ORGANIZATION AND IMPLEMENTATION OF MEASURES TO PREVENT PERINATAL VIRAL HEPATITIS C IN THE OUTPATIENT DEPARTMENT

Full Text

Введение Несмотря на имеющееся снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом С в Российской Федерации следует отметить сохраняющуюся неблагоприятную обстановку в отношении хронического вирусного гепатита С [1], в том числе среди детского населения [2]. Особенного внимания заслуживает вопрос профилактики перинатального вирусного гепатита С, ввиду существенного вклада HCV-позитивных беременных и женщин детородного возраста в эпидемический процесс заболевания [3] и частой поздней диагностики заболевания [4, 5]. Совершенствование и разработка новых организационных форм профилактики болезни осуществляются на основании изучения и оценки эффективности действующей системы оказания медицинской помощи в части предупреждения перинатального вирусного гепатита С. Однако научные работы, посвященные данному вопросу, нам не встретились. Цель исследования: оценить организацию и проведение мероприятий по предупреждению перинатального вирусного гепатита С в амбулаторных условиях. Материал и методы Исследование проведено по данным очного анкетирования матерей детей, больных хроническим перинатальным вирусным гепатитом С. Анкеты были разработаны сотрудниками кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, содержали вопросы, позволяющие дать оценку организации и проведению HСV-превентивных мероприятий на амбулаторных этапах службы ОМиД: «поликлиника», «женская консультация», «детская поликлиника» (таблица). Организацию и проведение мероприятий по оказанию медицинской помощи в части профилактики перинатального вирусного гепатита С оценивали по показателю охвата граждан HCV-профилактическими мероприятиями: женщин фертильного возраста, в том числе анти-НCV-позитивных беременных на этапах «поликлиника» и «женская консультация»; детей из групп перинатального HCV-риска и больных вирусным гепатитом С - на этапе «детская поликлиника». Проведено очное анкетирование 55 матерей детей 0-6 лет, больных хроническим перинатальным вирусным гепатитом С, установленным по данным комплексного клинического и лабораторного обследования в условиях Института педиатрии Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в 2008-2017 гг. Анализу подлежали 53 корректно заполненные анкеты. Возраст матери, представившей ответы на предложенные вопросы, на момент рождения ребенка соответствовал фертильному (28,2±2,91 лет). С целью объективной оценки результатов анкетирования использовали меру согласованности в ответах, которая позволяет установить степень единства мнения опрашиваемых. Применяли метод каппы Коэна, рассчитывали коэффициент согласия каппы Коэна (κ). Полученные результаты интерпретировали в соответствие с общепризнанными критериями: плохая степень согласованности ответов (κ < 0,2), удовлетворительная степень согласованности (0,2 ≤ κ ≤ 0,4), умеренная степень согласованности (0,41 ≤ κ ≤ 0,6), хорошая степень согласованности (0,61 ≤ κ ≤ 0,8), отличная степень согласованности (κ ≥ 0,81). Статистическую обработку материалов исследования проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6.1 for Windows. Нулевые гипотезы отвергались при достигнутом уровне значимости р<0,05. Результаты Анализ результатов анкетирования выявил недостатки в организации и проведении мероприятий по предупреждению перинатального вирусного гепатита С на этапе «поликлиника». Так, известие о наличии болезни почти три четверти (70% (37), р=0,001; κ=0,39) женщин получали при постановке на учет по беременности, каждая пятая (21% (11), (р=0,001; κ=0,58) - при обследовании по поводу другого заболевания и 9%(5) (р=0,001; κ=0,81) женщин - при профилактическом обследовании в поликлинике по месту жительства по другим причинам. Следует отметить, что каждая вторая (49% (26) женщина была в панике от поставленного диагноза, 21% (11) были уверены в ошибке; спокойно перенесли эту новость менее трети (30% (16) беременных, из числа которых лишь 12% (р=0,001, κ=0,75 ) получали регулярное диспансерное наблюдение. Выявлено, что почти три четверти (74% (39), р=0,001; κ=0,47) опрошенных имели скудные или не имели вовсе знаний о вирусном гепатите С