost (Германия) c оценкой результатов по ост новным рентгенологнчеcкнм cиндромам заболеваний органов дыхания (Линденбрантен Л.Д., 1972 [10]). При неяcноcти в интерпретации данных традиционной рентгенографии больным назначали компьютерную томографию (КТ). Кроме того, проводили и оценивали стандартную пробу Манту (2 ТЕ). Дополнительными инвазивными методами cлужили пункция плевральной полости, бронхоcкопия, пункция периферичеcких лим- фатичеcких узлов. Наличие у пациента ВИЧ-инфекции устанавливали стандартным двухэтапным лабораторным иccледованием: 1-й этап - выявление cуммарно- го стекла антител против антигенов ВИЧ c помощью твердофазного иммуноферментного анализа в стгеорот- ке крови; 2-й этап - определение антител к отдельным белкам вщ^а методом иммуноблоттинга (Western blot). Показателями степени угнетения иммунной cиcтемы организма cлужили чиcло CD4+ T-лимфоцитов (CD4+, кл/мл) и количественная вирустая нагрузка ВИЧ (ВН ВИЧ, копий/мкл). Клиннчеcкне формы и активность туберкулеза определяли угласто Приложению № 2 Приказа Минздрава РФ от 21.03.2003 г. № 109. Стадии ВИЧ-инфекции указывали cоглаcно «Правилам постановки диагноза ВИЧ-инфекции» (Методичеcкое пистмо Минздравcоцразвития РФ от 10.11.2006 г. № 5922-РХ). Этиологиче^ая и морфологичеcкая верификация туберкулезного процеccа получена у 66,7% наблюдаемых лиц. Диагноз остальным пациентам поставлен по результатам клинико-рентгенологнчеcкого обстедования. Результаты Остовным местом одновременного выявления ВИЧ- инфекции и туберкулеза (66,6% обстедуемых) cлужил стационар общей лечебной cети. На втором месте (20% обстедуемых) - положительный анализ крови на ВИЧ при обстедовании по поводу впервые выявленного туберкулеза в учреждениях фтизиатричеcкой cлужбы. С минимальной одинаковой частотой (по 6,7%) ВИЧ- инфекцию и туберкулез обнаруживали при амбулаторном обращении в общую лечебную cеть или при про- филактичеcком медицинстом оcмотре. Российский медицинский журнал. 2017; 23 (1) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-2106-2017-23-1-11-17 13 Клиническая медицина Таблица 2 Клинические формы туберкулеза Клиническая форма туберкулеза Мужчины, % Женщины, % Всего, % Генерализованный туберкулез: туберкулез легких, туберкулез ВГЛУ; туберкулез внутрибрюшных и/или периферических лимфатических узлов; фаза инфильтрации 3 (13,6) 1 (12,5) 4 (13,3) Диссеминированный туберкулез легких, туберкулез ВГЛУ, в том числе осложненный плевритом; фаза инфильтрации 3 (13,6) 3 (37,5) 6 (20,0) Очаговый туберкулез легких, фаза инфильтрации 1 (4,5) - 1 (3,3) Инфильтративный туберкулез верхних долей легких, фаза обсеменения, в том числе осложненный плевритом 6 (28,6) 2 (28,6) 8 (28,6) Инфильтративный туберкулез нижних долей легких, сочетанный с туберкулезом ВГЛУ 2 (9,1) - 2 (6,7) Туберкулема верхушечного сегмента 1 (4,5) - 1 (3,3) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 1 (4,5) - 1 (3,3) Туберкулез ВГЛУ 2 (9,1) 1 (12,5) 3 (10,0) Плеврит туберкулезной этиологии 2 (9,1) - 2 (6,7) Туберкулезный спондилит, осложненный «холодным» абсцессом мягких тканей - 1 (12,5) 1 (3,3) Туберкулез периферических лимфатических узлов, свищевая форма 1 (4,5) - 1 (3,3) Степень угнетения иммунной cиcтемы организма удалост определить у 73,3% больных (табл. 1). Неопределенность иммунного статуса оставшейся части пациентов была связана с их негативным отношением к наблюдению в Центре профилактики и борьбы со СПИДом. Согласно данным табл. 1, не менее половины (50%) обследуемых пациентов имели уровень CD4+ до 200 кл/мл и ВН ВИЧ более 10 000 копий/мл. Только у двух (6,7%) человек количество CD4+ превышало 500 кл/мл при минимальном значении ВН ВИЧ менее 40 копий/мл. То есть имело место серьезное поражение иммунной системы большинства пациентов. Клинически в 100% наблюдаемых случаев имел место активный, как правило, распространенный туберкулезный процесс (табл. 2). На первом месте находился инфильтративный туберкулез легких: с классической локализацией в верхних долях легких или с атипичной локализацией в нижних долях легких, с одновременным поражением внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) - 