Partial-thickness rotator cuff tears: a systematic review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Неполнослойные разрывы вращательной манжеты (ВМ) плечевого сустава (ПС) — распространённая патология, являющаяся причиной боли, которая приводит к ограничению функции ПС, тем самым снижая качество жизни пациентов. Данный тип повреждения имеет прогрессирующее течение с тенденцией к увеличению степени разрыва с возрастом. При этом патология ВМ не свойственна только определённой когорте лиц и может диагностироваться как у активных пациентов, так и у ведущих малоподвижный образ жизни и составляет до 32% среди травм и заболеваний ПС [1, 2].

Среди всех изолированных повреждений сухожилий ротаторной манжеты доминирующую роль играют повреждения сухожилия надостной мышцы, достигая 13% [3]. В структуре повреждений ВМ на долю изолированных повреждений сухожилия подлопаточной мышцы приходится от 4 до 5% от всех артроскопических операций по восстановлению ВМ [4]. В свою очередь, изолированные разрывы сухожилия малой круглой мышцы — редко встречающаяся патология, чаще повреждение происходит в сочетании с разрывами надостной и подостной мышц [5]. Кроме того, в современной литературе описаны единичные случаи изолированного повреждения сухожилия подостной мышцы [6].

Неполнослойные разрывы ВМ, согласно классификации Ellman [7], разделяются относительно расположения повреждения: со стороны сустава — тип А (рис. 1), со стороны бурсы — тип В (рис. 2), внутрисухожильные — тип С (рис. 3), а также относительно глубины разрыва, где 1-я степень имеет значения менее 3 мм (до 25% от толщины сухожилия), 2-я степень — от 3 до 6 мм (25–50%), 3-я степень — более 6 мм или половины от толщины сухожилия (>50%).

 

Рис. 1. Графическое МРТ-изображение плечевого сустава: повреждение вращательной манжеты, тип А.

Fig. 1. Diagrammatic MRI of the shoulder joint: a type A rotator cuff tear.

 

Рис. 2. Графическое МРТ-изображение плечевого сустава: повреждение вращательной манжеты, тип В.

Fig. 2. Diagrammatic MRI of the shoulder joint: a type B rotator cuff tear.

 

Рис. 3. Графическое МРТ-изображение плечевого сустава: повреждение вращательной манжеты, тип С.

Fig. 3. Diagrammatic MRI of the shoulder joint: a type C rotator cuff tear.

 

Снайдер и соавт. приняли аналогичную систему классификаций, основанную на местоположении разрыва (со стороны сустава — тип А, со стороны бурсы — тип В, внутрисухожильные — тип С), дополненную артроскопическими изменениями: 0 соответствует нормальной манжете, 1-я степень — минимальным поверхностным изменениям на площади менее 1 см, 2-я степень означает истирание и разрыв сухожилия ВМ на площади менее 2 см. При 3-й степени отмечается истирание и фрагментация всей поверхности сухожилия, а 4-я степень характеризуется стабильным разрывом лоскута, часто охватывающим более одного сухожилия, размер которого превышает 3 см [8].

Среди основных факторов риска разрывов ВМ выявлены пожилой возраст, высокий индекс массы тела, курение, доминирующая конечность. Травма ПС, артериальная гипертензия, высокий акромиальный индекс, больший критический угол плеча и меньший угол версии гленоида были связаны с симптоматическими разрывами ВМ [9].

Имеются сообщения, что эффективность консервативного лечения пациентов с разрывом сухожилия ВМ толщиной менее 50% аналогична артроскопическому лечению разрывов, включая разрывы толщиной более 50% сухожилия, которые, в свою очередь, более склонны к прогрессированию разрыва после консервативного лечения [10–12].

В настоящее время существует две методики восстановления неполнослойных разрывов ВМ 3-й степени по Ellman, а именно транстендинозная техника восстановления сухожилия in situ и техника перехода неполнослойного разрыва в полнослойный с последующим восстановлением сухожилия. При повреждениях 2-й степени по Ellman в основном применяется метод артроскопической санации места разрыва [13].

Актуальность неполнослойных разрывов ВМ, отсутствие единого мнения относительно подхода к хирургическому лечению и разнообразие факторов риска послужили поводом для проведения систематического обзора литературы и определили цель работы.