на момент постановки диагноза. Только в половине случаев больные вирусным гепатитом С женщины были информированы о возможности полового пути передачи (51% (27), о скрытой опасности болезни (59% (31), в том числе риске формирования цирроза/рака печени (49%(15). После выявления хронического вирусного гепатита C только каждая вторая (51% (27) женщина была активно поставлена на Д-учет врачом инфекционистом/терапевтом, остальные (28% (15), р=0,013; κ=0,43) встали на учет самостоятельно. Не были охвачены диспансерным наблюдением и/или не знали о существовании такового 21% (11) (κ=0,58) женщин. Проходили обследование, рекомендованное врачом инфекционистом/терапевтом поликлиники (в том числе в КИЗ) 79% (42) HCV-инфицированных женщин (р=0,001; κ=0,58), из которых 59% (25) проводили рекомендованное обследование в полном объеме (κ=0,19), почти треть (28% (12), р=0,004; κ=0,43) знали какое обследование необходимо, но не выполняли его из-за отсутствия материальной возможности. О возможности лечения хронического вирусного гепатита С до наступления беременности знали 62% (33) опрошенных женщин (κ=0,25). Лечение предлагали только каждой третьей (31% (5), κ=0,38) женщине, получали лечение лишь 3 (19%, κ=0,63) женщины (из числа опрошенных, знавших о болезни до наступления беременности). При оценке организации и оказания медицинской помощи в части профилактики вирусного гепатита С на этапе «женская консультация» установлено, что все 100% (κ=1,0) беременных женщин были направлены к инфекционисту. Вместе с тем, лишь каждая вторая (52% (28) женщина посетила инфекциониста. После обнаружения болезни во время беременности 41%(22) женщин волновал вопрос о возможной передачи вируса гепатита С плоду/ребенку. На заданный вопрос о возможности такой передачи треть (32% (7) опрошенных получили отрицательный ответ. Каждая пятая (18%(4), р=0,001; κ=0,64) узнала о редкой возможности передачи инфекции плоду/новорожденному, 9% (5) женщин допускали вертикальную HCV-передачу, но были информированы, что хронический гепатит у ребенка не разовьется (κ=0,80). Никто (100%, κ=1,0) из опрошенных не знал о высокой вероятности развития хронического вирусного гепатита С у ребенка в случае состоявшейся передачи вируса от матери. Установлено, что лишь в 13% (7), р=0,0001 (κ=0,74) случаев HCV-позитивные беременные прошли обследование методом ПЦР хотя бы в один из триместров беременности. На этапе «детская поликлиника» так же были выявлены недостатки в организации и оказании медицинской помощи в части профилактики хронического вирусного гепатита С. Так, по данным ответов респондентов, активно вызваны на первичный профилактический осмотр вместе с ребенком после его рождения были менее половины (42% (22) родителей, остальные (58%(31)) самостоятельно обратились к инфекционисту, в том числе каждая пятая (19% (6)) - к педиатру; только в 11%(6), р=0,001 (κ=0,63) случаев, они получили «достаточную» информацию о перинатальном вирусном гепатите С, его диагностике, профилактике, возможных способах лечения у ребенка. Обращает внимание тот факт, что все (100%) опрошенные женщины хотели, чтобы их ребенок состоял на диспансерном учете и получал необходимое врачебное наблюдение, однако каждая пятая (20% (11), р=0,001; κ=0,58) при этом не посещала врача, если ее активно приглашали на прием и/или не проходила рекомендованное обследование, в том числе по причине отсутствия материальной возможности. Всем детям после установления диагноза хронический вирусный гепатит С предлагали лечение, однако лишь в трети (34% (18), κ=0,32) случаев родители могли провести такое лечение в амбулаторных условиях, остальные (66% (35), κ=0,32) - не имели материальной возможности. Таким образом, установлен недостаточный охват HCV-профилактическими мероприятиями женщин фертильного возраста, в том числе HCV-позитивных женщин как до, так и после наступления беременности и детей из групп перинатального HCV-риска и больных перинатальным вирусным гепатитом С в амбулаторно-поликлинических условиях на всех этапах службы ОМиД; недостаточная медицинская активность в отношении мероприятий по предупреждению HCV-заболеваемости; слабая информированность здоровых и больных хроническим вирусным гепатитом С женщин фертильного возраста по вопросам HCV-профилактики. Обсуждение В соответствие с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» важнейшими направлениями государственной политики являются «Приоритет охраны здоровья детей» (ст. 7) и «Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья» (ст. 12), обеспечение которых во многом определяется результативностью санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, мерами по предупреждению и раннему выявлению заболеваний и эффективностью профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации [6]. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о наличии существенных недостатков, допускаемых при проведении HCV-превентивных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях как в отношении новорожденного/младенца/ребенка (восприимчивый организм), так и в отношении женщины фертильного возраста, в том числе анти-HCV-позитивной (потенциального источника инфекции). Полученные данные согласуются с аналогичными результатами исследований в области предупреждения и диспансерного наблюдения взрослого [7-9] и детского населения [10, 11] в части других, в том числе социально-значимых заболеваний [12-14]. К сожалению, целенаправленные научные исследования и публикации, касающиеся вопросов HCV-профилактики, своевременного выявления и диспансерного наблюдения больных хроническими вирусными гепатитами не многочисленны [14, 15], имеют значительный срок давности [16-18], а применительно к детскому населению практически отсутствуют [19]. На современном этапе профилактическая медицина предлагает различные пути решения проблем, возникающих в отношении социально значимых болезней [20-22]. Однако практические рекомендации, сформулированные в рамках научных работ, посвященных перинатальному вирусному гепатиту у детей [23-25], не носят системный характер и не закреплены нормативными правовыми актами. Установленная нами ранее [26, 27] и в настоящем исследовании неудовлетворительная медицинская активность в части мероприятий по предупреждению заболеваемости вирусным гепатитом С, слабая информированность медицинских работников, здоровых и больных хроническим вирусным гепатитом С граждан по вопросам HCV-профилактики определяют существенную потребность медиков в методической поддержке в части организации и выполнения диспансерного наблюдения за больными и пациентами из групп HCV-риска и необходимость активизировать мероприятия по повышению медицинской грамотности и активности граждан в части предупреждения заболевания. Заключение Проведенное исследование позволило выявить ряд недостатков в части организации и проведения мероприятий по предупреждению перинатального вирусного гепатита С у детей в амбулаторно-поликлинических условиях как на этапе выявления и наблюдения HCV-позитивных женщин фертильного возраста, в т.ч. беременных, так и на этапе диспансеризации детей с риском HCV-вертикального заражения и больных вирусным гепатитом С при реализации вертикальной передачи инфекции. Недостаточный уровень знаний у больных вирусным гепатитом С женщин, в т.ч. беременных, свидетельствует о необходимости повышения медицинской активности врачей и информированности граждан, особенно страдающих хроническим вирусным гепатитом С, в отношении профилактики заболевания. Полагаем, что необходима разработка и внедрение новых организационных форм выявления и наблюдения за больными хроническим вирусным гепатитом С, созданию и закреплению нормативными правовыми актами многоуровневой системы профилактики вирусных гепатитов, в том числе у детей, в амбулаторно-поликлинических условиях, с соблюдением преемственности на каждом из ее уровней.

About the authors

Elena A. Galova

Privolzhsky Research Medical University

Email: galova75@mail.ru
candidate of medical sciences, Deputy Director for science of the University clinic, «Privolzhsky Research Medical University», 603005, Nizhny Novgorod, Russian Federation 603005, Nizhny Novgorod, Russian Federation

N. N Karyakin

Privolzhsky Research Medical University

603005, Nizhny Novgorod, Russian Federation

Yu. N Filippov

Privolzhsky Research Medical University

603005, Nizhny Novgorod, Russian Federation

References

Supplementary files