28,6 и 6,7% соответственно. Второе место (20%) занимал диссеминированный туберкулез, в том числе с вовлечением в специфический процесс ВГЛУ. Обращает на себя внимание довольно частая (13,3%) встречаемость генерализованного туберкулеза, при котором одновременно с органами грудной полости поражались абдоминальные и периферические лимфатические узлы. Отметим низкую частоту хронических деструктивных форм (фиброзно-кавернозного туберкулеза легких), такая форма зарегистрирована лишь у 1 (3,3%) человека. Практически все обследуемые пациенты (96,6%) на первичном приеме у врача предъявляли жалобы интоксикационного характера (общая слабость, похудание, потливость, подъем температуры тела). При этом так называемая «общая слабость» у многих доходила до полной астении, потеря в массе тела составляла 5 кг и более за последние 3-6 мес. Количественные значения, характеризовавшие подъем температуры тела, превышали значение 38,5°C и сопровождались субъективным ощущением лихорадки, озноба. В 3/4 случаев к вышеуказанным жалобам присоединялись симптомы «легочного страдания»: боли в груди, различной выраженности одышка (нередко даже в состоянии физического покоя), кашель (сухой или с необильной слизисто-гнойной мокротой). Только у 1 (3,3%) пациента из изучаемой группы в общеклиническом анализе крови все показатели находились в пределах возрастной нормы. Во всех остальных случаях (96,7%) имело место выраженное повышение СОЭ - не менее 30 мм/ч. С примерно одинаковой частотой (50 и 53,3%) регистрировали анемию различной степени тяжести и лейкоцитоз со сдвигом влево. Кроме того, нередким (26,6%) изменением было снижение количества лимфоцитов, как правило до 12-15%. При анализе результатов бактериологического исследования (исследуемым материалом служила мокрота) отмечена низкая частота бактериовыделения Mycobacterium tuberculosis (МБТ) - 26,7%. Положительный результат стандартной пробы Манту (2 ТЕ) наблюдали у 36% пациентов, сомнительный и отрицательный соответственно - у 16 и 48%. Рентгенологическая картина туберкулеза легких (n = 28, 93,3%) и туберкулеза внелегочных локализаций в исследуемой группе больных представлены соответственно в табл. 3 и 4. Наиболее часто при лучевом исследовании органов грудной полости выявляли рентгенологические признаки активного обширного (не менее 2- 3 сегментов легких) туберкулезного процесса. В 53,6% случаев присутствовал синдром диссеминации в легких, при этом в 28,6% констатировался смешанный тип распределения очагов в легких, в 14,2% случаев дис- семинация носила бронхогенный характер. В некоторых случаях четкое определение типа легочной диссемина- ции (лимфогенный или гематогенный) затруднялось недоступностью КТ для обследуемых пациентов. Обращает на себя внимание нередкое вовлечение в специфический процесс лимфатической системы легких и средостения и в частности ВГЛУ, поражение которых наблюдали у 28,6% больных. Еще одним распространенным рентгенологическим синдромом стала полость в легком - 28,6% обследуемых. Нередко (32,1%) на рентгенограммах имелись признаки выпота в плевральной полости. Остаточные посттуберкулезные изменения в виде кальцинатов, участков индурации и цирроза на рентгенограммах не обнаруживали. Clinical medicine Таблица 3 Рентгенологическая картина туберкулеза легких Ведущий ^ндром Варианты cнндрома Мужчины, % Женщины, % Вcего, % Очаги в легких Очаги c перифокальной инфильтрацией 3 (14,3) - 2 (7,1) Оcумкованные плотные очагн 2 (9,5) - 2 (7,1) Ограннченное cннженне прозрачноcтн легочной ткани Инфильтрат (бронхо-лобулярный, округлый, облаковидный и др.) 6 (28,6) 2 (28,6) 8 (28,6) Тотальное (cубтотальное) cннженне прозрачноcтн легочной тканн Инфильтрация не^ольках долей нлн вcего легкого 3 (14,3) - 3 (10,7) Округлое образование Туберкулема 1 (4,7) - 1 (3,6) Полость в легком Формнрующаяcя полоcть 5 (23,8) 2 (28,6) 7 (25,0) Сформированная полость 1 (4,7) - 1 (3,6) Измененный легочный р^угок Усиление легочного рнcунка c признаками лнмфангнта 1 (4,7) - 1 (3,6) Деформация легочного р^ун^ c признаками фнброза 1 (4,7) - 1 (3,6) Деформация н у^ленке легочного рнcунка 1 (4,7) - 