The evaluation of security of application of endobronchial valve in patients with infiltrative tuberculosis of lungs in phase of decay and with failure in treatment

Full Text

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе стали появляться сведения о применении эндобронхиального клапана в лечении различных заболеваний легких. За рубежом этот немедикаментозный и малоинвазивный метод используется для редукции объема легкого при лечении легочной эмфиземы [1-3], для лечения больных с бронхоплевральными фистулами при пневмотораксе и у послеоперационных больных [4-8]. В России эндобронхиальный клапан используется для лечения больных со спонтанным пневмотораксом различной этиологии [9] и для лечения больных с различными формами деструктивного туберкулеза легких [10]. Несмотря на широту применения, в литературе очень мало сведений о безопасности этого метода для пациента, о возможных осложнениях и влиянии клапанной бронхоблокации на бронхиальное дерево. Цель исследования - оценить безопасность применения клапанной бронхоблокации у больных инфильтратив- ным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения. Выполнено открытое контролируемое интервенционное рандомизированное исследование, в котором методом рандомизации были выделены две схожих по своим клинико-лабораторным, рентгенологическим данным, характеру течения заболевания группы больных, находившихся на лечении в отделениях Новосибирского НИИ туберкулеза. Начало исследования - январь 2008 г., окончание - декабрь 2010 г. Критерии включения в исследование: 1. Больные инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения. 2. Больные с длительно, в течение 5 мес и более, не закрывающимися полостями распада на фоне консервативной терапии. 3. Информируемость пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информированного согласия). На основании вышеуказанных критериев в исследование были отобраны 102 пациента. У 13,7% пациентов была обнаружена тотальная очаговая диссеминация в легких. Бактериовыделителями были 40 (81,6%) больных основной группы и 42 (79,2%) - группы сравнения (р = 0,8, %2 критерий Пирсона), из них множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза обнаружена у 35 (42,7%) пациентов основной группы и у 31 (37,8%) - группы сравнения (р = 0,12, %2 критерий Пирсона). Основная группа представлена 49 пациентами с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, в комплексном лечении которых применяли метод клапанной бронхобло- кации (эндобронхиальный клапан Medlung). В группу сравнения были включены 53 пациента с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, получавшие комплексное лечение без применения временной окклюзии бронха обратным эндобронхиальным клапаном. Общая характеристика больных включала пол и возраст, клиниче- ская - наличие сопутствующих заболеваний, анамнез заболевания, данные по лечению туберкулеза легких, описание рентгенологической картины, исходного состояния бронхиального дерева. Больные обеих групп получали комплексное лечение согласно стандартам ведения больных, изложенным в приказе № 109 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 г. Период наблюдения за больными определялся продолжительностью их госпитализации. Для обследования пациентов использовали клинические, лабораторные и функциональные методы исследования. Частоту развития осложнений, побочных реакций анализировали в госпитальном и отдаленном периодах. Отдаленные результаты в основной группе оценивали через 1-3 года после удаления эндобронхиального клапана, в группе сравнения - через 1-3 года после выписки пациента из стационара на основании критериев клинического излечения, прогрессирования туберкулезного процесса, летального исхода. По результатам получаемой терапии все пациенты обеих групп были отнесены к категории больных с неэффективным курсом химиотерапии. По основным характеристикам случайного распределения: особенностям патологического процесса, лабораторным данным, тяжести течения заболевания, схемам проведенного базисного лечения пациенты основной группы и группы сравнения в целом были сопоставимы между собой и соответствовали контингенту больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких. Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным методикам с использованием программного обеспечения Statistica 6.0 и SPSS 18.0. Определяли среднюю арифметическую, стандартное отклонение, стандартную ошибку средней. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова-Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью критерия %2 Пирсона, точного теста Фишера (если в таблице 2*2 хотя бы одна из сравниваемых частот была менее 5). Различия считали статистически значимыми приp < 0,05. Оценивая непосредственную эффективность клапанной бронхоблокации, отмечено, что положительный эффект в виде рассасывания и уплотнения очагово-ин- фильтративных осложнений, закрытия или значительного уменьшения в диаметре полостей распада в основной группе был достигнут в 42 (85,7%) случаях, а в группе сравнения - в 30 (56,6%) случаях (р = 0,001, %2 критерий Пирсона). Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном составила 201,6±14,77 дня, максимальная - 450 дней. При оценке полученных результатов лечения учитывали влияние клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания, возникновение ятрогенных клинических симптомов, обусловленных проведением клапанной бронхоблокации, частоту развития осложнений и успешность их купирования. У большинства больных основной группы - 29 (59,2%) - после установки эндо- бронхиального клапана не выявлено никаких изменений в самочувствии (рис. 1). У 12 (24,5%) больных отмечено возникновение редкого кашля, который купировался самостоятельно, без дополнительной медикаментозной терапии. У 4 (8,2%) больных наблюдали появление сухого кашля, одышки при физической нагрузке, периодический подъем температуры тела до субфебрильных значений. Этим пациентам потребовалось назначение дополнительной симптоматической медикаментозной терапии. У 4 (8,2%) пациентов выявили обострение хронической обструктивной болезни легких, что потребовало проведения бронхолитической терапии. Все указанные симптомы были купированы в течение 3 нед с момента установки эндобронхиального клапана. У 7 (14,3%) больных основной группы в процессе лечения методом клапанной бронхоблокации были выявлены осложнения, которые привели к удалению эндобронхиального клапана (рис. 2). У 1 (2,0%) больного на 97-й день лечения произошло прогрессирование туберкулезного процесса в зоне блокации, которое сопровождалось появлением слабости, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Это осложнение обусловлено неверным определением локализации деструктивных изменений и проведением блокации соседнего сегментарного бронха, в связи с чем, вероятно, была нарушена его дренажная функция. У 1 (2,0%) больного на фоне эффективной клапанной бронхоблокации (закрытие полости распада и формирование мелкой туберкулемы) произошло закрытие тела клапана обильным разрастанием уплотнившейся грануляционной ткани. Срок клапанной бронхоблока- ции составил 288 дней. У этого пациента не удалось удалить эндобронхиальный клапан эндоскопическими методами, и ему было проведено хирургическое лечение в объеме резекции Sj п левого легкого. Причиной данного осложнения стало высокое стояние эндоброн- Редкий кашель 1 2,04% 5 10,20% Рис.2. Развитие осложнений у больных в процессе лечения методом клапанной бронхоблокации. |:::: | Нет осложнений ЦЦ Зарастание эндобронхиального клапана грануляционной тканью Увеличение в диаметре размеров полости Прогрессирование процесса Оценка эффективности клапанной бронхоблокации в зависимости от степени разрастания грануляционной ткани в блокируемом бронхе Остаточные изменения в бронхах сразу после удаления эндобронхиального клапана Результат лечения небольшое количество грануляционной ткани умеренное количество грануляционной ткани большое количество грануляционной ткани абс. % абс. % абс. % Закрытие полости, рассасывание и уплотнение инфильтративных изменений 10 76,9 9 56,2 15 75 Уменьшение полости в диаметре, частичное рассасывание инфильтративных изменений 2 15,4 4 25,0 2 10 Без динамики 1 7,7 0 0 0 0 Прогрессирование процесса 0 0 0 0 1 5 Увеличение в размерах полости распада 0 0 3 18,8 2 10 Итого... 