Evolution of the views on the diagnosis and the treatment of the distal radius fractures (Part 1)

Full Text

            Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) - это повреждения, которые наблюдались еще до появления Человека разумного. Анализ останков Человека флоресского, существовавшего 95,000-12,000 лет назад до нашей эры, позволил выявить наличие консолидированного перелома ДМЭЛК [1]. Прямохождение, возможно, стало значимым фактором риска, который, по данным некоторых исследователей, сделал перелом ДМЭЛК наиболее распространенным переломом в человеческом организме [2]. Эту теорию подтверждает малочисленность данных травм у нашего ближайшего эволюционного родственника – шимпанзе [3]. По мере того как вид Homo sapiens становился более совершенным, он начал стремится улучшить методы лечения любых повреждений, в том числе и переломов ДМЭЛК, чтобы свести к минимуму их последствия. Хотя первые данные о шинировании переломов верхней конечности восходят к Древнему Египту, большая часть вклада в лечение переломов ДМЭЛК была сделана только в прошлом столетии. В настоящей статье представлен исторический обзор взглядов на диагностику и лечение переломов ДМЭЛК со времен Древнего Мира и до открытия рентгеновских лучей.

Основной текст

Всю историю изучения переломов ДМЭЛК можно условно разделить на три этапа. В первый период (с древних времен до 1885г) клиницисты учились распознавать данные повреждения. Во второй период (с 1885г до 1950 г.) появление рентгеновских лучей сделало возможным оценить разнообразие и сложность этих травм, однако отсутствие терапевтических возможностей являлось препятствием для успешного лечения каждого конкретного повреждения. В третий период (с 1950г. до наших дней) наблюдается совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств и формирование протоколов лечения с целью оптимизации функциональных результатов и предупреждения возможных осложнений.  

Эпоха наивности (Древний мир-1895г).

Самые первые упоминания о лечении переломов датируются более чем за 2600 лет до нашей эры, в древнеегипетских отчетах о наблюдениях, содержащихся в папирусе Эдриана Смита. В переводе иероглифов описывается манипулирование сломанной конечностью, пока она не станет прямой с последующей иммобилизацией деревянными шинами и льняными повязками, пропитанными жиром и медом с целью сохранения достигнутого положения [4]. К сожалению, в сохранившихся до наших времен манускриптах содержится слишком малое количество наблюдений, чтобы можно было получить существенное представление о методах диагностики и лечения древними египтянами. Таким образом, большая часть заслуг в отношении корней медицины повреждений принадлежит древним грекам.

Гиппократу, которого часто называют отцом западной медицины, приписывают большую часть медицинских знаний, приобретенных со времен Золотого века Греции. Однако большинство озаглавленных им работ на самом деле представляет собой анонимную коллекцию греческих медицинских рукописей из Александрийской библиотеки [4]. Тем не менее, «Корпус Гиппократа» представляет собой совокупность медицинских знаний древнего мира. Он включает в себя и существенное описание повреждений запястья: «Вывихи в кистевом суставе происходят как кнаружи, так и кнутри, но чаще кнутри» а также назначенное лечение – ручную репозицию и щадящую повязку [5, 6]. Гиппократ и его последователи трактовали все повреждения запястья как деформации, подвывихи, вывихи в кистевом суставе или вывихи (сепарации) в дистальном лучелоктевом суставе [4, 5]. Возможно, что к этому ошибочному заключению предрасполагали отсутствие крепитации и патологической подвижности отломков, считавшиеся основными признаками переломов костей в до-рентгеновскую эру. Авторитет Гиппократа был настолько высок, что данная точка зрения на природу деформации сохранялась на протяжении практически 2000 лет. В дальнейшем описание повреждения встречалось в трудах Галена, Палладиуса, Цельса, Дювернея и Фабрициуса, в основном в работах этих авторов речь шла о направлении смещения и его влиянии на движения пальцев [5].

Первый намек на то, что деформация запястья иногда вызывается переломом дистального конца лучевой кости сделал французский хирург Жан-Луи Пети (фр. J.L. Petit) в самом начале XVIII века [7, 8]. Другой французский хирург, ученик Пети, Клод Путо (фр. Claude Pouteau) был первым, кто, без тени сомнения, указал что данные повреждения являются переломами дистального конца лучевой кости [7-9].