1 (3,6) Днccемнналня в легкнх Гематогенная днccемнналня 2 (9,5) - 2 (7,1) Лнмфогенная диccеминалия 1 (4,7) - 1 (3,6) Смешанная днccемнналня 3 (14,2) 3 (42,8) 8 (28,6) Бронхогенная диccеминалия 3 (14,3) 1 (14,2) 4 (14,2) Патологнчеcкн измененные корнн легкнх н раcширение cредоcтення Внутригрудная лимфоаденопатия 7 (33,3) 1 (14,2) 8 (28,6) Плевральный выпот Свободная нлн оcумкованная жндкоcть в плевральной полости 6 (28,6) 1 (14,2) 7 (25,0) Плевральные наложения 2 (9,5) - 2 (7,1) Из внелегочных локализаций туберкулеза, которые регистрировали при лучевом исследовании у 20% больных, в 50% cлучаев отмечали абдоминальный туберкулез в виде cпецифичеcкого поражения внутрибрюшных и забрюшинных лимфатичеcких узлов. Оcложнениями туберкулеза органов брюшной полости были абcцеccы, фибринозно-гнойный перитонит и оcтрая кишечная непроходимость. Специфиче^ое поражение коcтно-cуcтавной cиcтемы (туберкулезный cпондилит) характеризовалоcь зонами деcтруклии в коcтном вещеcтве тела позвонка c «натечником» в окружающих мягких тканях. Указанные cиндромы могли одновременно встре- чатьcя у одного и того же пациента, поэтому их cуммар- ная частота не cоcтавляет 100% по отношению к общему чжлу больных. Локализация выявленных cпецифичеcких изменений в легких (п = 28) показана в табл. 4. Указанные ^ндромы могли одновременно встре- чатьcя у одного и того же пациента, поэтому их cуммар- ная частота не стставляет 100% по отношению к общему чжлу больных. Анализ данных табл. 4 позволяет еделать заключение, что на момент выявления ВИЧ-инфекции и туберкулеза имели место как типичная, ограниченная локализация cпецифичеcких изменений, так и признаки ма^ c^roro, нередко тотального поражения обоих легких. В первом cлучае наблюдали характерное для туберкулезного процежа растоложение очагов, инфильтратов и полостей растада в кортикальных отделах верхних долей (чаще это были верхушечные cегменты) одного или обоих легких. Во втором cлучае очаги cпецифичеcкой диccеминации, нередко имеющие стивной характер и полости растада, раcпроcтранялиcь на вcем протяжении легких. Изолированное туберкулезное поражение cред- ней доли у больных не отмечали. Клиническое наблюдение № 1. Больной Л., 34 года. Изменения в легких обнаружены при флюорографии в процеже обстедовання в кожно-венерологичеcком дж- пажере по поводу выявленного первичного стфили- cа. Одновременно c этим у больного диагностировали ВИЧ-инфекцию. В прошлом имело место пребывание пациента в ИТУ. На приеме у врача-фтизиатра: жалобы на общую ста- бость, редкий кашель ст cкудной мокротой. Соcтояние больного ближе к удовлетворительному. При оcмотре cоматичеcкий cтатуc без оcобенноcтей. В общем анализе крови и общем анализе мочи показатели в пределах рефережных значений. Анализ крови на HBs-Ag и anti-HCV отрицательный. Реакция Важермана (ИФА) положительная, титр 1:40. Бактерио- cкопия мокроты (окраcка по Цилю-Нильcену и люми- неcцентный метод) 3-кратно отрицательная. Поcев мокроты на клаccнчеcкне питательные cреды и BACTEC MGIT 960 роста не дал. Реакция Манту c 2 ТЕ ППД-Л от 28.01.2008 г. - папула 12 мм. Иммунный cтатуc: CD4+ 505 кл/мл (31%); ВН ВИЧ 297 копий/мл. При рентгенотомографнчеcком обстедовании в верхушечной части С1-С2 правого легкого визуализируется группа cреднекрупных очагов, cливающихcя между CT- бой и cвязанных воcпалительной «дорожкой» c корнем легкого. На фоне указанного участка очагово-стивной инфильтрации определяется полость растада диаметром до 20 мм, от которой отходит дренирующий бронх к корню легкого (рж. 1, а, б). На оcновании проведенных иccледований больному поcтавлен клиничеcкий диагноз «ВИЧ-инфекция 2В (оcтрая ВИЧ-инфекция c вторичными заболеваниями), инфильтративный туберкулез С1-С2 правого легкого, фаза распада». МБТ (-). ВИЧ (-). Первичный сифилис. Клиническая медицина Рис. 1. Больной Л., 34 года. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В приведенном клиническом наблюдении зафиксировано одномоментное выявление ВИЧ-инфекции, туберкулеза легких и сифилиса у мужчины 34 лет. В клинической картине преобладал умеренно выраженный общеинтоксикационный синдром. При лучевом обследовании пациента имела место классическая картина инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого. Результаты бактериологического анализа мокроты, несмотря на наличие рентгенологически подтвержденной полости распада, показали отрицательный результат. Таким образом, при одновременном, с диагностической точки зрения, выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза (интервал между обследованиями составил не более 1 нед) истинная последовательность событий заключалась в активации эндогенной туберкулезной инфекции вскоре после заражения ВИЧ. У больного наблюдали ВИЧ-инфекцию в стадии первичных проявлений со вторичными заболеваниями в виде туберкулеза (ПВ стадия). Развитие двух заболеваний происходило по варианту ВИЧ/ТБ. Таблица 4 Локализация наиболее часто выявленных специфических изменений в легких Синдром Верхушечные сегменты верхних долей легких Верхние доли, 6-е сегменты легких Верхние доли легких Нижние доли легких Тотальное поражение обоих легких Очаги 4 (14,3) - - - - Инфильтрат 4 (14,3) - 4 (14,3) 1 (3,5) - Диссеминация 1 (3,5) 1 (3,5) 2(7,1) 2 (7,1) 7 (25,0) Клиническое наблюдение № 2. Больной А., 29 лет. Жалобы на общую слабость, подъемы температуры тела до 39°C с ощущением озноба, похудание, постоянный сухой кашель. Социальный анамнез неблагополучный: ранее находился в ИТУ, страдает алкоголизмом, наркоманией. Госпитализирован в инфекционное отделение районной больницы с предположительным диагнозом «пневмония правого легкого». На момент поступления состояние средней тяжести. При осмотре пациент пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие. В ходе пальпации определяются увеличенные до 2 см безболезненные и плотные паховые лимфатические узлы с обеих сторон, подмышечные лимфатические узлы справа. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений 102 удара/мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. а - группа очагов, сливающихся между собой, в верхушечной части С1-С2 правого легкого (стрелка); б - фрагмент линейной томограммы правого легкого в прямой проекции, полость распада с неровными внутренними стенками (1), от которой отходит дренирующий бронх к корню легкого (2). В общем анализе крови: гемоглобин 95 г/л; эритроциты 2,9 • 1012/л; лейкоциты 12,9 • 109/л; п/я - 6, с/я - 51; СОЭ 49 мм/ч. В общем анализе мочи показатели в пределах референсных значений. Анализ крови на ВИЧ положительный, путь заражения больному неизвестен. Анализ крови на anti-HCV, anti-Hbs Ag положительный. Бактериоскопия мокроты (окраска по Цилю-Ниль- сену и люминесцентный метод) 3-кратно отрицательная. Посев мокроты на классические питательные среды и BACTEC MGIT 960 роста не дал. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л - гиперемия. Иммунный статус: CD4+ 147 кл/мл (25%); ВН ВИЧ 2225 копий/мл. Гистологическое исследование подмышечного лимфатического узла: лимфаденит с подострым течением процесса и очагами некроза. Картина наиболее характерна для специфического микобактериоза. При рентгенотомографическом исследовании и КТ органов грудной в обоих легких определяются множественные хаотично расположенные мелкие (милиарные) очаги с нечеткими контурами. В С1-С2 левого легкого, субплеврально, группа сливающихся между собой очагов, прилежащих к утолщенной плевре. В средостении определяются нечетко контурируемые лимфатические узлы паратрахеальной, бифуркационной, аортопульмональной групп размерами от 8 до 14 мм (рис. 2, а, в). При КТ живота в забрюшинном пространстве от уровня поджелудочной железы до входа в малый таз определяются множественные увеличенные лимфатические узлы от 10 до 25 мм в диаметре. Отдельные узлы нечетко дифференцируются между собой (рис. 2, г). Заключение: забрюшинная лимфаденопатия, вероятно, туберкулезной этиологии. На основании проведенных исследований больному поставлен клинический диагноз: «ВИЧ-инфекция IVB (стадия вторичных заболеваний), генерализованный туберкулез - диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации; туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (паратрахеальная, аортопульмональная группы); туберкулез забрюшинных лимфатических узлов; туберкулез периферических (паховых, подмышечных) лимфатических узлов». МБТ(-). Хронический вирусный гепатит B и C. Рис. 2. Больной А., 29 лет. