THE PARTIAL TRANSPLANTATION OF DESCEMET’S MEMBRANE WITH ENDOTHELIUM (½ AND ¼ DMEK)

Full Text

В настоящее время послойная трансплантация роговицы является первой операцией выбора при селективной патологии роговицы. По данным Американской ассоциации глазных банков (ЕВВА ), за последние 15 лет доля операций сквозной пересадки роговицы (СКП) уменьшилась в 2 раза, а доля ламеллярной хирургии увеличилась в 15 раз (eye banking statistical report 2013, http://www.restoresight.org). Ввиду быстрых и удовлетворительных результатов эндотелиальную трансплантацию выполняют на более ранних стадиях патологического процесса, что повышает потребность в донорской ткани. Одновременно, с увеличением продолжительности жизни населения, число пациентов, нуждающихся в пересадке роговицы, возрастает. По той же причине будет увеличиваться возраст доноров, а количество интактных кадаверных роговиц будет уменьшаться ввиду стабильного увеличения числа хирургических вмешательств на переднем отрезке глаза. По данным литературы, доля роговичных трансплантатов с изменениями после рефракционной хирургии в некоторых банках тканей уже составляет 2%, и эта величина будет только увеличиваться [1]. Возрастающую потребность в донорской ткани можно обеспечить, развивая несколько направлений, среди которых важнейшими являются внедрение в хирургическую деятельность современных методик кератопластики и рациональное использование донорского материала. Ранее нами было показано, что рациональное использование донорской ткани и внедрение современных методик кератопластики позволили выполнить на 25% трансплантаций больше из того же количества использованной донорской ткани. При этом в перспективе количество трансплантаций увеличится на 50% благодаря использованию обезвоженных трансплантатов для выполнения ургентной кератопластики. А при решении ряда организационных проблем вполне реализуемо выполнение трансплантаций на 75% больше, чем количество использованной донорской ткани [2]. В настоящее время среди методик эндотелиальной кератопластики трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) обеспечивает максимально быструю и полную функциональную реабилитацию. По данным Van Dijk и соавт., 98% глаз в течение 6 мес после DMEK имеют максимально корригируемую остроту зрения (МКОЗ), равную 0,5 и выше, 79% - 0,8 и выше, 46% имеют МКОЗ 1,0, а 14% - выше 1,0 [3]. В исследовании F. Guerra и соавт. спустя 1 год после DMEK 41% пациентов имели зрение 1,0 и выше, 80% - 0,8 и выше, 98% - 0,65 и выше [4]. При анализе собственных результатов установлено, что через 12 мес после DMEK в нашем исполнении 70% пациентов имели зрение в диапазоне 0,7-1,0, а 34% имели зрение 1,0 [5]. В нашей же группе после методики эндотелиальной кератопластики с десцеметорексисом (DSEK) за сроки в 6 раз больше достигнуты результаты в 2 раза хуже, чем после DMEK в собственном исполнении [6]. Цель данного сообщения - анализ результатов частичной трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием (½ DMEK и ¼ DMEK) как методики, позволяющей в дальнейшем оптимизировать использование донорской ткани и увеличить количество выполняемых операций кератопластики. Дизайн исследования: нерандомизированное, клиническое (in vivo), проспективное, моноцентровое. Критериями эффективности лечения являлись: 1) острота зрения спустя 3 мес после операции; 2) резорбция отёка роговицы, сопровождающаяся уменьшением толщины роговицы; 3) наличие и частота осложнений. Плотность эндотелиальных клеток ввиду ограниченных сроков наблюдения в данной работе нами не анализировалась. В работе наряду с традиционными методами исследования (визометрия без коррекции и определение МКОЗ, биомикроскопия) применяли специальные методики - оптическую когерентную томографию (ОКТ), эндотелиальную микроскопию, фотовидеорегистрацию, кератоанализирование. Биомикроскопию обоих глаз проводили на щелевой лампе Haag-Streit BP 900 (Швейцария) и SM-4N («Takagi Seico», Япония). Центральную толщину роговицы (ЦТР) измеряли на оптическом когерентном томографе Spectralis («Heidelberg Engineering», Германия) и путём формирования пахиметрических карт при кератоанализировании на аппарате Galilei 6 («Ziemer», Швейцария). Фоторегистрацию биомикроскопической картины роговицы осуществляли в обязательном порядке при каждом визите пациента цифровым фотоаппаратом Digital IXUS 70 («Canon», Япония) c разрешающей способностью матрицы 7,0 Мп. Для видеофиксации всех операций использовали хирургический микроскоп (Haag-Streit Hi-R, Швейцария) и систему видеорегистрации EIBOS 