13 100 16 100 20 100 Примечание. р = 0,38, х2 критерий Пирсона. хиального клапана при узком и длинном устье бронха пораженных сегментов. У 5 (10,2%) больных основной группы на фоне лечения методом клапанной бронхоблокации произошло увеличение в диаметре размеров полости распада, с одновременным истончением стенок полости. Данное осложнение, развитие которого наблюдали в среднем через 106,8±27,8 дня (на 61-175-й день), выявлялось при проведении контрольных рентгенологических исследований и не сопровождалось появлением каких-либо клинических симптомов. После удаления эндобронхиального клапана оценивали остаточные изменения слизистой блокированного бронха. Сразу после удаления у всех 49 (100%) больных выявили разрастание грануляционной ткани в месте контакта тела эндобронхиального клапана и стенки блокируемого бронха. Степень разрастания грануляционной ткани определяли по размеру остаточного просвета бронха, заполненного грануляционной тканью: небольшое - когда просвет бронха перекрывался грануляционной тканью менее чем на 1/3, умеренное - при перекрытии до 2/3 просвета бронха, значительное - перекрытие просвета бронха более чем на 2/3. Небольшое количество грануляционной ткани после удаления эн- добронхиального клапана было выявлено у 13 (26,5%) больных, умеренное - у 16 (32,7%), значительное - у 20 (40,1%) больных. Проведено сопоставление эффективности лечения методом клапанной бронхоблокации со степенью разрастания грануляционной ткани (см. таблицу). Положительный результат достигнут у 12 (92,3%) человек, неэффективным было лечение у 1 (7,7%) пациента с небольшим количеством разрастаний грануляционной ткани. При умеренном количестве разрастаний грануляционной ткани положительный эффект был достигнут в 13 (81,3%) случаях из 16. При разрастании большого количества грануляционной ткани ожидаемый эффект от лечения был достигнут у 17 (85%) пациентов, а неудовлетворительный результат - у 3 (15%), т. е. влияния степени разрастания грануляционной ткани на непосредственный результат лечения методом клапанной бронхоблокации (р = 0,38, %2 критерий Пирсона) не было выявлено. Также не выявлена значимая корреляция между длительностью клапанной бронхоблокации и объемом разрастания грануляционной ткани (р = 0,35, корреляция Спирмена). При оценке остаточных изменений в бронхах через 2 мес после удаления эндобронхиального клапана обнаружено, что у всех больных после проведения клапанной бронхоблокации была выявлена рубцовая деформация стенки блокируемых бронхов различной выраженности. Минимальные рубцовые деформации стенки бронха выявлены у 6 (12,2%) больных. Рубцовый стеноз, при ко - тором было перекрыто до 1/3 просвета бронха, считали стенозом I степени, до 2/3 просвета бронха - II степени, более 2/3 просвета бронха - III степени. Со стенозом I степени выявили 16 (32,7%) больных, II степени - 14 (28,6%), III степени - 13 (26,5%) больных. При изучении остаточных изменений в бронхах после удаления эндобронхиального клапана установлена прямая корреляционная связь между степенью разрастания грануляционной ткани и степенью рубцового стеноза блокируемого бронха (коэффициент корреляции Спирмена t = 0,575, р = 0,01). Выводы 1. Установка эндобронхиального клапана в 14,3% случаев приводит к развитию осложнений, требующих изменения тактики лечения больного. 2. Клинические проявления, возникающие после установки эндобронхиального клапана, не ухудшают состояние больного и купируются симптоматической терапией в течение 3 нед. 3. После удаления эндобронхиального клапана в подавляющем большинстве случаев в зоне блокации развивается рубцовый стеноз стенки бронха различной степени выраженности.

About the authors

Sergey V. Skluyev

The Novosibirsk research institute of tuberculosis of Minzdrav of Russia

Email: skluev_serge@ngs.ru
MD, PhD 630040 Novosibirsk, Russia

T. I Petrenko

The Novosibirsk research institute of tuberculosis of Minzdrav of Russia

630040 Novosibirsk, Russia

E. P Myshkova

The Novosibirsk research institute of tuberculosis of Minzdrav of Russia

630040 Novosibirsk, Russia

References

Supplementary files