PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF COMORBIDITIES FOR FUNCTIONAL OUTCOME AFTER STROKE

Full Text

Актуальность проблемы Медико-социальные последствия мозгового инсульта (МИ) обусловлены значительной инвалидизацией, социальной дезадаптацией и снижением качества жизни пациентов [1]. Согласно данным Национального регистра инсульта после перенесенного острого цереброваскулярного заболевания (ОЦВЗ) к прежней работе возвращаются около 20% выживших пациентов [2]. К концу первого года после перенесенного инсульта полностью независимы в повседневной жизни 25,4% пациентов, полностью зависимы - 5,4%, удовлетворены функциональной активностью пораженных конечностей всего лишь 16% пациентов [3]. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями перенесенного инсульта, из них 360 (60%) являются инвалидами [1]. Среди прогностических предикторов функционального восстановления после инсульта, наряду с инициальной выраженностью тяжести неврологического дефицита, латерализации и локализации очага, возраста пациентов, важное место занимают сопутствующие заболевания. Согласно опубликованным данным при прогнозировании функциональных исходов МИ необходимо учитывать высокую распространенность сопутствующих заболеваний. Показано, что у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями наиболее часто встречаются болезни системы кровообращения и их наличие связано не только с высоким риском развития ишемического инсульта (ИИ) [4], но и с большей распространенностью инвалидизации среди этих больных, а также с плохим функциональным исходом [5]. В большом количестве исследований продемонстрировано неблагоприятное влияние возраста на восстановление после инсульта. Высокий уровень коморбидности и пожилой возраст являются факторами, определяющими менее благоприятный исход восстановления [5--8]. При этом было установлено, что уровень коморбидности и возраст являются независимыми предикторами плохого восстановления [5, 9]. Гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма имеют большое значение в патогенезе развития инсульта. Имеются данные, что фибрилляция предсердий, являясь фактором развития обширных инфарктов, что связано с неблагоприятным функциональным исходом, также оказывает влияние на реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз после инсульта [9]. Широко изучено влияние хронической сердечной недостаточности на прогноз восстановления, так J.C. Sharma и соавт. показали, что хроническая сердечная недостаточность является независимым фактором риска летальности как в раннем так и в позднем восстановительном периодах инсульта, связана с ограничением функциональных резервов, что сопряжено с ограничением объема реабилитационных мероприятий и ухудшением функциональных исходов [10, 11]. Уточнение прогностических факторов восстановления нарушенных в результате инсульта функций позволит оптимизировать реабилитационный процесс, улучшить критерии отбора больных, направляемых на реабилитацию, повысить эффективность реабилитационных мероприятий. Наличие сопутствующей коморбидной патологии у пациентов после перенесенного ОЦВЗ может оказывать значимое влияние на течение основного заболевания и ограничивать проведение реабилитационных мероприятий, что влияет на эффективность восстановления нарушенных функций. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей сопутствующей заболеваемости у пациентов, перенесших МИ с целью оптимизации индивидуализированных комплексных реабилитационных программ. Цель. Изучение сопутствующей заболеваемости у пациентов после ишемического инсульта, выявление ведущей сопутствующей патологии и ее влияния на эффективность реабилитационного процесса у исследуемой категории пациентов. Материал и методы Была отобрана репрезентативная группа, включающая 1317 пациентов, перенесших ИИ, обратившихся для проведения реабилитационных мероприятий в специализированную медицинскую организацию. Анализ сопутствующей заболеваемости проводился на основании изучения первичной медицинской документации: медицинские карты амбулаторного больного (форма 025/у-04); статистические формы № 12. Данные о заболеваемости были дополнены сведениями, полученными при опросе пациентов. Для оценки неврологического статуса применялись полуколичественные шкалы и опросники, позволяющие оценить степень неврологических нарушений, развившихся после перенесенного ИИ - выраженность спастичности, болевого синдрома, уровень повседневной активности. Для определения выраженности неврологического дефицита была использована шкала инсульта Национального института здоровья - NIHSS. Степень спастичности оценивали по модифицированной шкале Эшфорта (MAS). Интенсивность болевого синдрома - по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Для оценки уровня независимости в повседневной жизни было использовано определение индекса Бартел. Состояние когнитивных функций оценивали по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС). Уровень эмоциональных расстройств - по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, состоящей из подшкал «тревога» и «депрессия». Сопутствующую коморбидность оценивали по модифицированному индексу коморбидности Чарлсона. Результаты Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил в целом 60,6±2,6 лет, из них мужчин 