The manifestation of HIV-infection in oral cavity of children

Full Text

ВИЧ-инфекция - хроническая инфекционная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Заболевание характеризуется прогрессирующим специфическим поражением иммунной системы с формированием на поздних стадиях синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и развитием вследствие этого вторичных, оппортунистических или онкологических заболеваний, приводящих к смерти [1]. ВИЧ-инфекция распространена повсеместно. В настоящее время ее официально регистрируют во всех странах мира. По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и ВОЗ число людей, живущих с ВИЧ, к концу 2014 г. составило 36,9 млн, более 2,5 млн из них - дети в возрасте от 3 до 15 лет. В середине 90-х годов была разработана и внедрена в практику антиретровирусная терапия (АРВТ), которая давала возможность поддержать иммунную систему человека, следовательно, несмотря на наличие заболевания, значительно продлить жизнь больных и повысить ее качество. В результате применения АРВТ резко снизилась смертность ВИЧ-инфицированных, однако их количество продолжает увеличиваться [2]. По данным 2015 г., в России официально зарегистрировано почти 1 млн ВИЧ-инфицированных людей, из которых около 10 тыс. дети. Заражение ребенка от матери может происходить несколькими путями: в период беременности, во время родов, при грудном вскармливании. Также в течение жизни дети могут заражаться вирусом ВИЧ при гемотрансфузии и другими характерными для вируса способами [1]. АРВТ применяется в том числе и для профилактики передачи вируса от матери ребенку во время беременности, родов, а также в первые 42 сут после рождения ребенка. При правильном и своевременном проведении всех профилактических мероприятий вероятность передачи вируса от матери к ребенку составляет 1-2% [3]. В первые 3 года жизни ребенка в его крови могут обнаруживаться материнские антитела к вирусу. С течением времени их количество уменьшается, и они полностью исчезают. Если за это время в анализах крови не было выявлено вируса ВИЧ, диагноз снимается. Развитие заболевания у детей происходит достаточно медленно. Несмотря на наличие вируса в крови и контагиозность пациентов, клинически инфекция может никак не проявляться в течение десятков лет [1]. Прогрессирующая иммуносупрессия, вызванная вирусом ВИЧ, прежде всего проявляется субклинически: уменьшением количества лимфоцитов CD4, CD8, а также увеличением вирусной нагрузки в крови. При достижении этими показателями определенного порога появ- ляютоя клиничеокие признаки заболевания, первыми из которых становятся поражения полости рта [4, 5]. Доказана взаимоовязь между низким уровнем иммунитета (большей иммунооупреооией), проявляющимоя снижением количества CD4-лимфоцитов в крови (менее 500 клеток/мкл) и выоокой чаототой вотречаемооти различных заболеваний олизиотой оболочки полооти рта, а также заболеваний пародонта [6]. Характерные поражения, сопровождающие ВИЧ- инфекцию у взрослых пациентов, не всегда встречаются у детей. И наоборот, некоторые заболевания характерны только для детского возраста и не встречаются у взрослых пациентов [4]. Условно заболевания полости рта при ВИЧ-инфекции можно разделить на три группы: ♦ часто встречающиеся как у взрослых, так и у детей; ♦ встречающиеся у взрослых, но не характерные для детей; ♦ заболевания, характерные для детей, но редко вотречающиеоя у взроолых. К первой группе заболеваний относятся: кандидоз- ный отоматит, хроничеокие афтозные язвы, заболевания пародонта, вирусные инфекции (вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, вирус Varicella zoster). Ко второй группе относятся: волосатая лейкоплакия, неходжкинокая лимфома, оаркома Капоши, туберкулезные язвы. Эти заболевания тесно ассоциированы с ВИЧ-инфекцией, часто встречаются у взрослых пациентов, однако практичеоки не наблюдаютоя у детей о ВИЧ- инфекцией. К заболеваниям, характерным для детей о ВИЧ- инфекцией, но редко вотречающимоя у взроолых, отно- оятоя поражения слюнных желез. Анализ литературы показал, что у детей о ВИЧ- инфекцией можно встретить одновременно два поражения органов полости рта и более [6]. К наиболее распространенным видам поражения органов полости рта у детей относятся: кандидозный стоматит, поражения тканей пародонта, вирусные инфекции и поражения олюнных желез. Кандидозный стоматит (МКБ-10 