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. а - фрагмент КТ органов грудной полости; б - «легочное» окно, множественные милиарные очаги в легких. В С1-С2 левого легкого группа очагов с нечеткими контурами, прилежащих к плевре (стрелка); в - фрагмент КТ органов грудной полости, «средостенное» окно, увеличенные лимфатические узлы бифуркационной группы (стрелка); г - фрагмент КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в забрюшинном пространстве множественные мягкотканные образования - увеличенные лимфатические узлы (стрелка). Clinical medicine В приведенном клиническом наблюдении зафиксировано одновременное выявление ВИЧ-инфекции и туберкулеза нескольких локализаций у 29-летнего мужчины. Клиническая картина характеризовалась общеинтоксикационным синдромом, периферической лим- фоаденопатией, изменениями в общем анализе крови. При лучевом обследовании больного диагностирована картина диссеминированного (милиарного) туберкулеза легких, туберкулеза внутригрудных и забрюшинных лимфатических узлов. Таким образом, наблюдалась ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний (IVB стадия) в виде туберкулеза с тенденцией к генерализации специфического процесса. Из-за социальной дезадаптации больной не знал или, возможно, скрывал наличие у него ВИЧ-инфекции. Развитие двух заболеваний происходило по варианту ВИЧ/ТБ. Обсуждение Исходя из результатов наблюдений, мы можем говорить о том, что одним из первых, кто столкнется с ситуацией одновременного выявления ВИЧ-инфекции и туберкулеза, станет врач общей лечебной сети. Можно составить условно собирательный образ пациента с такой патологией, поступившего, например, в стационар городской больницы. Это мужчина средних лет, не имеющий постоянной работы, с опытом пребывания в пенитенциарных учреждениях и употребляющий парентеральные наркотики. Помимо чисто медицинских проблем диагностики двух указанных заболеваний врач столкнется с незаинтересованностью пациента в получении полноценной медицинской помощи. Это подтверждается и выводами публикаций [4-6, 11]. Тяжелая степень угнетения иммунной системы не менее чем у половины пациентов (падение CD4+ ниже 200 кл/мл) наиболее характерна для перехода ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний (а именно IVB V стадии). На фоне такого истощения защитных возможностей организма решающим фактором для жизни больного будет скорейшая диагностика обеих инфекций и проведение соответствующего лечения. Приведенная ситуация отражается на характере и выраженности клинических жалоб больного (астения, значимая потеря в весе, лихорадка). Отмеченное в ходе наблюдений преобладание симптомов интоксикации упоминается в публикациях [8, 9, 11] и, по мнению авторов, имеет место именно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Ориентирами для врача при постановке диагноза могут служить изменения в общеклиническом анализе крови, в первую очередь выраженное повышение СОЭ (не менее 30 мм/час). Невысокая (26,7%) частота выделения МБТ в изучаемой группе, с одной стороны, является благоприятным фактором, свидетельствующим о невысокой эпидемиологической опасности больного для окружающих. С другой стороны, если врач нацелен исключительно на поиск МБТ в мокроте для подтверждения диагноза, это затруднит своевременное выявление специфического процесса. Низкое число случаев бактериовыделения МБТ может коррелировать с наличием поздних стадий ВИЧ-инфекции, когда специфичность бактериологического исследования снижается в соответствии с уменьшением количества CD4+ [6, 8]. Присутствие поздних стадий ВИЧ-инфекции, возможно, влияет и на невысокий (36%) показатель положительных результатов стандартной пробы Манту с 2 ТЕ. С углублением иммуносупрессии ее чувствительность падает из-за угнетения реакций гиперчувствительности замедленного типа, в которой принимают участие сенсибилизированные Т-лимфоциты [1, 3, 8]. Оценивая распределение клинических форм туберкулеза, мы