2 NIR («Haag-Streit», Швейцария). Обследования проводили до операции, на следующий день, через 1 нед, 1, 3 и 6 мес после операции. Материал и методы В исследование вошли 20 пациентов, которым в 2016 г. выполнена частичная трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием. В 10 случаях выполнена пересадка ½ десцеметотрансплантата (½ DMEK, semi-DMEK, hemi-DMEK), еще 10 пациентам выполнена пересадка ¼ десцеметотрансплантата (¼ DMEK). Средний возраст пациентов составил 64,9 ± 10,4 года (42-77 лет), среди них 10 (50%) мужчин и 10 (50%) женщин. Срок наблюдения всех 20 пациентов составил не менее 3 мес (4-8 мес), и всем выполнены необходимые до- и послеоперационные обследования. У всех пациентов имела место первичная эндотелиальная дистрофия. Средняя острота зрения до выполнения частичной DMEK равнялась 0,14 ± 0,08 (0,01-0,6) и у 50% - 0,1 и выше. Определить плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) до операции удалось только на 4 глазах, и в среднем этот показатель составил 1003 ± 240 кл/мм2. Средняя ЦТР по данным ОКТ составила 669 ± 91 мкм (567-772 мкм). У 2 больных частичная DMEK выполнена в присутствии собственного прозрачного хрусталика, в 1 случае на фоне интраокулярной линзы (ИОЛ) зрачковой локализации (RSP-3) и выполненного годом ранее локального центрального десцеметорексиса [7], ещё в 8 случаях - в комбинации с факоэмульсификацией и имплантацией заднекамерной ИОЛ. В остальных 9 случаях частичная трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием выполнена на фоне предсуществующей артифакии. Значимой, на наш взгляд, сопутствующей патологии у пациентов до операции не выявлено. До хирургического лечения со всеми пациентам проводили подробную беседу, давали ответы на все вопросы, разъясняли ожидаемые результаты и вероятность осложнений. В обязательном порядке пациенты давали добровольное информированное согласие на свое участие в исследовании и на хирургическое лечение. Все положения Хельсинкской декларации были соблюдены. Исследование одобрено этическим комитетом НИИ ГБ им. Гельмгольца. Техника операции. Первым этапом отслаивали десцеметову мембрану с эндотелием от подлежащей стромы по ранее описанной методике [8]. Отслоённую десцеметову мембрану переносили на стерильную мягкую контактную линзу, после чего иссекали трепаном нужного диаметра (9,00-9,75 мм). Далее контактную линзу с расположенной на ней десцеметовой мембраной кератомическим ножом рассекали на 2 (для ½ DMEK) либо на 4 (для ¼ DMEK) части. Сформированные трансплантаты помещали в раствор BSS для последующей трансплантации. На глазу реципиента производили роговичный тоннельный разрез шириной 1,8 мм в меридиане 12 ч (при комбинации с факоэмульсификацией использовали основной височный тоннельный разрез). Через единственный парацентез в меридиане 10 ч обратным крючком Синского при заполненной воздухом передней камере осуществляли десцеметорексис в намеченных пределах. Десцеметову мембрану реципиента удаляли через тоннельный разрез. Десцеметотрансплантат имплантировали в переднюю камеру через тоннельный разрез с помощью адаптированного инжектора [9]. После расправления трансплантата его фиксировали к строме реципиента в пределах оптического центра путём заполнения передней камеры воздухом. При необходимости осуществляли гидратацию парацентеза. В конце операции парабульбарно производили инъекцию кортикостероида и антибиотика (по 0,5 мл каждого). Послеоперационная терапия включала в себя инстилляции антибиотиков 3 раза в день в течение 2 недель и кортикостероидов в течение 6 мес. Результаты После выполнения частичной трансплантации десцеметовой мембраны в 16 случаях из 20 достигнуто восстановление прозрачности роговицы, резорбция отёка и повышение остроты зрения. В остальных 4 случаях в течение 1 нед после частичной DMEK произведена субтотальная DMEK по причине полной дислокации десцеметотрансплантата у 3 пациентов в сроки 4-6 дн после ¼ DMEK. Из них в 1 случае в первые сутки после ¼ DMEK произошла миграция воздуха в заднюю камеру с развитием офтальмогипертензии и паралитического мидриаза, по причине которого последующая субтотальная DMEK была выполнена в комбинации с пупиллопластикой. Ещё в 1 случае после ¼ DMEK спустя 7 дн выполнена субтотальная DMEK ввиду сочетания 2 факторов: отсутствия положительной динамики после ¼ DMEK, несмотря на полностью прилежащий трансплантат, и отсутствия возможности применить выжидательную тактику. В 16 случаях успешной частичной DMEK средняя острота зрения спустя 3 мес после операции увеличилась со средних