The specifics of radiologic characteristic of clinical forms of tuberculosis

Full Text

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» в основе клинической классификации туберкулеза, используемой в России, лежат клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса - локализация и распространенность, фазы, наличие бактериовыделения. Л.С. Розенштраух указывает, что рентгенологическое исследование играет ведущую роль в определении туберкулезного процесса (клинической формы) [1]. Лукомский Г. И. и соавт. в масштабном исследовании (16 121 пациент) описали основные рентгенологические синдромы заболеваний легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов: долевые и сегментарные затенения, шаровидные и округлые тени, тонкостенные полости, диссеминации, изменения легочного рисунка, расширение тени средостения и корней легких, экссудативный плеврит [2]. Кроме того, на основе анализа этих рентге- Received 15.03.16 Accepted 22.03.16 нологических синдромов болезней легких и средостения авторы определили их нозологическую принадлежность. На практике рентгенологические симптомы и синдромы нередко сочетаются - у одного и того же больного может оказаться несколько синдромов, поэтому приходится выделять ведущий из них для формулирования диагноза в соответствии с действующей клинической классификацией. В историях болезни пациентов имеется лист рентгенологического исследования с описанием рентгенологических симптомов и синдромов, на основании которых рентгенолог формулирует заключение с указанием конкретной нозологической формы туберкулеза, локализации и фазы процесса. Заключение рентгенолога - основа для формулирования клинического диагноза, который утверждается решением Центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) [3]. Цель исследования - уточнить рентгенологические характеристики клинических форм туберкулеза у пациентов на стационарном этапе лечения. Клиническая медицина Материал и методы Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации на клинической базе кафедры фтизиатрии - стационаре Краевого государственного казенного учреждения «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер». В исследование включили всех пациентов, находящихся на лечении в одном из отделений стационара в период с 1 декабря 2015 г. по 5 февраля 2016 г. Методы исследования: клинический, лучевой (рентгенологический), статистический. Результаты Всего обследовано 85 больных (п = 85). Проанализированы истории болезни и рентгенологический архив (рентгенограммы, линейные томограммы, флюорограммы, данные МСКТ). В этот период контингент больных отделения составляли 58 мужчин и 27 женщин (68,2 и 31,7% соответственно). Возрастные группы мужчин: 25-34 года - 18 человек (31%), 35-44 лет - 22 (37,9%); 45-54 года - 5 (8,6%); 55-64 года - 8 (13,8%); старше 65 лет - 4 человека (6,9%). Возрастные группы женщин: 18-24 года - 2 человека (7,4%); 25-34 года - 8 (29,6%), 35-44 года - 6 (22,2%); 45-54 года - 6 (22,2%); 55-64 года - 2 (7,4%); старше 65 лет - 3 человека (11,1%). Таким образом, среди пациентов легочного туберкулезного отделения преобладали мужчины, среди мужчин преобладали больные в возрасте 25-44 лет, среди женщин - 25-54 лет. Из них жителями Барнаула являются 37 человек (43,5%); 8 пациентов (9,4%) проживают в других городах Алтайского края; 34 человека (40%) - сельские жители разных районов Алтайского края; 6 больных (7,1%) не имеют определенного места жительства. Большинство пациентов не имеют работы (70 человек - 82,4%), работают 17 (20%), и 11 человек (12,9%) являются пенсионерами. Решением ЦВКК пациентам установлены следующие клинические диагнозы: 1) «диссеминированный туберкулез легких»; 2) «инфильтративный туберкулез легких»; 3) «казеозная пневмония»; 4) «туберкулема легких»; 5) «фиброзно-кавернозный туберкулез легких»; 6) «цирротический туберкулез легких»; 7) «туберкулезный плеврит»; 8) «туберкулез бронхов». Из 85 пациентов у 35 (41,2%) туберкулез сочетается с ВИЧ-инфекцией. Диагноз «диссеминированный туберкулез легких» установлен у 41 человека, при этом подтвержден у 16 пациентов - с помощью микроскопии, посева на плотные питательные среды и ПЦР У 2 больных выявлена лекарственная устойчивость МБТ к препаратам первого ряда. В группу пациентов с клиническим диагнозом «инфильтративный туберкулез легких» включены 25 человек. Верифицирован