Целью являлись систематический обзор исследований, оценивающих костную анатомию области ПС как фактора риска повреждения ВМ, а также результаты хирургического лечения неполнослойных разрывов ВМ.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Проведён информационный поиск в базах данных eLIBRARY, PubMed и Scopus. Глубина поиска — 10 лет (с 2013 по 2023 г.). Для поиска русскоязычных работ использовали ключевые слова «неполнослойные разрывы вращательной манжеты», «повреждение надостной мышцы», «морфология акромиона», «нейропатия надлопаточного нерва», «декомпрессия надлопаточного нерва», для поиска зарубежных источников — «acromion morphology», «PASTA lesion», «partial supraspinatus tendon tears», «suprascapular nerve pathology», «suprascapular nerve neuropathy». Алгоритм отбора публикаций представлен на блок-схеме, выполненной по рекомендациям PRISMA для систематических обзоров и метаанализов (рис. 4). Критерии включения в количественный анализ: средний срок наблюдения пациентов не менее 6 мес., количество наблюдений не менее 10 случаев. При соблюдении заданных критериев включения ряд публикаций не включали в анализ, так как они были основаны на оценке рентгенологических параметров. На этом основании сделаны вынужденные исключения для семи статей [14–20]. В конечном итоге с учётом всех критериев для количественного анализа отобрали 18 публикаций (табл. 1).

 

Рис. 4. Блок-схема поиска и отбора публикаций.

Fig. 4. Flowchart of publication search and selection.

 

Таблица 1. Статьи, отобранные для количественного анализа

Table 1. Articles included in the quantitative analysis

Авторы	Уровень доказательности	Год	Количество случаев	Средний возраст, лет	Средний срок наблюдения, мес.
Paim [21]	IV	2017	48	54	36
Liu et al. [19]	IV	2021	182	60	–
Franceschetti et al. [22]	II	2020	289	58	24
Björnsson Hallgren et al. [23]	III	2021	30	56	240
Yoo et al. [17]	IV	2019	315	55	–
Chen et al. [24]	IV	2020	41	54	24
Liu et al. [25]	IV	2023	204	55	12
Logvinov et al. [18]	IV	2019	28	–	–
Brockmeyer et al. [13]	III	2021	30	51	55
Kim et al. [15]	III	2022	356	61	–
Melean et al. [26]	IV	2013	103	59	30
Borbas et al. [20]	IV	2023	74	55	–
Chalmers et al. [27]	II	2017	326	–	54
Ayanoglu et al. [10]	III	2021	201	48	53
Gürpınar et al. [28]	IV	2019	66	59	12
Hsu et al. [16]	IV	2022	653	57	–
Kanatli et al. [29]	III	2020	60	48	44
Leong et al. [14]	IV	2022	84	56	–

 

Общее число клинических наблюдений составило 3090: минимальное количество — 28 человек, максимальное — 653. Сроки наблюдения в среднем составляли 108,7±50,08 мес. (от 12 до 240 мес.). Средний возраст пациентов — 55,4±3,8 года (от 45 до 67 лет; Me=58 лет). При проведении систематического обзора литературы выявили часто встречающиеся проблемы, среди которых можно выделить следующие: типы неполнослойных разрывов сухожилия надостной мышцы, из которых разрывы со стороны сустава (тип А) оценены в пяти исследованиях общим количеством 225 случаев, разрывы со стороны бурсальной поверхности (тип В) — 137 случаев в двух исследованиях. Что касается степени разрыва, оперативное вмешательство суммарно проведено в 312 случаях в четырёх исследованиях с 3-й степенью разрыва. Способ рефиксации неполнослойно разорванного сухожилия (выполнение транстендинозного шва) представлен в трёх работах (85 случаев), техника завершения разрыва — в двух работах (104 случая). Выполнена оценка различных рентгенологических параметров как вероятных предикторов разрывов ВМ. Наиболее часто в качестве предиктора выбирался критический угол плеча (CSA) — 12 исследований со средним значением 36,8° с последующей послеоперационной оценкой CSA в двух работах. Латеральный акромиальный угол (LAA) оценён в пяти исследованиях со средним значением 77,9°, акромиальный индекс (AI) — в семи исследованиях со средним значением 0,71 (табл. 2).