Путо (Рис.1) сделал выдающуюся карьеру в качестве главного хирурга госпиталя l’Hotel Dieu в Лионе. Будучи одним из первых сторонников чистоты в хирургии, он настаивал на тщательном мытье рук и использовал одноразовые бумажные повязки, а не стирал и повторно использовал льняные повязки. Он признал сходство между хирургическим и послеродовым сепсисом. В этом отношении его мнение, возможно, было обусловлено его личным опытом работы с ранами, когда он был студентом-медиком [9]. В одной из своих работ, опубликованных уже посмертно в 1783 году и озаглавленной «Contenant quelques reflexions sur quelques Fractions de I'avant-bras sur les luxations incomplette du poignet et sur lesdiastasis» («Некоторые мысли о некоторых переломах предплечья, неполных вывихах запястья и диастазе»), Путо описал несколько типов переломов дистального конца лучевой кости, часть из которых бывает вколоченными и не имеет крепитации. В статье помимо прочего, упоминалась точная методика репозиции и оригинальной иммобилизации, позволяющая избежать вторичного смещения отломков [10]. В знак признания заслуг выдающегося хирурга во французской медицинской литературе наиболее распространенные переломы ДМЭЛК со смещением дистального отломка к тылу и по сей день называют переломами Путо или переломами Путо-Коллеса [11].

К сожалению, работа Путо не привлекла внимания медицинского сообщества, и еще в течение почти три десятилетий повреждение считалось вывихом. Некоторые авторы того времени все же предполагали, что имеет место сочетание вывиха и перелома, но не предпринимали попыток к их разграничению [5, 9].

Правильное трактование истинной природы повреждения связывают, главным образом, с именем Абрахама Коллеса (англ. Abraham Colles), наиболее распространенный вид переломов ДМЭЛК носит его имя. Коллес (Рис.2) родился в 1773г. в городке Килкенни в Ирландии, учился в Дублине и Эдинбурге, в 1797 году получил степень доктора медицины, а в 1802г. в возрасте всего 28 лет был избран президентом Ирландского Королевского общества хирургов, два года спустя в 1804 году он получил приглашение возглавить две должности местного университета – на кафедрах анатомии и хирургии, которые он сохранял вплоть до 1836 года [8, 12].

Знаменитая статья Коллеса была опубликована в 1814 г. в Эдинбургском Медицинском Хирургическом журнале и носила название “О переломах карпального конца лучевой кости» («On the Fracture of the Carpal Extremity of the Radius»). Работа начинается со следующих слов: «Насколько мне известно, травма, на которую я хочу обратить внимание хирургов, не была описана ни одним другим автором…». Далее приводится описание самого перелома: «Этот перелом происходит примерно на полтора дюйма выше запястного конца лучевой кости и имеет следующие проявления. Задняя поверхность конечности имеет значительную деформацию; на предплечье видна впадина, примерно на полтора дюйма выше конца этой кости, в то время как значительная опухоль занимает запястье, а пясть кажется настолько откинутой назад, что на первый взгляд вызывает подозрение, что запястье смещено кпереди. При осмотре передней поверхности конечности мы наблюдаем значительное выбухание, как бы вызванное выпячиванием вперед сухожилий сгибателей. Выбухание простирается вверх примерно на одну треть длины предплечья и заканчивается внизу у верхнего края кольцевой связки запястья. Виден выступающий конец локтевой кости к ладони и внутреннему краю конечности; однако степень, в которой имеет место эта деформация, в разных случаях различна…» [12].

Автор отмечал трудности дифференциальной диагностики перелома от вывиха, имевшие место в течение длительного времени: «Отсутствие крепитации и других известных признаков перелома вместе с отеком, который бывает и при других повреждениях запястья делает реальную оценку этих случаев довольно затруднительной», однако Коллес был совершенно убежден в том, что данное повреждение является именно переломом, а не вывихом: «За последние 3 года я не видел ни одного случая вывихов Дезо в нижней части лучевой кости, но все время имел печальную возможность наблюдать большое число переломов нижнего конца этой кости» [5]. Свой метод дифференциальной диагностики Коллес описывает следующим образом: «Пусть хирург приложит пальцы одной своей кисти к месту предполагаемого перелома и, сцепив другую свою кисть с поврежденной кистью пациента, выполнит умеренное разгибание до тех пор, пока не увидит, что конечность восстановилась в своей естественной форме. Как только это произойдет, пусть он двигает кистью пациента вперед и назад, и при каждой попытке он будет чувствовать, как перемещаются кончики сломанной кости, и это ощутимо до такой степени, что это должно устранить все сомнения из его ума» [12]. В конце статьи также упоминаются исходы данных переломов: «Одно меня успокаивает, это то, что по прошествии продолжительного времени конечность снова приобретает свободу всех движений и полностью избавляется от боли, деформация, однако, сохраняется на всю оставшуюся жизнь» [5].