диагноз у 13 пациентов - методами микроскопии мазка мокроты, посева мокроты на плотные питательные среды и ПЦР на ДНК микобактерий туберкулеза (далее - ПЦР). У 2 человек обнаружена лекарственная устойчивость МБТ к препаратам первого ряда. Рис. 1. Обзорная рентгенограмма пациента А. - а; слайсы МСКТ - б-ж. Рис. 2. Слайсы МСКТ пациента Г. - а, б. Диагноз «казеозная пневмония» фигурирует у 4 больных, у всех пациентов диагноз верифицирован с помощью микроскопии, посева на плотные питательные среды и ПЦР. Clinical medicine Рис. 4. Цилиндрический бронхоэктаз. Рис. 3. Цилиндрический бронхоэктаз. Рис. 5. Обзорная рентгенограмма пациента К. а - в передней проекции; б - в задней проекции. Рис. 6. Обзорная рентгенограмма легкого пациента Е. - а; томограмма правого легкого - б. Диагноз «туберкулезный плеврит» имеют 8 пациентов, у 2 человек этиологическая природа заболевания подтверждена с помощью биопсии плевры. Клинический диагноз «фиброзно-кавернозный туберкулез» установлен 2 больным. У 1 из них диагноз подтвержден с помощью микроскопии мазка мокроты. Туберкулема легких диагностирована у 1 больного, диагноз верифицирован гистологически. Цирротический туберкулез легких имелся у 1 больного, диагноз не верифицирован. Мы самостоятельно изучили рентгенологический архив каждого пациента, составили описание и сформулировали свое заключение. Анализ рентгенограмм 41 больного, которым установлен диагноз «диссеминированный туберкулез легких», позволил выявить синдром диссеминации, соответствующий рентгенологическим признакам диссеминированного туберкулеза, только у 12 (29,3%) пациентов. У остальных 29 (70,7%) человек обнаружены другие рентгенологические синдромы, не соответствующие признакам легочной диссеминации. При изучении скиалогической картины у 12 пациентов выявлены участки гиповентиляции и/или инфильтрации, полости разных размеров, фокусы и очаги. В качестве клинического примера приводим фото рентгенограмм пациента А., диагноз туберкулеза которого подтвержден методом люминесцентной микроскопии и посевом на жидкую питательную среду (ВАСТЕК-960, среда Middlebrook 7Н9). На обзорной рентгенограмме в нижней доле правого легкого имеется участок затенения, негомогенный, с нечеткими размытыми краями, в левом легком несколько фокусных теней (рис. 1, а). При МСКТ справа в нижней доле имеются фокусы бронхопневмонии, некоторые - продолжение ветвей мелких бронхов (рис. 1, б, в). Слева в верхней доле видна полость, которая является, по сути, ретенционной бронхиальной кистой, сформировавшейся на бифуркации мелких бронхов. На рис. 1, г-ж приведены последовательные МСКТ-слайсы, позволяющие визуализировать дренирующий бронх и эту кисту. Таким образом, у пациента А. с клиническим диагнозом «диссеминированный туберкулез легких» ведущими рентгенологическими признаками являются бронхопневмония и бронхогенная киста. Подтверждением бронхогенного происхождения очагов долькового характера и более мелких очагов, а также кист (полостей) могут служить слайсы МСКТ пациента Г. с диагнозами «ВИЧ-инфекция, стадия IV B, «диссеминированный туберкулез легких» (рис. 2, а, б). На рис. 2, а в правом легком видны мелкие бронхогенные очаги на концах мельчайших бронхов. На рис. 2, б в левом легком заметна бронхогенная киста, сформировавшаяся из одной из ветвей бронха В6. Клиническая медицина Рис. 7. Обзорная рентгенограмма пациента Б. - а; томограмма левого легкого - б. У 6 человек с диагнозом «диссеминированный туберкулез» имелись фокусные тени в пределах II-III сегментов одного или обоих легких, расширенные бронхи, перибронхиальная инфильтрация (рис. 3, 4). Отдельные очаги, фокусы и полости в пределах верхних долей, или S12, с обеих сторон описаны у 5 человек. Скиалогический анализ позволил определить у 4 пациентов фокусы среднего и крупного размеров, очаги, полости и широкие, дренирующие эти полости бронхи, ограниченные сегментами легкого. У 1 человека на рентгенограммах имеется несколько очагов в пределах одного сегмента. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов без патологических изменений в паренхиме легкого обнаружено у 1 пациента. При анализе скиалогической картины 25 человек, которым установлен диагноз «инфильтративный туберкулез», ни у одного больного не было выявлено долевого и/или сегментарного затенения, характерного для инфильтративного туберкулеза (туберкулезной пневмонии). При этом у 9 пациентов описаны группы фокусов, иногда с видимыми расширенными и деформированными просветами бронхов. Примером могут служить обзорные рентгенограммы пациента К. в передней и задней проекции: с обеих сторон визуализируются фокусы в диаметре 1,5-2 см (рис. 5, а, б). У 6 человек с диагнозом «инфильтративный туберкулез легких» на рентгенограммах виден фокус с деструкцией по типу абсцесса, у 2 больных - множественные фокусы и тонкостенные полости. Участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы описан нами у 3 пациентов; участок инфильтрации и гиповентиляции легочной паренхимы с полостью деструкции - у 4 человек. На обзорной рентгенограмме пациента Е. нижняя доля правого легкого кажется уменьшенной в объеме. Однако на томограмме этого же легкого визуализируется крупный фокус, внутри которого видны эктатически расширенные и слепо заканчивающиеся просветы бронхов (рис. 6, а, б). На обзорной рентгенограмме пациента Б. (рис. 7, а) виден участок инфильтрации и гиповентиляции сегментарного объема с полостью распада. На томограмме левого легкого (рис. 7, б) хорошо видны просветы расширенных сегментарных бронхов и крупная полость. У 1 человека с диагнозом «инфильтративный туберкулез» скиалогический анализ позволил установить наличие диссеминации, на томограммах этого больного, кроме того, видны расширенные деформированные бронхи. Анализ рентгенограмм, томограмм и флюорограмм 4 пациентов с диагнозом «казеозная пневмония» позволил обнаружить гиповентиляцию и инфильтрацию одного легкого и тонкостенные полости и очаги в пределах доли другого легкого - у 2 человек, гиповентиляцию и инфильтрацию доли легкого - у 2 человек. На обзорной рентгенограмме больного Ш. (рис. 8) имеются инфильтрация и гиповентиляция верхней доли правого легкого (меж- долевая плевра на III ребре), а также инфильтрация и шаровидная тень в VI сегменте. У больного с диагнозом «туберкулома» имеется рентгенологический синдром фокусной тени, что соответствует клиническому диагнозу. У одного из двух больных с клиническим диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез» нами описана ски- алогическая картина абсцесса без секвестрации [4] (рис. 9, а-г). У второго пациента с аналогичным диагнозом имеются гиповентиляция и инфильтрация доли левого легкого с наличием полостей распада и тонкостенные полости и очаги в пределах двух сегментов правого легкого. У 7 из 8 больных с диагнозом «экссудативный плеврит» нами описан синдром плеврального выпота. У 1 пациента, кроме плеврального выпота, обнаружена фокусная тень. Рис. 8. Обзорная рентгенограмма пациента Ш. Рис. 9. Обзорная рентгенограмма пациента Н. - а; боковая рентгенограмма - б; слайсы МСКТ - в, г. го - туберкулезная пневмония. Поэтому диагноз «инфильтративный туберкулез» должен устанавливаться на основе обнаружения рентгенологического синдрома участка затенения. В том случае, если пневмониеподобный участок затенения сопровождается уменьшением в объеме легочной паренхимы, нужно думать о сопутствующем или предшествующем воспалении стенки бронха, вентилирующего этот участок затенения с уменьшением его просвета, то есть о туберкулезе бронха (сегментарного/долевого) или его ветвей. Выводы 1. Не всегда клиническая форма туберкулеза, установленная ко - миссионно на основе рентгенологического описания, соответствует рентгенологическим синдромам и симптомам, имеющимся на рентгенограммах. 2. По результатам сравнительного анализа выявлена гипердиагностика клинических форм «диссеминированный туберкулез легких» и «инфильтративный туберкулез легких». 3. Основная причина несовпадений клинического диагноза и рентгенологического заключения - недооценка значения выделения ведущего рентгенологического синдрома для формулирования клинической формы туберкулеза. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Elena A. Smetanina

The Altaiiskii state medical university

Email: smekals@mail.ru
candidate of medical sciences, associate professor of chair of phthisiology 656038, Barnaul, Russia

A. G Smetanin

The Altaiiskii state medical university

656038, Barnaul, Russia

V. A Stakhanov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university

117997, Moscow, Russia

V. V Romenskiy

The Altaiiskii Kraii anti-tuberculosis dispensary

656002, Barnaul, Russia

References

Supplementary files