46,7% (n=615); женщин 53,3% (n=702). Средний возраст мужчин 62,5±2,3 лет, женщин 58,7±2,8 лет. Анализ выраженности неврологических нарушений у пациентов, включенных в исследование, проведенный по шкалам, выявил, что в целом наибольшее число пациентов имели легкую (39,8%; n=524) и среднюю степень тяжести неврологических нарушений (44,9%; n=591) и только 15,3% (n=202) пациентов имели тяжелую степень выраженности неврологических расстройств (табл. 1). Недементные когнитивные нарушения (КН) были выявлены у 40,7% (n=536) пациентов, деменция легкой степени у 12,1% (n=159) пациентов (табл. 2). Коэффициент положительной корреляции между степенью выраженности неврологических нарушений и выраженностью когнитивных расстройств по шкале КШОПС составил +0,152, m=±0,751, p>0,05. Так в группе пациентов с легкой степенью тяжести пареза было выявлено 17% пациентов с недементными когнитивными нарушениями и 11% с деменцией легкой степени выраженности. В группе со средней степенью пареза было выявлено 15% пациентов с недементными когнитивными нарушениями и 10% с деменцией легкой степени выраженности. В группе пациентов с выраженной степенью пареза таковых было соответственно 27% и 20%. Распространенность постинсультных КН по данным международных эпидемиологических исследований составляет от 24% до 96%. Столь большой разброс данных определяется главным образом выбором диагностической методики. Данные исследований распространенности различных по выраженности КН (недементных КН, деменции) свидетельствуют о большой встречаемости недементных форм постинсультных КН. Деменция встречается у 4-31% пациентов, перенесших МИ, при этом наименьший показатель был получен в исследованиях, где анализировались пациенты относительно молодого возраста (49±5,6 лет), в других исследованиях, в которые включались пациенты более пожилого возраста, доля постинсультной деменции составляла не менее 11%. КН оказывают значимое влияние на возможность проведения реабилитации и функциональные исходы [12]. Депрессия различной тяжести отмечена у 78,5% (n=1033) исследуемых лиц и у 86,6% (n=1140) пациентов выявлены тревожные расстройства (табл. 3). У большинства пациентов преобладали субклинически выраженные расстройства (78,2% и 71,3%). Распространенность постинсультной депрессии варьирует в зависимости от периода инсульта, тяжести неврологического дефицита, возраста больного и колеблется от 17 до 52%. Наличие постинсультной депрессии замедляет восстановление утраченных неврологических функций, ухудшает качество жизни и увеличивает смертность больных в течение последующих лет, а также негативно влияет на когнитивные функции, повседневную активность, даже при минимальном двигательном дефиците [13]. Изучение неврологических характеристик позволило распределить пациентов, перенесших ИИ, на группы A, B и C. Группу A (33,6%; n=443) составили пациенты, набравшие более чем по 50% шкал оценки выраженности неврологических нарушений количество баллов, соответствующее легкой степени неврологических расстройств, не имевшие когнитивных нарушений, с отсутствием или субклинической выраженностью эмоциональных расстройств и с первым инсультом. В группу B (54,7%; n=720) вошли больные, имевшие более чем по половине шкал количество баллов, соответствующее средней степени выраженности неврологических расстройств, не имевшие когнитивных нарушений или с додементными нарушениями, с субклинически или клинически выраженными эмоциональными расстройствами, с первым или повторным инсультом. В группу C (11,7%; n=154) вошли пациенты, набравшие более чем по половине шкал количество баллов, соответствующее тяжелой степени выраженности неврологических расстройств, с додементными нарушениями или деменцией легкой степени, с субклинически или клинически выраженными эмоциональными расстройствами, с первым или повторным инсультом в анамнезе (рис. 1). Уровень сопутствующей патологии составил среди пациентов, перенесших ИИ, 391,5 случаев на 100 пациентов. Уровень сопутствующей патологии был выше среди женщин и лиц в возрастной группе старше 60 лет. Среди пациентов, перенесших ИИ, уровень сопутствующей заболеваемости с возрастом увеличивается с 102,2 случая до 496,3 случая на 100 обследованных (рис. 2). Анализ структуры заболеваемости проводился в соответствии с действующей Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ, 10-го пересмотра) [14]. Анализ частоты встречаемости сопутствующих заболеваний по классам болезней позволил установить, что первое место принадлежит болезням системы кровообращения. Наиболее распространённым сочетанием заболеваний сердечно-сосудистой системы являются артериальная гипертония, атеросклероз и ИБС. Установлена достоверная положительная взаимосвязь между количеством болезней системы кровообращения и развитием острого цереброваскулярного синдрома (r = 0,688 ± 0,15, p < 0,05), что подтверждается данными других авторов [15]. На основании проведённого анализа выявлено, что 1212 (92%) пациентов имели сочетанные болезни системы кровообращения различной степени тяжести. Сочетание двух и более заболеваний системы кровообращения выявлено у 566 (43,0%) пациентов, перенёсших ИИ, среди которых 138 (24,4%) пациент был в возрасте 50-59 лет, 192 (33,9%) - в возрасте 60-69 лет, наиболее многочисленную группу составили лица старше 