Описание перелома, приведенное Колессом, представляет собой классику краткости и лаконичности, но не сопровождалось иллюстрацией, и, что удивительно, учитывая репутацию Коллеса как отличного анатома, не имело диссекционного подтверждения. Возможно, это объясняется тем фактом, что Коллес располагал данный перелом слишком проксимально [9]. Однако отдавая дань Коллесу, как первооткрывателю истинной природы повреждения, необходимо отметить, что его публикация была сделана в мало распространенном в то время провинциальном издании и, как и работа Путо, не привлекла особого внимания.

Именно Гийом Дюпюитрен (фр. Guillaume Dupuytren) осведомил о наличии переломов дистального метаэпифиза лучевой кости множество студентов, а через публикацию своих лекций -  хирургический мир в целом [4, 5]. Стоит указать, что под влиянием представителей французской школы в медицинской науке начала XIX века произошли поистине фундаментальные изменения. Дюпюитрен (Рис. 3) был величайшим французским хирургом со времен Паре. Будучи главным хирургом госпиталя l’Hotel Dieu в Париже, он руководил им в течение двадцати лет, тратя свою колоссальную энергию на уход за пациентами и обучение своих учеников. Его широкие интересы и опыт варьировались от боли, которую он первым классифицировал по степени выраженности, до врожденных вывихов бедра, которым первый дал четкое анатомическое описание. В госпиталь L’Hotel Dieu непрерывным потоком поступали пациенты, получившие повреждения на улицах Парижа. Будучи чрезвычайно практичным, Дюпюитрен использовал первый этаж госпиталя для приема пациентов с переломами, чтобы избежать необходимости перемещать их вверх и вниз по узким лестницам [9].

Свою точку зрения на переломы ДМЭЛК Дюпюитрен излагал в своей обычной, резкой и прямой манере: «Можно было бы подумать, что наблюдения этих авторов [т.е. Пети и Путо] могут вызвать некоторые сомнения в умах современных хирургов по этому неясному вопросу доктрины; но это не так; ибо мы видим, что Ришеран (Richerand,, Бойер (Boyer), Монтеджа (Monteggia) и Сэмюэль Купер (Samuel Cooper) придерживаются старых заблуждений; и они единогласно признают четыре вывиха запястья, описав их симптомы и описав соответствующее лечение. Я долгое время публично учу, что переломы запястного конца лучевой кости чрезвычайно распространены; и что я всегда обнаруживаю, что эти предполагаемые вывихи запястья оказываются переломами; и что, несмотря на все, что было сказано по этому вопросу, я никогда не встречал и не слышал ни об одном хорошо подтвержденном и убедительном случае подобного вывиха» [8, 9]. Свои выводы Дюпюитрен обосновывал большим количеством исследований на трупном материале, благодаря руководству таким крупным лечебным учреждением как госпиталь I'Hotel Dieu. Необходимо отметить, что изучение трупного материала и ампутированных конечностей были единственными возможностями исследования характеристик переломов костей в до-рентгеновскую эру.

