THE DEVELOPMENT AND IMPLEMENTATION OF THE MOST OPTIMAL SYSTEM OF INTERACTION OF A LARGE MULTI-FIELD CHILDREN HOSPITAL WITH INSURANCE COMPANIES CONCERNING PROGRAMS OF VOLUNTARY MEDICAL INSURANCE

Full Text

Организация здравоохранения и общественное здоровье Актуальность проблемы. В настоящее время государственные медицинские организации (МО), независимо от организационно-правовой формы, имеют право оказывать платные услуги как населению, так и юридическим лицам. Одной из форм взаимодействия государственных медицинских учреждений с юридическими лицами является добровольное медицинское страхование (ДМС), организованное в соответствии с действующими регламентирующими документами [1-3]. ДМС - это вид личного страхования, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг за счёт собственных средств страхователя (физического или юридического лица) сверх установленных программами обязательного медицинского страхования (ОМС) в различных МО на основе соответствующих программ [4]. Российская модель ДМС, её современное состояние, особенности, опыт работы по ДМС в многопрофильной МО, пути её совершенствования, разработка теоретических и практических рекомендаций по организационно-экономическому развитию механизма предоставления платных медицинских услуг, факторы, влияющие на выбор платных медицинских услуг в детской МО, анализ отношения пациентов к платным медицинским услугам исследованы отечественными авторами [5-12]. Однако недостаточно разработаны принципы оптимального взаимодействия МО со страховыми компаниями (СК) при осуществлении медицинской помощи в рамках программ ДМС. Цель настоящего исследования - разработка и внедрение оптимальной системы взаимодействия крупного многопрофильного детского стационара со СК по программам ДМС для активного развития этого направления с целью привлечения внебюджетных средств как дополнительного источника финансирования клиники. Материал и методы Изучен процесс формирования организации оказания медицинских услуг в рамках ДМС за период с 2011 по 2017 г. ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой ДЗМ» и различными страховыми организациями, определён экономический эффект от ДМС, приведены результаты совершенствования организации деятельности подразделений больницы, повышения качества оказания медицинских услуг по программам ДМС. Определены пути дальнейшего расширения оказания медицинской помощи детскому населению в рамках ДМС. Результаты исследований ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой ДЗМ» является одним из крупнейших многопрофильных больничных комплексов и стационаров, она рассчитана на 830 коек. При больнице также есть дневной стационар на 100 коек. Больница включает в себя несколько блоков: инфекционный, неонатальный, кардиологический, хирургический, травматологический, уронефрологический и эндокринологический . На базе ДГКБ им. З.А. Башляевой работают 12 кафедр РМАПО, а также две кафедры Российского национально-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. В коллективе более 300 врачей, из которых 16 докторов медицинских наук и около 60 кандидатов медицинских наук, 126 врачей высшей квалификационной категории, а также четыре главных специалиста Департамента здравоохранения г. Москвы. В 2015 г. созданы две университетские клиники: педиатрическая и детской хирургии. В больнице сотрудничество со СК по программам ДМС началось с 2009 г. по инициативе самих СК, которые уже активно вели работу в этой области, и им требовалось увеличение количества медицинских учреждений-партнеров. Первыми СК, с которыми были заключены договоры по данному виду страхования, были РОСНО и Росгосстрах. На тот момент вся работа по ДМС в больнице не была выстроена должным образом, а складывалась практически стихийно. Не был также прописан и донесён до сотрудников больницы алгоритм действий по отношению к пациентам по полису ДМС, правила их маршрутизации, материальная выгода для сотрудников больницы от сотрудничества по новым видам медицинского страхования. Не существовало постоянной отдельной связи со страховыми компаниями, что создавало для них большие трудности во взаимодействии с ЛПУ. Всё это обусловило не только незначительный поток пациентов по ДМС, около 5-7 человек в месяц, но и очень низкий темп развития этого направления в самой больнице. Однако даже при практически полном отсутствии организации у СК существовала потребность в многопрофильных стационарах, что обеспечивало минимальный поток пациентов по программам ДМС. Так, в 2011 г. среднее число пациентов по программе ДМС в месяц составляло около 7-10 человек (96 пациентов в год). В 2012-2013 гг. динамики не отмечалось, а в ряде случаев она была отрицательной. 