 

Таблица 2. Оценка рентгенологических параметров

Table 2. Assessment of radiological parameters

Статистический показатель	CSA, °	LAA, °	AI
М	36,80±2,40	77,90±0,06	0,75±0,06
Ме	36,8	0,75	0,7
Min	35,2	76,6	0,61
Max	40,29	78,8	0,79

Примечание. CSA — критический угол плеча, LAA — латеральный акромиальный угол, AI — акромиальный индекс.

Note. CSA — Critical Shoulder Angle, LAA — Lateral Acromion Angle, AI — Acromion Index.

 

Оценку функциональных результатов в большинстве работ [10, 13, 22, 24, 28, 29] проводили по шкалам ASES, UCLA и Constant (табл. 3). При этом наиболее часто используемой шкалой для оценки функции плечевого сустава была шкала ASES [10, 13, 22, 29], имеющая при этом значимость 0,84–0,96 [30, 31].

 

Таблица 3. Оценка функциональных результатов по шкалам, баллы

Table 3. Functional outcomes assessed using scoring systems, points

Статистический показатель	ASES		UCLA		Constant
	до операции	после операции	до операции	после операции	до операции	после операции
M	44,8±14	84,7±3,4	14,9±3,5	31,2±1,3	51,2±5,1	82,6±2,6
Me	47,9	83,5	14,7	31,1	50,6	82,4
Min	29,43	81,76	11,5	30	46,4	80,1
Max	64,9	90,6	18,5	32,6	56,6	85,3

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Рентген-анатомия плечевого сустава

В настоящее время нет единого мнения относительно причины, приводящей к разрыву ВМ. Считается, что её разрыв возникает вследствие как внутренних, так и внешних причин [26, 28]. Сторонники «внутренней» теории, согласно которой повреждения сухожилий ВМ типа А возникают при повторяющихся контактах суставной поверхности сухожилий надостной и подостной мышц с задневерхней частью суставного отростка лопатки во время отведения верхней конечности и наружной ротации, считают, что основной причиной разрыва у пожилых людей является дегенерация сухожилий [32, 33] или же он происходит в результате внутреннего ущемления [34]. Сторонники «внешней» теории полагают, что аномальная морфология акромиона, сужение субакромиального пространства и коракоакромиальной дуги приводят к хроническому повреждению сухожилия ВМ в результате явления соударения или внешнего импиджмента [14]. Данная теория основана на результатах исследований C.S. Neer [35] о морфологии акромиальной области и субакромиального ущемления. Анализ литературных источников, посвящённых рентген-анатомии ПС, показывает, что такие рентгенологические параметры, как критический угол плеча, акромиальный индекс и латеральный угол акромиона, могут приводить к разрывам ВМ.

Критический угол плеча

Критический угол плеча CSA — это угол, образованный между линией, проведённой от верхней к нижней точке суставного отростка лопатки, и линией от нижней точки суставного отростка лопатки до нижнебоковой границы акромиона [14, 15]. Данный угол измеряется методом, описанным B.K. Moor и соавт. [36], на истинной переднезадней рентгенограмме. Кроме того, КТ-реконструированные изображения тоже могут быть использованы для измерения и получения надёжных значений CSA [37] — это касается и МРТ-исследований [38] (рис. 5). Нормой CSA считается значение от 30 до 35° [22, 23, 28].

 

Рис. 5. Графическое КТ-изображение плечевого сустава: CSA измеряется как угол, образованный между линией, проведённой от верхней точки суставного отростка лопатки к нижней точке, и линией, проведённой от нижней точки суставного отростка лопатки до нижнебоковой границы акромиона.

Fig. 5. Diagrammatic CT image of the shoulder joint. CSA is measured as the angle formed between a line drawn from the superior point of the glenoid process of the scapula to the inferior point and a line drawn from the inferior point of the glenoid process of the scapula to the inferolateral border of the acromion.