Дальнейшие исследования переломов ДМЭЛК продолжили современники и ученики Дюпюитрена. Жозеф-Француа Мальгень (фр. Joseph-François Malgaigne) отметил, что при падении на руку могут развиваться различные виды переломов и сопутствующих повреждений. Ряд таких повреждений он идентифицировал и указывал, что они возможны во всех возрастных группах. По данным Мальгеня, частота повреждений ДМЭЛК составила от 5 до 10% от общего чиста переломов, наблюдавшихся в госпитале I'Hotel Dieu [5]. Другой ученик Дюпюитрена, Жан-Гаспар-Блез Гойран (фр. Jean-Gaspard Blaise Goyrand), продолжил анатомические исследования и окончательно отдифференцировал эпифезиолизы дистального конца лучевой кости и переломы ДМЭЛК от вывихов в лучезапястном суставе. Кроме того, он описал ассоциированный с переломом ДМЭЛК перелом шиловидного отростка локтевой кости и обратил внимание, что чаще дистальный отломок лучевой кости смещается к тылу, но в ряде редких случаев он может смещаться в волярном направлении. Оба типа перелома были хорошо проиллюстрированы (рис.4) [8, 9, 13].

Еще один современник Дюпюитрена, Леон-Клемент Вуаллемье (фр. Léon Clément Voillemier), писал: «Верхний и локтевой фрагменты смещаются незначительно. А лучевой фрагмент уходит вверх, кзади и кнаружи». Он предполагал, что оскольчатые переломы возникают тогда, когда проксимальная часть лучевой кости вклинивается в дистальную, раскалывая ее. Изучая переломы на трупном материале, и имея дело со старыми сросшимися повреждениями, он указывал на поперечную линию костного повреждения, идущую от тыла к ладонной поверхности. Концепции Вуаллемье и его идеи по морфологии переломов ДМЭЛК сохранялись в течение длительного периода и оказали влияние на последующих исследователей [5]. Другой французский хирург Огюст Нелатон (фр. Auguste Nélaton) (1807-1873) также проводил эксперименты на трупах с целью изучения механизма возникновения переломов ДМЭЛК. Предплечья свежих трупов дизартикулировались в локтевых суставах, при фиксированном в положении упора тыльном или ладонном сгибании кисти и вертикальном положении предплечья по верхнему концу предплечья наносили удар молотком. Полученные переломы лучевой кости выделяли путем диссекции, тип которых коррелировал с механизмом травмы [9].

Среди других исследователей, посвятивших свою деятельность переломам дистального отдела лучевой кости, необходимо упомянуть Альфреда Армана Луи Мари Вельпо (фр. Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau), именно он впервые предложил образное название деформации предплечья в сагиттальной плоскости – «talon de fourchette» («деформация по типу серебряной вилки») [9] (рис.5). Данный термин и до настоящего времени используется в зарубежной медицинской литературе.

Изучение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости активно велось и за пределами Франции. В 1838 году американский хирург Джон Рея Бартон (англ. John Rhea Barton) (1794-1871) в своей статье «Взгляды и лечение важной травмы запястья» (Views and treatment of an important injury of the wrist») описал новую картину повреждений ДМЭЛК: «Несчастные случаи, которым предстоит стать основной темой моих замечаний, обычно сводятся либо к растяжениям, либо к вывихам запястья. Между двумя этими повреждениями существуют слишком большие различия, чтобы можно было извинить хирурга, принявшего одно за другое; но он может спутать с ними, и это является распространенной ошибкой, подвывих запястья вследствие перелома суставной поверхности запястного конца лучевой кости.... Именно на эту своеобразную травму я хочу обратить внимание. Это явление не следует путать с теми, которые также встречаются часто, а именно с переломами лучевой кости или лучевой и локтевой костей чуть выше, не затрагивающими сустав.» [9].

Далее Бартон описывает механизм возникновения данного повреждения: «К примеру, в процессе падения кисть инстинктивно выбрасывается вперед, и сила падения сначала встречает ладонь, которая резко отклоняется назад до тех пор, пока кости запястья не упрутся в тыльную часть суставной поверхности лучевой кости и она, не в силах сопротивляться, поддается. Таким образом, от края суставной поверхности откалывается "фрагмент". В тот момент, когда хрящевая оконечность лучевой кости лишается своей вогнутой формы, объединенная сила сгибателей запястья и пальцев может привести к созданию полного вывиха; но поскольку связки лишь растянуты или порваны частичны, этого не происходит.» [14].

Автор также отметил что подобный перелом может происходить и по ладонной поверхности лучевой кости: «…иногда случается, хотя и редко, что перелом аналогичного характера происходит на ладонной стороне лучевой кости, от приложения силы к тыльной поверхности кисти, когда она согнута кпереди в предельной степени… тем самым формируется обратная деформация.» [9, 14].