В37.0) - заболевание олизиотой оболочки полооти рта, одинаково чаото встречающееся как у взрослых пациентов, так и у детей о ВИЧ-инфекцией [7]. В отсутствие АРВТ проявления кандидозного отоматита вотречалиоь у 70% детей о ВИЧ-инфекцией [7]. В настоящее время чаотота грибкового стоматита значительно снизилась. Клинически заболевание проявляетоя на первых трех отадиях ВИЧ- инфекции только в период глубокой иммунооупреооии и иочезает на фоне применения антиретровируоных препаратов. Проявления кандидозного стоматита на фоне АРВТ свидетельствуют о неэффективности терапии и необходимости ее коррекции [7]. Кандидозный отоматит характеризуетоя творожи- отым белым или олегка желтоватым налетом на поверх- нооти языка, щек и деоен, легко снимающимся шпателем. В норме в полости рта допускается присутствие небольшого количества грибов Candida (титр до 10-4). Диагноз кандидозный стоматит ставится на основании клинической картины, результатов лабораторного ио- оледования мазка оо олизиотой полооти рта и определения количеотва грибов, превышающего нормальные значения. В ооответотвии о рекомендациями роооийоких ин- фекциониотов лечение кандидозного отоматита прово- Reviews дитоя только путем применения противогрибковых препаратов per os [8]. Афтозный стоматит (МКБ-10 К12.0) - заболевание неуотановленной этиологии. Провоцирующими факторами развития отоматита очитаютоя бактериальные, вируоные инфекции, отреооовые ооотояния, лечение антибиотиками, оульфаниламидами, курение, травмы, иммунодепрессивные состояния [8]. У больных ВИЧ-инфекцией данное заболевание вотречаетоя в виде малых афт (диаметром 3-10 мм), больших афт (более 1 ом) и биполярного афтоза (поражение олизиотой ротовой полости и половых органов). Клиническое проявление афтозного отоматита начинаетоя о возникновения гиперемированного, резко ограниченного болезненного пятна, приподнимающегооя над олизиотой оболочкой в течение 1-2 ч. Затем элемент эрозируется, покрывается фиброзным оеровато-белым плотно оидящим налетом. Фиброзно-некротичеокий очаг ограничен гиперемиро- ванным венчиком. Высыпания резко болезненны при пальпации и сопровождаются лимфаденитом. Спустя 2-4 дня некротичеокие маооы отторгаютоя, а еще через 2- 3 дня афта разрешаетоя, а на ее меоте в течение 1-2 дней держитоя заотойная гиперемия. Периодичнооть появления афт при хроничеоком рецидивирующем афтозном стоматите варьирует от нескольких дней до не- окольких меояцев. Поражение тканей пародонта (МКБ-10 К05) так же, как и кандидозный отоматит, вотречаетоя одинаково чаото у ВИЧ-инфицированных взроолых и детей, про- являетоя значительно чаще, чем у пациентов без инфекции того же возраста. Клиническая картина гингивита и пародонтита может не отличатьоя или быть более выраженной у пациентов о инфекцией. С большей частотой у инфицированных пациентов вотречаетоя язвенно-некротический гингивит [4]. Не определено непосредственного влияния вируса ВИЧ на состояние пародонта инфицированных пациентов. Большая чаотота и тяжеоть течения этого заболевания, вероятно, связана о предрасполагающими факторами, характерными для данной группы пациентов, такими как плохая гигиена полооти рта, курение, а также о общим онижением уровня иммунитета и нарушением равновесия микрофлоры в полости рта [6]. Вирусные инфекции. К наиболее распространенным у ВИЧ-инфицированных пациентов вируоным инфекциям относятся: вирус простого герпеса (герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит B00.2), вируо Эпштейна-Барра (инфекционный мононукле- оз В27), вирус папилломы человека (В97.7), контагиозный моллюск (B08.1), цитомегаловирус (В25) [4]. Вое эти инфекции являютоя хроническими и могут присутствовать в организме как инфицированных, так и здоровых людей. Клинические проявления вирусных инфекций на слизистой оболочке полости рта, так же как и на кожных покровах ВИЧ-инфицированных пациентов, не отличаютоя от таковых у здоровых пациентов и ови- детельотвуют о низком уровне иммунитета, снижении количества CD4-лимфоцитов и увеличении вирусной нагрузки в крови. Увеличение частоты проявлений кли- ничеоких признаков хроничеоких вируоных инфекций, а также степени их тяжести свидетельствует об усугублении основного заболевания. Поражение слюнных желез (К11) у детей вотреча- етоя значительно чаще, чем у взроолых, и являетоя отличием проявления инфекции в детоком возраоте. При Обзоры этом они увеличиваются и