70 лет (236 пациентов, или 41,7%). Среди пациентов, имеющих два заболевания системы кровообращения и более, преобладают мужчины в возрасте 50-59 лет и женщины в возрасте 60-69 лет. Второе место принадлежало психическим расстройствам, которые представлены постинсультной депрессией (78,5%), тревожными расстройствами (86,6%), когнитивными нарушениями (52,8%), и органическими эмоционально-лабильными расстройствами (11,91%). Практически каждый второй пациент (45,7%) имел два заболевания и более, относящихся к психическим расстройствам. Наиболее часто когнитивные расстройства сочетались с депрессивными расстройствами, как правило, выявлялись у пациентов в возрасте старше 60 лет; гендерных различий выявлено не было. Эмоциональные расстройства чаще выявлялись у женщин в возрасте 50-59 лет, а депрессивные расстройства - у мужчин в возрасте старше 70 лет. В результате проведённого корреляционного анализа выявлена сильная положительная зависимость между наличием когнитивных расстройств и повторными острыми цереброваскулярными событиями (r = 0,724 ± 0,14, p < 0,05), между депрессивными расстройствами и повторными острыми цереброваскулярными событиями (r = 0,636 ± 0,16, p < 0,05). Третье место в структуре сопутствующей заболеваемости пациентов, перенёсших МИ, принадлежит болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям обмена веществ и представлено следующими заболеваниями: ожирение (56,4%), сахарный диабет (21,4%), заболевания щитовидной железы (7,8%), метаболический синдром (3,2%). Детальный анализ сочетанной заболеваемости установил, что избыточная масса и ожирение в 63,4% случаев сочетались с атеросклерозом и ИБС, в 45,6% случаях - с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Избыточная масса и ожирение, заболевания щитовидной железы чаще диагностируются у женщин и чаще в старших возрастных группах. Распределение пациентов, перенесших ИИ, по кратности сопутствующей патологии в зависимости от возраста позволило выявить, что среди лиц в возрасте от 41 до 50 лет преобладают пациенты, имеющие одно сопутствующее заболевание, а среди пациентов старше 71 года лица с 4 и более сопутствующими заболеваниями (рис. 3). Определение модифицированного индекса коморбидности Чарлсона позволил установить, что в целом он составил 6,8±3,8 баллов, при этом у пациентов с легкой степенью выраженности неврологических расстройств 5,2±1,6 баллов (группа А), с умеренной - 6,1±4,6 баллов (группа В) и у пациентов с тяжелой степенью выраженности неврологических расстройств - 9,2±5,1 балл (группа С). Распределение пациентов по группам здоровья с учетом выраженности неврологических характеристик и сопутствующей заболеваемости позволило дать комплексную оценку состояния здоровья исследуемых групп пациентов. Пациенты, включенные в первую группу (11,2%), имели выраженность неврологических характеристик, соответствующее группе A и одно сопутствующее заболевание, в третью группу вошли пациенты (15,6%), отнесенные к группе C и имевшие 3 и более сопутствующих заболеваний. Все остальные пациенты (73,2%) были отнесены ко второй группе комплексной оценки состояния здоровья и имели два сопутствующих заболевания. В соответствии с комплексной оценкой тяжести состояния пациента проводилось составление индивидуализированной реабилитационной программы с участием специалистов мультидисциплинарной бригады. Анализ эффективности комплексной реабилитации показал достоверно лучшие результаты по медицинскому, психологическому и социальному разделам у пациентов I группы в сравнении со II и III группами комплексной оценки состояния здоровья (табл. 4). Заключение Наличие сопутствующих заболеваний следует учитывать при выборе алгоритма диагностики, оценке реабилитационного потенциала пациента и составлении комплексной индивидуализированной реабилитационной программы [16]. Пациентам, перенесшим МИ необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса не только основного заболевания, но и всех выявленных нозологических форм, что влияет на возможность реализации комплекса реабилитационной программы. С целью динамического контроля за сопутствующей заболеваемостью целесообразно включение в мультидисциплинарную реабилитационную команду квалифицированных специалистов соответствующего профиля, что позволит избежать развития побочных реакций и осложнений, своевременно провести коррекцию реабилитационной программы, контролировать риск декомпенсации сопутствующей патологии, проводить профилактику повторных МИ и прогнозировать возможность восстановления нарушенных функций. Индивидуальный подбор лечебных и реабилитационных программ, проводимый с учетом таких медицинских факторов, как вид патологии, характер и степень нарушенных функций, наличие сопутствующей патологии будет способствовать повышению эффективности проводимых мероприятий.

About the authors

Elena V. Kostenko

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University; Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation

Email: ekostenko58@mail.ru
doctor of medical sciences, professor of public health and health care 117997, Moscow, Russian Federation; 105050, Moscow, Russian Federation

V. G Kravchenko

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

D. V Gorshkov

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files