Несмотря на то, что Бартон привел подробное описание механизма и морфологии перелома, тот факт, что его данные не сопровождались аутопсийным подтверждением, позволил ряду его последователей усомниться, что данный ученый имел дело с внутрисуставными переломами сгибательного, а не срезающего типа [5]. Тем не менее в честь признания заслуг американского хирурга косые внутрисуставные переломы ДМЭЛК со смещением дистального отломка к тылу или ладони отныне именуются переломами Бартона [8, 14].

Другой паттерн повреждений ДМЭЛК - внесуставной перелом, сопровождающийся смещением дистального отломка в волярном направлении, был подробно охарактеризован ирландским хирургом Робертом Уильямом Смитом (англ. Robert William Smith) в 1847 году. В свою книгу «Трактат о переломах в области суставов и о некоторых формах приобретенных и врожденных вывихов» (A Treatise on Fractures in the Vicinity of Joints and on Certain Forms of Accidental and Congenital Dislocations) Смит включил главу, озаглавленную «Переломы костей предплечья в области запястного сустава», в которой он не только скрупулезно описал перелом ДМЭЛК с волярным смещением дистального отломка, но и постулировал тот факт, что термин «перелом Коллеса» является законным эпонимом для конкретного типа переломов лучевой кости [9, 15, 16]. Этот факт, а также то, что Смит, подобно Коллесу был хирургом из Дублина, побудил многих ученых того времени называть переломы ДМЭЛК «ирландскими переломами» [5].

Несмотря на то, что картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости с волярным смещением дистального отломка была описана Гойраном еще в 1832 году, в своей работе Смит предположил, что данное повреждение является результатом падения на тыльную поверхность кисти: «Это травма, встречающаяся чрезвычайно редко и имеющая характер, очень напоминающий дислокацию запястья кпереди. Обычно она происходит вследствие падения на тыльную поверхность кисти, причем место перелома находится на расстоянии от полдюйма до дюйма над сочленением; она сопровождается сильной деформацией, основными признаками которой являются дорсальная и ладонная припухлость, а также резкое пролабирование головки локтевой кости по задней и внутренней поверхности предплечья; дорсальная припухлость занимает всю ширину предплечья, но наиболее заметна она внутри, где она представлена смещенным кзади нижним концом локтевой кости….» [14, 15, 16]

Смит, являющийся одним из основателей Дублинского патологоанатомического общества, часто проводил посмертные вскрытия для изучения патологических изменений при различных заболеваниях, однако не смог выполнить патологоанатомическое исследование конечности, на которой имелся охарактеризованный им перелом. Скорее всего этого произошло потому, что это была относительно редкая травма. Возможно, его описание было сделано при наблюдении пациента с подобным переломом, исходя из этого в своих записях автор с сожалением сообщает: «Я не могу с уверенностью говорить об анатомических особенностях этих травм, поскольку никогда не имел возможности после смерти осмотреть скелет предплечья у тех, кто при жизни столкнулся с подобными повреждениями... но все же я вполне уверен, что эта травма представляет собой перелом нижнего конца лучевой кости со смещением дистального отломка вместе с запястьем кпереди и локтевой кости кзади, причем ее нередко принимают за вывих запястья кпереди, а предплечья кзади.» [5, 14, 16]

            Помимо скрупулезного описания пространственных взаимоотношений всех вовлеченных в патологический процесс структур Смит представил и красивый рисунок характеризуемого им перелома (рис.6) [16].

             До начала XX века единственным общепризнанным методом лечения переломов ДМЭЛК (как, впрочем, и других переломов) была внешняя иммобилизация с закрытой репозицией при наличии смещения. Для иммобилизации изначально использовались различные шины, изготовленные из картона или тканей, пропитанные яичным белком, крахмалом и прочими связывающими ингредиентами, позже к ним присоединились кожаные, деревянные и металлические изделия [7]. Каждый хирург пытался запечатлеть свою индивидуальность в лечении переломов ДМЭЛК как в репозиционных маневрах, так и в методах иммобилизации. К примеру, Коллес так описывал свой метод лечения переломов дистального конца лучевой кости: «Очевидно, что при лечении этих переломов наше внимание должно быть направлено главным образом на возврат запястного конца лучевой кости на свое место. Для этого, пока ассистенты укрепляют конечность в среднем состоянии между пронацией и супинацией, на переднюю поверхность конечности, в месте перелома, поперечно накладывают толстый и плотный компресс, следя за тем, чтобы он не давил на локтевую кость; крепко закрепляют его валиком, а затем накладывают оловянную шину, имеющую форму руки, на ее переднюю и заднюю поверхности. В тех случаях, когда конец локтевой кости оказывался сильно смещенным, я накладывал очень узкую деревянную шину вдоль обнаженной стороны этой кости. Эту последнюю шину, я теперь считаю, следует использовать в каждом случае, поскольку, прижимая конец локтевой кости к краю лучевой кости, она будет способствовать лучшему возврату сломанного конца этой кости». [5].