дооперационных 0,14 ± 0,08 (0,01-0,6) до 0,8 ± 0,3 (0,3-1,0) (рис. 1-3, см. 2-ю страницу обложки; рис. 4, см. 3-ю страницу обложки). Анализ показателей ЦТР выявил, что спустя 3 мес после частичной DMEK эта величина согласно данным ОКТ уменьшилась с дооперационных 669 ± 91 мкм (567-772 мкм) до 553 ± 15 мкм (рис. 5, 6, см. 3-ю страницу обложки). Интраоперационных сложностей или особенностей при выполнении частичной DMEK, по нашим представлениям, не отмечено. В 1 случае после ½ DMEK с первого послеоперационного дня развился фибринозно-экссудативный синдром, описанный нами ранее при эндотелиальной кератопластике [10]. Однако осложнённый послеоперационный период не повлиял на отдалённые результаты частичной DMEK, а консервативное лечение привело к полной резорбции экссудата и повышению остроты зрения. Обсуждение Данные о первом клиническом случае выполнения ½ DMEK впервые были опубликованы нами ранее [11]. В настоящем исследовании нами проведён анализ результатов частичной трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием в модификациях ½ DMEK и ¼ DMEK, выполненных в 2016 г. на глазах с первичной эндотелиальной дистрофией у 20 пациентов. Современная парадигма эндотелиальной трансплантации гласит, что для восстановления прозрачности роговицы обязательно полное либо почти полное прилегание трансплантата к строме реципиента. В то же время, как ранее было показано нами и другими авторами, восстановление прозрачности роговицы может происходить и при отсутствии прилегания трансплантата (частичный десцеметорексис с имплантацией трансплантата - DMET), а в ряде случаев даже при отсутствии трансплантата (частичный десцеметорексис без трансплантации) [7, 11-13]. Механизмы восстановления прозрачности роговицы в таких случаях обусловлены миграцией эндотелиальных клеток [14-16], их регенерацией либо комбинацией этих процессов [11, 12]. Наш опыт свидетельствуют об эффективности DMET, который обладает такими преимуществами, как резорбция отёка при полной сохранности структуры роговицы, простота обучения и выполнения, отсутствие предпосылок для реакции отторжения. Однако недостатки являются не менее весомыми: срок восстановления прозрачности роговицы может варьировать от 1 до 6 мес; ПЭК уступает таковой в аналогичные сроки после DMEK; неэффективность при вторичной дистрофии; меньшая эффективность на глазах с артифакией по сравнению с глазами, не подвергнутыми хирургическим вмешательствам. Методики частичной DMEK занимают положение между DMET и субтотальной DMEK. Как и при DMET, благодаря реэндотелизации происходит резорбция отёка в зоне десцеметорексиса. В то же время период достижения максимальной остроты зрения, в отличие от DMET, значительно меньше, особенно после ½ DMEK. К преимуществам частичной DMEK относится также сохранность периферических зон эндотелия реципиента, где находятся популяции стволовых клеток, свидетельством чего является положительная активность теломераз и окрашивание бромдезоксиуридином. Эти клетки могут поддерживать регенеративную активность на протяжении всей жизни [17-19]. Важнейшим преимуществом частичной DMEK, особенно при использовании предложенной нами методики формирования и деления десцеметотрансплантата, является максимально эффективное использование донорской ткани. С помощью одной единицы донорской роговицы вместо двух операций (DALK + субтотальная DMEK) можно выполнить 3 (DALK + ½ DMEK + ½ DMEK) или 5 операций (DALK + ¼ DMEK + ¼ DMEK + ¼ DMEK + ¼ DMEK). Количество операций можно увеличить также благодаря аллолимбальной трансплантации при лимбальной клеточной недостаточности. Необходимо также учесть, что благодаря уменьшению площади трансплантируемой ткани уменьшается количество трансплантируемых антигенов, что в свою очередь ещё больше уменьшает вероятность развития эндотелиальной реакции отторжения, которая после DMEK и так незначительна. Функциональная эффективность частичной DMEK не уступает эффективности субтотальной DMEK - достигнутая средняя острота зрения, равная 0,8 ± 0,3 спустя 3 мес после частичной DMEK, является вполне сопоставимой с результатами субтотальной DMEK. Интраоперационных осложнений не отмечено, что свидетельствует о том, что выполнение частичной DMEK для опытного хирурга не представляется более сложным, чем выполнение классической субтотальной DMEK, что, безусловно, можно отнести к преимуществам частичной DMEK. Имевшие место осложнения после частичной DMEK - миграция воздуха в заднюю камеру и, как следствие, офтальмогипертензия и паралитический мидриаз, дислокация ¼ десцеметотрансплантата, а также фибринозно-экссудативный синдром не являются специфическими для частичной DMEK и могут иметь место не только при эндотелиальной трансплантации, но и при других интраокулярных операциях на переднем отрезке глаза. В то же время частота полной дислокации оказалась выше, чем при субтотальной DMEK. За весь период выполнения субтотальной DMEK c 2008 г. в нашей практике имели место всего 2 случая полной дислокации десцеметотрансплантата (что соответствует частоте менее 0,7%), причём первый случай дислокации произошёл у первого пациента, которому была выполнена DMEK в нашем исполнении. Подобное осложнение наблюдалось нами в первой сотне пациентов с DMEK, в то время как у последних 100 пациентов с DMEK полная дислокация не встречалась. В данном исследовании частота дислокаций составила около 15%, что в несколько раз больше, чем в нашем опыте выполнения субтотальной DMEK. На наш взгляд, вероятной причиной высокой частоты дислокаций после частичной DMEK, а точнее, после ¼ DMEK, является меньшая площадь трансплантата и экстраполяция тактики курирования диастазов и сроков репневмокорнеопексии после субтотальной DMEK на частичную DMEK. Одинаковая площадь диастаза после ¼ DMEK и после субтотальной DMEK хирургом может восприниматься идентично. Если при десцеметотрансплантате диаметром 9,5 мм имеет место периферический диастаз площадью 8-9 мм2, то хирург, скорее всего, выберет тактику динамического наблюдения, так как подобный участок диастаза будет занимать лишь 12% от площади трансплантата. Диастаз десцеметотрансплантата такой же площади (8-9 мм2) после ¼ DMEK по инерции может способствовать выбору хирургом тактики динамического наблюдения, в то время как в реальности будет иметь место неприлегание 50% площади трансплантата, что требует обязательной репневмокорнеопексии, как это было бы при неприлегании 50% субтотального десцеметотрансплантата. Кроме того, ввиду меньшей площади частичного трансплантата площадь адгезии также меньше. Объём воздуха в передней камере и его расположение в передней камере (следовательно, положение головы пациента) приобретают бо́льшую значимость, чем после субтотальной DMEK. Объём воздуха, занимающий 50% передней камеры, при вертикальном положении пациента может поддерживать почти половину площади трансплантата после субтотальной DMEK, в то время как тот же объём воздуха после ¼ DMEK поддерживает лишь 25% и меньше от площади трансплантата. Мы можем выделить ряд недостатков частичной DMEK: ◆приемлемое усложнение техники и приемлемое увеличение длительности формирования частичных десцеметотрансплантатов, особенно для ¼ DMEK, в сравнении с субтотальной DMEK; ◆невозможность освоения операций ½ DMEK и ¼ DMEK без большого опыта выполнения субтотальной DMEK; ◆приемлемое удлинение периода восстановления зрения после ¼ DMEK в сравнении с ½ DMEK и с субтотальной DMEK; ◆отличающийся от субтотальной DMEK подход к вопросу курирования диастаза частичного десцеметотрансплантата, тактики и сроков репневмокорнеопексии. Заключение Методики частичной трансплантации десцеметовой мембраны с эндотелием (¼ DMEK и ½ DMEK) эффективны для лечения первичной эндотелиальной патологии роговицы и позволяют максимально рационально использовать донорский материал. Тактика курирования диастазов частичных десцеметотрансплантатов отличается от подходов коррекции диастазов субтотальных десцеметотрансплантатов после DMEK. По нашим сведениям, эта статья - первая публикация, в которой проведён анализ результатов частичной трансплантации десцеметовой мембраны в виде ½ DMEK и ¼ DMEK на большом количестве материала.

About the authors

Oganes G. Oganesyan

The Helmholtz Moscow research institute of eyes diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: oftalmolog@mail.ru
doctor of medical sciences, senior researcher of the Department of traumatology and reconstructive surgery of the Helmholtz Moscow research institute of eyes diseases, 105062, Moscow 105062, Moscow, Russian Federation

P. V Makarov

The Helmholtz Moscow research institute of eyes diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

A. A Grdikanyan

The Helmholtz Moscow research institute of eyes diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

V. R Getadaryan

The Helmholtz Moscow research institute of eyes diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

S. V Milash

The Helmholtz Moscow research institute of eyes diseases of the Ministry of Health of the Russian Federation

105062, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files