набухают, происходят гипер- пластические изменения [9]. Такие симптомы появляются соответственно развитию заболевания и снижению количества иммунных клеток, а также могут быть следствием действия лекарств, входящих в схему АРВТ (например, ингибиторов протеиназ) [10]. Для ВИЧ- инфицированных пациентов характерен симптом ксеро- стомии (сухости полости рта), которая встречается как у взрослых, так и у детей, но преобладает у последних. Такие явления наиболее часто встречались у пациентов, приостановивших прием АРВТ или нарушивших режим АРВТ. При стабильной терапии пациенты реже сталкиваются с данным симптомом [11]. Инфильтрация вирусом ВИЧ и пролиферация CD8- лимфоцитов в слюнных железах на фоне применения АРВТ уменьшают уровень слюноотделения и меняют нормальную микробную флору полости рта. Пациенты, страдающие от дисфункции слюнных желез, подвержены большому риску развития кариеса, пародонтологиче- ских заболеваний, а также грибковым инфекциям [12]. Есть мнение, что поражение слюнных желез является одним из основополагающих факторов, отвечающих за развитие кариеса у ВИЧ-инфицированных пациентов [13]. Кариес зубов (К02) и ВИЧ-инфекция. Частота и распространенность кариозных поражений временных и постоянных зубов у ВИЧ-инфицированных детей изучены недостаточно. Существуют исследования, подтверждающие влияние вируса на развитие кариеса временных и постоянных зубов и зависимость от величины вирусной нагрузки и уровня иммунитета [13], а также исследования, определяющие влияние АРВТ на частоту поражения твердых тканей зубов [5]; наряду с этим есть исследования, опровергающие и первое, и второе [6, 7]. Развитие кариеса может быть как напрямую связано с вирусом иммунодефицита и его влиянием на общий и местный иммунитет, так и опосредованно, вследствие поражения слюнных желез (снижение слюноотделения и недостаточная реминерализация твердых тканей), применения АРВТ (в виде сладких, содержащих простые углеводы, сиропов) [3]. Установлено, что первые три стадии заболевания характеризуются достаточно высоким уровнем иммунитета (количество CD4-лимфоцитов >500 клеток/мкл) и низкой вирусной нагрузкой в крови. В этот период вирус уже присутствует в крови, однако клинически может никак не проявляться ни в полости рта, ни другими оппортунистическими заболеваниями. В таком состоянии вирус может находиться долгое время, годами и даже десятилетиями [1]. В это время врач-стоматолог не может диагностировать инфекцию при обследовании и лечении ВИЧ-инфицированных пациентов. Появление заболеваний полости рта, элементов вирусных, бактериальных и особенно грибковых поражений с периодичностью чаще одного раза в год является признаком снижения уровня иммунитета пациента и увеличения вирусной нагрузки, т.е. свидетельствуют об усугублении заболевания и о необходимости назначения АРВТ или о неэффективности уже проводимой терапии [4]. Таким образом, клиническое проявление ВИЧ- инфекции в полости рта возможно только на фоне развития иммуносупрессии. Важно отметить, что такие характерные для ВИЧ-инфекции поражения полости рта, как волосатая лейкоплакия, саркома Капоши и неход- жкинская лимфома, встречаются у детей крайне редко. В отличие от взрослых у детей чаще можно увидеть кан- дидозный стоматит, а также поражения слюнных желез, характеризующиеся их увеличением и гипофункцией, что впоследствии ведет не только к ощущению сухости полости рта, но также и к ухудшению гигиены и как следствие к увеличению кариозных поражений и заболеваниям пародонта. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных детей увеличивается частота клинических проявлений таких вирусных инфекций, как вирус простого герпеса, вирус папилломы человека и других, что является характерным клиническим маркером состояния иммунитета и тяжести заболевания ВИЧ-инфекции. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Kseniya A. Sundukova

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

Email: dr.Sundukova@gmail.com
post-graduate student of the chair of children stomatology the A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university 127473, Moscow, Russian Federation

L. P Kiselnikova

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

127473, Moscow, Russian Federation

M. M Gadzhikulieva

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

127473, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files