            В представлении Дюпюитрена репозиция и фиксация отломков ДМЭЛК выглядели следующим образом: «Для правильной репозиции этой формы перелома конечность следует отвести от туловища, повернуть тыльной поверхностью кисти кверху, предплечью придать полусогнутое положение. Ассистент, задачей которого является контртракция, захватывает нижнюю часть плеча, в то время как другой ассистент постепенно сгибает кисть, направляя ее одновременно к локтевому краю предплечья. Хирург, располагаясь кнаружи от поврежденной конечности, вжимает обеими руками мышечную часть предплечья как спереди, так и сзади в межкостное пространство; а затем с помощью соответствующих манипуляций сближает сломанные концы. Вправление происходит без труда, но не всегда легко удерживать концы кости в правильном соотношении. Когда первая часть операции выполнена, для фиксации я использую рутинный аппарат для переломов предплечья, то есть шинирующую повязку: два компресса на переднюю поверхность предплечья, два на заднюю и поверх этих двух - широкие шины: все должно быть закреплено несколькими витками той же повязки, которой была перемотана рука». Несколько позднее при переломах с выраженным смещением Дюпюитрен стал использовать дополнительную шину, располагаемую по локтевому краю предплечья и охватывающую запястье [5, 17]. 

            Нелатон имел свой подход к лечению переломов дистального отдела лучевой кости, для этого он клал давящий валик на дорсальную поверхность запястья в проекции дистального отломка лучевой кости, а затем на дорсальную и ладонную поверхности накладывались шины, закрепляемые повязками (рис.7). В случаях выраженного смещения отломков дополнительно накладывалась «локтевая» шина Дюпюитрена [5, 18]. Нелатону приписывают разработку еще одной, так называемой «пистолетной шины», однако это утверждение является спорным, поскольку ученые, исследовавшие разработку данного приспособления не нашли ссылок на упоминание французского хирурга. Пистолетная шина представляла собой заранее сформированное приспособление, имеющее изгиб, который удерживал кисть и запястье в положении ладонного сгибания и ульнарного отведения, что позволяло избежать необходимости в использовании локтевой шины (Рис.8) [5, 17].

            К середине XIX века разработка шин для иммобилизации отломков при переломах ДМЭЛК велась во многих странах. В Великобритании и Ирландии популярностью пользовалась шина Гордона (Рис.9), в Северной Америке активно использовались предварительно изготовленные шины (рис.10) [17].

Основным правилом иммобилизации при переломах предплечья считалась как можно более плотная фиксация, позволяющая, по мнению исследователей того времени, предупредить вторичное смещение и деформацию. Движения пальцами кисти запрещались. Последствиями плотной и ригидной фиксации могли быть некрозы дистальных отделов конечности, на что ясно указывал Дюпюитрен: «Действительно, не раз случалось, что хирурги настолько старались вернуть отломки в правильное положение, что применяемое сильное давление фактически приводило к разрушению конечности. Совет, который я часто давал и который не могу перестать повторять, заключается в том, чтобы избегать слишком сильного затягивания аппарата при переломах в течение первых нескольких дней его ношения; ибо отек, который неизбежно появляется, всегда сопровождается сильной болью и может повлечь за собой гангрену. Поэтому нельзя не советовать молодым практикующим врачам обращать внимание на жалобы пациентов; и посещать их минимум два раза в день и при необходимости ослаблять повязки и ремни, чтобы избежать ужасных последствий, которые могут возникнуть в результате несоблюдения этой необходимой предосторожности; внимательно следя за этим моментом, я был избавлен от болезненной альтернативы необходимости когда-либо пожертвовать конечностью из-за осложнений» [5, 17].