107 пациентов получили медицинскую помощь в стационаре по программам ДМС в 2012 г. и 85 человек - в 2013 г. В 2014 г. началась серьёзная работа по данному направлению. Были утверждёны алгоритм работы со СК и алгоритм маршрутизации пациентов по полису ДМС, с которым лично ознакомлены все сотрудники больницы; пересмотрено положение об оплате труда сотрудников, участвующих в оказании помощи по программам ДМС, которое было прописано в коллективном договоре. С данным положением также ознакомлены все сотрудники. В процессе такой интенсивной работы стали улучшаться как условия пребывания, так и качество оказания помощи пациентам по ДМС наряду с открытием новых ДМС палат и отделений. Были выделены отдельные каналы связи для взаимодействия со СК (круглосуточный многоканальный Call-центр, электронная почта для работы со страховыми компаниями в рамках ДМС). В штатном расписании отделения платных услуг выделили отдельную ставку куратора ДМС, в функциональные обязанности которого входит обеспечение должного взаимодействия со СК: ◆приём запросов и согласование госпитализаций и амбулаторных медицинских услуг; ◆мониторирование ДМС палат; ◆согласование дополнительных услуг со страховой компанией; ◆обеспечение комфортного пребывания пациентов в условиях стационара; ◆обмен информацией со СК о пролеченных больных. Куратор ДМС регулярно знакомит СК со всеми новыми технологиями и улучшениями в условиях пребывания пациентов по программам ДМС. Обсчитывает медицинские карты пациентов по ДМС и выставляет счета СК. Уже в процессе налаживания этой работы в 2014 г. был отмечен положительный рост числа пациентов по программам ДМС. В 2015 г. выделены еще две ставки сотрудников по работе со СК по программам ДМС. Активизировалась работа по привлечению в больницу дополнительных СК и укреплению сотрудничества с уже имеющимися. В 2015 г. больница заключила договоры на оказание медицинской помощи по программам ДМС уже с 41 организациями (табл. 1). Согласно договору, который больница заключает со СК, пациенты по программе ДМС размещаются в двухместном боксе, при этом дополнительные обязательства со стороны ЛПУ по сервисным условиям в стандартном договоре не указываются. Однако приоритет СК тем или иным ЛПУ во многом зависит от комфортабельности размещения их пациентов. Что касается ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», то все палаты нашей больницы для пациентов по ДМС оснащены набором необходимой мебели, бытовой техники, санузлом и рассчитаны на индивидуальное размещение пациента вместе с законным представителем. Оказание медицинских услуг в рамках договора ДМС носит целостный характер и предусматривают: необходимые обследования, лабораторную диагностику, консультации специалистов, диагностические исследования, физиотерапию, ЛФК, массаж, видео-ЭЭГ-мониторинг, консультации специалиста-профессора, программы контрактного обслуживания, Chek-up - Программы для детей, что их и отличает от получения разовых платных медицинских услуг без участия страховой организации. При анализе особенностей нарушений здоровья у наблюдаемых детей, получивших медицинские услуги по программам ДМС, было установлено, что лидируют инфекционные заболевания (табл. 2.). Это потребовало укрепления данного направления и увеличения коечного фонда для данной группы пациентов. В 2015 г. создано отдельное стационарное подразделение для оказания медицинской помощи пациентам с инфекционными заболеваниями по полису ДМС, которое рассчитано на 12 одноместных палат с индивидуальным размещением, представленных комфортабельными «мельцеровскими» боксами, оснащёнными санузлами, всей необходимой бытовой техникой и мебелью. Параллельно проводилась работа по увеличению количества сервисных палат в других отделениях больницы, в том числе для пациентов по программам ДМС в ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ». Качественное лечение, высокий уровень сервиса для наблюдаемых детей по полису ДМС, обеспеченное налаженной маршрутизацией от приёмного отделения до момента выписки из стационара и оптимальное взаимодействие со СК привело к увеличению числа наблюдаемых детей в 2015-2017 годах (табл. 3). Эффективность данного подхода с целью оптимизации работы со СК по программе ДМС наглядно подтверждается положительной динамикой объёма финансовых средств, представленной в табл. 4. Так, с 2011-2016 гг. отмечено увеличение годового объёма более чем в 14 раз (с 5 534 767,00 до 57 025 520,00 руб.). При этом наиболее выраженная динамика отмечена в период с 2015 по 2016 г. (прирост составил 29 485 510,00 руб.). Увеличение числа ежегодного обслуживаемых детей по программам ДМС и стабильный рост получаемых средств от этой деятельности, организованной в ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» свидетельствует о целесообразности использования разработанного в МО алгоритма осуществления работы со СК в рамках ДМС. Договоры со СК, юридическими лицами заключаются отделом ДМС, информация о заключённом договоре передаётся заведующему отделением платных услуг. Действующая организация работы со СК представлена следующим образом: В рамках амбулаторного