можем выделить две основные группы: очаговый, инфильтративный туберкулез легких верхних долей легких и диссеминированный туберкулез легких и ВГЛУ с внелегочными очагами поражения в лимфатической системе. Преобладание в рентгенологической картине туберкулеза легких синдрома диссеминации (53,6% случаев) свидетельствует о тенденции к распространению специфического процесса. Одним из патогенетических механизмов здесь оказывается поражение лимфатической системы легких и средостения. На роль лимфатического аппарата в развитии туберкулеза указывает наличие у трети пациентов выпота в плевральной полости. Вместе с тем параллельно с диссеминацией присутствовали синдромы очагов в легких и ограниченного снижения прозрачности легочной ткани (42,9%), характерные для Клиническая медицина относительно благоприятного пути развития туберкулезного воспаления. По данным публикаций [1, 3, 7-9], первое относится к так называемым атипичным проявлениям туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а второе имеет место на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, протекающих без значительного снижения иммунитета. Важный момент, свидетельствующий о недавнем развитии в организме специфического процесса, - отсутствие у 100% больных остаточных посттуберкулезных изменений. В пользу этого говорит и низкая (3,3%) встречаемость хронических деструктивных форм, в нашем случае фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Выводы 1. Лица с особенностью выявления двух данных инфекций могут составлять до 1/4 общего числа пациентов с комбинацией «ВИЧ-инфекция и туберкулез». Выявление ВИЧ-сочетанного туберкулеза - проблема не только специализированных фтизиатрических учреждений, но и всей медицины в целом. В процессе решения этой задачи врачу необходимо учитывать социальные особенности своих пациентов. 2. Низкая частота выделения МБТ на момент одновременного обнаружения двух инфекций подчеркивает приоритет российских стандартов выявления туберкулеза с упором на лучевую диагностику. В свою очередь это требует от врача-рентгенолога общей практики повышенного внимания к вопросам диагностики специфического поражения легких и средостения у данной группы пациентов. 3. Клинико-рентгенологическая картина туберкулеза отражала два возможных варианта течения специфического воспаления: классические ограниченные очагово- инфильтративные формы в легких, возникшие на фоне относительно сохранной функции иммунной системы, и распространенные, диссеминированные процессы с поражением лимфатической системы, очагами внеле- гочного отсева, появляющиеся при значительном подавлении иммунитета. 4. Наиболее вероятно, что у лиц с одновременным выявлением ВИЧ-инфекции и заболевания туберкулезом имеет место вариант ВИЧ/ТБ. В одних случаях активацию эндогенной туберкулезной инфекции отмечают на ранних стадиях ВИЧ-инфекции во время транзитор- ного снижения иммунитета в стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции (стадия II). В других - заболевание туберкулезом развивается на поздней стадии ВИЧ- инфекции (стадия вторичных заболеваний). Вариант заражения ВИЧ-инфекцией больного туберкулезом (ТБ/ ВИЧ) маловероятен из-за низкой частоты хронических деструктивных форм, отсутствия посттуберкулезных изменений, свидетельствующих о недавнем появлении специфического воспаления. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. L Yudin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia; The central clinical hospital of the Russian academy of sciences

117997, Moscow

N. I Afanaseva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow

V. D Blazhko

The Mytishchinskiy antituberculosis dispensary

141009, Mytishchi, Russian Federation

Dmitriy A. Myasnikov

The Mytishchinskiy antituberculosis dispensary

Email: damren@rambler.ru
roentgenologist, head of roentgenologic room The Mytishchinskiy antituberculosis dispensary 141009, Mytishchi, Russian Federation

E. A Yumatova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia; The central clinical hospital of the Russian academy of sciences

117997, Moscow

References

Supplementary files