 

Y.C. Leong и соавт. [14] в ретроспективном исследовании двух групп пациентов — с частичными или полными разрывами ВМ и с неповреждённой ВМ — установили, что среднее значение CSA в первой группе — 39,1±4,7°, в группе контроля — 38,2±4,5°. Также более высокие показатели CSA получены в исследовании T.H. Hsu и соавт. [16]: в группе с повреждением сухожилия надостной мышцы среднее значение критического угла плеча составило 40,2±4,8°, а в группе без повреждения ВМ — 36,1±3,5°. В исследовании J.S. Yoo и соавт. [17] при оценке CSA в группе с разной степенью повреждения ВМ среднее значение составило 34,9±3,8°, тогда как в группе с интактной ВМ — 32,6±4,3°. В другом исследовании [25] CSA был независимым, но наиболее сильным прогностическим фактором риска развития неполнослойных разрывов ВМ со стороны бурсы относительно акромиального индекса со средним значением 36,8±6,7°. Также более высокие значения CSA получены в исследовании A.N. Logvinov и соавт. [18] в группе с неполнослойными повреждениями ВМ в отличие от группы контроля (36 против 32°).

Нам удалось найти две публикации, оценивающие CSA у пациентов с разрывами ВМ в пред- и послеоперационных периодах [22, 28]. Оба исследования основывались на данных, полученных при помощи рентгенологических исследований.

В исследовании Т. Gürpınar и соавт. [28] у пациентов с повреждениями ВМ CSA составил 37,8±1,4°. В исследовании Е. Franceschetti и соавт. [22] среднее значение CSA составляло от 38,4±2,1° в группе с небольшими повреждениями до 40,5±1,7° в группе с массивными разрывами. И хотя цель их исследований состояла в выявлении возможности уменьшения CSA при помощи акромионопластики, очевидным фактом является то, что в исследуемых ими группах CSA был выше нормального диапазона. Используя боковую и переднебоковую акромиальную резекцию, авторам [28] удалось уменьшить CSA примерно на 3°, получив при этом среднее значение 34,9±1,2°. В аналогичном исследовании [22] при помощи боковой акромионопластики в послеоперационном периоде получены значения CSA от 33,2±1,2° в группе с малыми повреждениями до 32,9±1,0° в группе с массивными разрывами.

Исследуя взаимосвязь морфологии акромиальной области и основываясь на параметрах CSA, полученных во время МРТ-исследования, C.T. Liu и соавт. [19] установили, что в группе с разрывами ВМ типа А критический угол плеча был значительно выше, чем в группе контроля (35,50±4,00° против 33,70±3,96°).

Оценивая морфологию акромиальной области на переднезадних рентгенограммах и получив среднее значение CSA, равное 33,7° в группе повреждений типа PASTA и 34,5° в группе разрывов типа В, авторам не удалось выявить статистически значимую разницу между типами разрывов и параметрами критического угла плеча [20].

M.S. Kim и соавт. [15] использовали метод 3D-компьютерной томографии для оценки CSA в группе пациентов с разрывами ВМ и группе без разрыва. Группа с повреждением ВМ была разбита на подгруппы от малых до массивных повреждений. Среднее значение CSA в общей группе с повреждением ВМ составило 34,5±3,4°, что было значительно выше, чем в группе без разрыва — 30,8±3,4°. При этом наблюдалось увеличение среднего показателя CSA внутри группы с патологией ВМ от малых повреждений со средним значением 33,8±3,1° до 36,3±3,1° у лиц с массивными разрывами.

Рассматривая результаты измерения CSA на рентгенологических снимках, необходимо учитывать, что рентгенограммы должны соответствовать системе классификации Сутера–Хеннингера (SH), а именно CSA не изменялся более чем на 2° в диапазоне до 15° сгибания и 26° разгибания, 5° антеверсии и 8° ретроверсии [39]. Данные критерии необходимы для исключения ракурсов, отличных от истинной переднезадней проекции, которые могут привести к ошибочному измерению.

Так, при использовании шкалы SH противоречивые результаты получены в исследовании P.N. Chalmers и соавт. [27]. Из 1552 оценённых рентгенограмм только 326 имели достаточное качество для определения CSA у лиц с патологией ВМ. И хотя у пациентов с дегенеративным заболеванием манжеты в анамнезе значения CSA были выше, чем в группе контроля (34±4° против 32±4°), разница была незначительной, CSA не коррелировал с размером разрыва и не влиял на его прогрессирование. Похожие результаты отражены в другом исследовании [23], где использованы данные, полученные в течение 20-летнего периода наблюдения у небольшой группы пациентов. Авторам не удалось обнаружить корреляцию между критическим углом плеча и развитием плечевого остеоартрита или разрывом ВМ, тем самым поставлены под сомнение данные публикаций, сообщающих об этиологической связи между анатомией лопатки и развитием повреждений ВМ.