консультативно-диагностического отделения: ◆возглавляет заведующий отделением платных услуг, подчиняющийся главному врачу; ◆в составе отделения имеются медрегистраторы, штатные врачи-специалисты и внештатные сотрудники, по гражданско-правовому договору; ◆имеется собственная регистратура, осуществляющая запись на амбулаторный приём по платным услугам и ДМС, запись к специалистам, анализы; ◆отделение расположено на отдельно выделенной площади, оснащено необходимым оборудованием. В рамках стационара (8 отделений педиатрических, 6 хирургических, 5 инфекционных): ◆работу координирует куратор отдела ДМС, подчиняющийся заведующему отделением платных услуг; ◆в штате отдела куратор отдела и два экономиста-регистратора, один врач эксперт и один бухгалтер. В рамках бухгалтерии осуществляется: ◆в общебольничной программе в бухгалтерии фиксируется вся выручка амбулаторного консультативно-диагностического отделения и стационара по ДМС; ◆ежемесячно куратор отдела ДМС передаёт в бухгалтерию реестры оказанных услуг по пролеченным пациентам за предыдущий отчётный период (с 1-го по 30-31-е число месяца); ◆по представленным реестрам формируются акты оказанных услуг и выставляются счета, счета-фактуры, отправляются в СК, в юридические компании; ◆бухгалтерия ведёт реестр оказанных услуг, проводит начисления, сутимулирующие выплаты на отделения, рапорты, приказы на премии, а также расчёты премий в соответствии с положением о распределении дополнительной оплаты. Режим работы отделения платных услуг с 8 ч 30 мин до 17 ч, кроме выходных и праздничных дней. СК согласовывает госпитализацию с сотрудником отдела ДМС с 9 ч до 17 ч или с дежурным администратором с 17 ч до 09 ч. После этого СК направляет гарантийное письмо на электронную почту отдела ДМС, которое затем передают в электронную папку приёмного отделения. Регистрацию и госпитализацию больных по программе ДМС осуществляют сотрудники приёмного отделения (регистраторы, сестры, врачи). Лечение и пребывание больного в стационаре курируют заведующий профильным отделением и старшая медицинская сестра, ежедневно докладывая информацию о состоянии здоровья застрахованных главному врачу. Отдел ежедневно ведёт сводку наличия палат для пациентов по программе ДМС, данные о занятости которых подают старшие медсёстры отделений. Истории болезни выписанных пациентов по программе ДМС из всех профильных отделений поступают в отдел ДМС. Два экономиста-регистратора и один врач-эксперт проводят проверку карт и оказанных услуг, которые вносят в специальный реестр. По завершении анализа истории болезни отдел направляет данные реестра в бухгалтерию больницы. Карта направляется в архив. Заявки на непрофильные медицинские услуги, необходимость оказания которых возникает за время госпитализации, лечащие врачи передают в отдел ДМС, и врач-эксперт согласовывает их со страховой компанией. Из аптеки на каждого платного больного в отдел ДМС поступают отчёты с перечнем лекарственных препаратов, расходных материалов, стоимость которых также вносится в реестр оказанных услуг. Таким образом, отдел по работе с ДМС занимается маршрутизацией пациента от момента запроса СК в медицинское учреждение и до выписки, а также выполняет функции жёсткого контролёра по соблюдению условий оказания медицинских услуг по договорам. Заключение В целях совершенствования работы по взаимодействию МО и СК целесообразно использовать апробированный опыт организации работы по программам ДМС, обратив особое внимание на организацию этой деятельности в рамках МО, что позволит максимально повысить её медицинскую и финансовую эффективность. Большое значение в обеспечении качественной медицинской помощью пациентов также принадлежит: созданию условий для максимально комфортабельного пребывания пациентов в стационаре, внимательному и приветливому отношению медицинского персонала к обслуживаемому контингенту, использованию современного необходимого медицинского оборудования, максимально быстрому диагностического скринингу на уровне приёмного отделения (анализы, лучевые методы диагностики - УЗИ, мультиспинальная КТ, МРТ), эффективному и своевременному лечению в стационаре. Всё сказанное позволяет развивать государственное медицинское учреждение с целью дальнейшего совершенствования медицинской помощи населению.

About the authors

N. V Polunina

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Moscow, Russian Federation

I. M Osmanov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Moscow, Russian Federation

A. K Mironova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Moscow, Russian Federation

Valery S. Polunin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lunapol@yandex.ru
doctor of medical sciences, professor of the chair of public health and health care, health economics «N.I. Pirogov Russian national research medical university», 117997, Moscow 117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files