             Одним из пионеров функционального лечения переломов любой локализации, в том числе и дистального метаэпифиза лучевой кости был французский хирург Жюст- Лука-Шампионьер (фр. Just Lucas-Champonniere) (рис.11). Он призывал отказаться от ригидной фиксирующей повязки, оставлять свободными пальцы кисти, рекомендовал раннюю мобилизацию пальцев и массаж отделов конечности, не закрытых повязкой. При переломах ДМЭЛК, не подверженных вторичному смещению, Лука-Шампионьер использовал подвешивающие повязки с иммобилизацией только запястья и предплечья и ульнарным отведением кисти (рис.12). [5, 7, 20]. В 1904г. Лука-Шампионьер описал перелом дистального конца лучевой кости, возникающий вследствие отдачи при использовании заводной ручки автомобиля. Перелом получил название «перелома шофера» («chauffeur’s fracture» или «backfire fracture») [7, 19].

На самом деле, данный тип перелома ранее уже был описан британским хирургом Джонатаном Хатчинсоном (англ. Jonathan Hutchinson) в его работе 1866 года «Оригинальные лекции. Заметки о некоторых наиболее редких формах переломов и вывихов» (Original lectures. Notes on some of the more rare forms of fracture and dislocations) [8, 20]. В частности, Хатчинсон отмечал: «У нас имеется еще один [пациент] со свежим переломом, распространяющимся косо на лучезапястный сустав и отделяющим шиловидный отросток лучевой кости от основной массы кости» [20]. Тем не менее Лука-Шампионьер первым определил эту травму как профессиональное повреждение водителей: «Профессиональный перелом, к которому водители в какой-то степени привыкнут, как жокеи и велосипедисты привыкли к сломанной ключице» [20]. В настоящее время под термином «перелом шофера», чаще всего, подразумевают переломы шиловидного отростка лучевой кости [7].

Гипсовую иммобилизацию при переломах различной локализации впервые стали использовать в странах Востока. Первое упоминание об использовании гипса для придания жесткости повязкам приписывают Авиценне (Абу Ибн Сине) в IX веке [22]. Арабские хирурги VIII-X веков уже знали о свойствах жженого гипса к отвердеванию при добавлении воды, по их описаниям повязки становились «твердыми как камень» [23]. В Европе гипсовую повязку впервые использовал голландский врач Питер Хендрикс (нид. Pieter Hendriks) в начала XIX века [23]. Два военных хирурга Антониус Матийсен (нид. Antonius Mathijsen) из Нидерландов и Николай Иванович Пирогов из России независимо друг от друга популяризировали использование гипсовой повязки у раненых в вооруженных конфликтах, однако рутинного использования гипсовой иммобилизации в лечении повреждении и заболеваний опорно-двигательного аппарата у гражданского населения не происходило вплоть до конца XIX-начала XX века [22, 23]. Результаты лечения были неоднозначными, но в целом считались вполне приемлемыми из-за неспособности врачей контролировать анатомическую репозицию с помощью чего-либо иного, кроме физикального исследования. В 1895 году Вильгельм Рентген сделал открытие, навсегда изменившее мир медицины.  Благодаря его работам в области рентгеновских лучей, получивших Нобелевскую премию, выбор тактики лечения переломов ДМЭЛК впервые оказался под вопросом.

 

 

 

 

 

 

 

 

About the authors

Igor O. Golubev

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: iog305@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2568-7307
SPIN-code: 2090-0471

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Alexander L. Petrushin

Karpogory Central District Hospital

Email: petrushin.59@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3246-7452

MD, PhD, the Chief of Surgical Department

Russian Federation, 47, Lenina str., Karpogory, Arkhangelsk region, 164600

Svetlana V. Bragina

Northern State Medical University

Email: svetabragina69@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0900-4572
SPIN-code: 5490-9821

MD, Cand. Sci. (Med.), associate professor

Russian Federation, Arkhangelsk

Pavel A. Berezin

Arkhangelsk Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: medicinehead@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8777-2596

врач травматолог-ортопед

Russian Federation, 292, Lomonosov st., Arkhangelsk, 163045, Russia

References

Supplementary files