Отметим ещё одно немаловажное наблюдение. Во всех исследованиях более высокие значения CSA коррелируют с повреждениями ВМ, в трёх исследованиях [15, 17, 25] среднее значение CSA в исследуемых группах выше по сравнению с контрольной группой, но тем не менее ниже или близко к пороговому значению в 35°. Более того, в работах, основанных на данных МРТ [19], компьютерной томографии [35] или рентгенологических данных [17, 20, 23, 27], соответствующих критериям SH, CSA был значительно меньше, чем в исследованиях, основанных на оценке рентгенологических снимков без соблюдения данного протокола. Лишь в одном исследовании CSA, оценённый согласно критериям SH, был значительно выше пороговых значений [22].

Латеральный угол акромиона

Латеральный угол акромиона LAA — это угол, образованный между линией, проведённой вдоль верхней и нижней точки суставного отростка лопатки, и линией, проведённой по нижней поверхности акромиона (рис. 6) [14, 15].

 

Рис. 6. Графическое КТ-изображение плечевого сустава: LAA — угол, образованный между линией, проведённой вдоль верхней и нижней точки суставного отростка лопатки, и линией, проведённой по нижней поверхности акромиона.

Fig. 6. Diagrammatic CT image of the shoulder joint. LAA is the angle formed between a line drawn along the superior and inferior points of the articular process of the scapula and a line drawn along the inferior surface of the acromion.

 

При измерении латерального акромиального угла в ранее упомянутых публикациях не было обнаружено статистически значимой разницы между пациентами с разрывами ВМ и лицами без повреждений. Так, в одном из исследований [14] LAA составил 72,5±8,0° в группе с разрывами и 73,5±6,4° — без повреждений. Показатели LAA у пациентов с разрывами ВМ типа В оказались ниже, чем в контрольной группе лиц без повреждений (76,6±9,0° против 81,1±10,2°) [25]. Также не обнаружено различий в средних значениях LAA в группе лиц с разрывами ВМ типа А и группой контроля (78,3±4,9° против 79,5±5,4°) [18]. Более того, при использовании метода 3D-компьютерной томографии не удалось обнаружить значимых различий в средних значениях LAA в группе с повреждением ВМ (75,0±7,0°) и в группе без разрыва (76,4±7,0°) [15]. В работе A.N. Logvinov и соавт. [18] LAA в группе исследования был меньше, чем в группе контроля (78,5° против 84,5°).

Ни одна из найденных нами публикаций не показала статистически значимой разницы в угловых показателях LAA у сравниваемых групп пациентов. Вероятно, на сегодняшний день данный рентгенологический параметр не является ключевым предиктором повреждения ВМ.

Акромиальный индекс

Акромиальный индекс AI измеряется как отношение длины от плоскости сустава до латерального края акромиона и длины от плоскости сустава до латерального края головки плечевой кости (рис. 7) [40].

 

Рис. 7. Графическое КТ-изображение плечевого сустава: AI рассчитывается как отношение длины от плоскости сустава до латерального края акромиона и длины от плоскости сустава к латеральному краю головки плечевой кости (А/В).

Fig. 7. Diagrammatic CT image of the shoulder joint. AI is calculated as the ratio of the length from the joint plane to the lateral edge of the acromion and the length from the joint plane to the lateral edge of the humeral head (A/B).

 

Большая часть публикаций, освещающих вопрос взаимосвязи AI с повреждениями ВМ, не продемонстрировала статистически значимых различий между группами пациентов. К примеру, среднее значение AI в исследовании Y.C. Leong и соавт. [14] в группе пациентов с частичными или полными разрывами ВМ составило 0,790±0,058, а в группе без повреждения — 0,750±0,070. Похожие результаты продемонстрированы в исследовании T.H. Hsu и соавт. [16]: в группе с повреждением сухожилия надостной мышцы среднее значение AI было 0,76±0,08, а в группе контроля — 0,77±0,08. В исследовании A.N. Logvinov и соавт. [18] полученные результаты у лиц с повреждениями ВМ относительно пациентов без разрыва не продемонстрировали статистически значимой разницы (0,67 против 0,65). Также было отмечено различие между пациентами с травматическими разрывами, пациентами с дегенеративными заболеваниями и пациентами без повреждения ВМ (0,708±0,065, 0,713±0,064 и 0,710±0,600 соответственно) [28].

Спустя 20 лет наблюдения не было обнаружено корреляции между акромиальным индексом со средним значением 0,65 (от 0,48 до 0,76) и дегенеративными заболеваниями ПС [23].

Не обнаружено статистически значимых различий в показателях AI у пациентов с повреждениями типа PASTА и повреждениями ВМ типа В (0,72 против 0,73) [20]. В исследовании J. Liu и соавт. [25] сравнивался показатель AI у пациентов при повреждениях ВМ типа В и у лиц с интактной манжетой. И хотя средний показатель оказался выше при повреждениях ВМ типа В, чем в контрольной группе (0,73±0,10 против 0,67±0,11), данный показатель всё же являлся независимым фактором риска для данных типов повреждения.

Лишь в одной из изученных нами публикаций отмечена взаимосвязь между разрывами ВМ типа А и AI. Результаты, полученные во время МРТ-исследования, показали, что в группе с повреждениями ВМ средний AI был значительно выше, чем в контрольной группе (0,6830±0,0857 против 0,6440±0,0804) [19].

Хирургическая техника

Анализ современных литературных источников [10, 13, 22, 24] позволил определить, что на сегодняшний день отсутствует единое мнение касательно хирургической техники реконструкции неполнослойных разрывов ВМ. Наиболее часто встречающимися являются транстендинозная техника и техника завершения разрыва при повреждениях сухожилия, затрагивающих более 50% от общей толщины, при том что каждая из них обладает определёнными преимуществами и недостатками.

В качестве преимущества транстендинозной пластики отмечается сохранение всей бурсальной стороны сухожилия надостной мышцы с одновременным восстановлением суставной поверхности, но она технически сложнее [11] и, кроме того, имеются сообщения о более длительном послеоперационном болевом синдроме в течение ранних 3 мес. наблюдений [41, 42].

К основным преимуществам техники завершения разрыва относятся удаление излишков дегенеративно-изменённых тканей и техническая простота, а главным недостатком может являться избыточная резекция латеральной части сухожильной ткани, приводящая к неанатомическому восстановлению и несоответствию длины и натяжения сухожилия [43].

В частности, М. Brockmeyer и соавт. [13] оценивали промежуточные результаты хирургического лечения неполнослойных разрывов ВМ типа A методом артроскопической санации, в подавляющем большинстве случаев транстендинозной техникой при повреждениях 2-й степени и техникой завершения разрыва — при 3-й степени. Данная работа показала высокую удовлетворённость пациентов и хорошую функцию ПС, однако в группе лиц, перенёсших артроскопическую санацию места разрыва, отмечались более высокие показатели по шкалам Constant, ASES и VAS в сравнении с пациентами, перенёсшими пластику сухожилия.

J.J. Chen и соавт. [24] в своей работе оценивали результаты лечения повреждения типа PASTA 3-й степени по Ellman в течение 24-месячного периода и пришли к заключению, что артроскопическое восстановление данного типа повреждений путём преобразования разрывов на всю толщину является эффективным и простым хирургическим методом. Однако среди недостатков данного исследования было отсутствие формирования контрольной группы пациентов, а результат восстановления целостности сухожилия не оценивался на контрольных МРТ-снимках.

Схожие результаты лечения получены в ретроспективных исследованиях U. Kanatli и соавт. [29] и в работе Т. Ayanoglu и соавт. [10], в которых использована техника завершения разрыва при повреждениях типа PASTA 3-й степени. Кроме того, оценена техника транстендинозного шва для разрывов типов В и С [29] и для разрывов типа B [10]. По данным исследований, различий в послеоперационной оценке функции ПС между группами пациентов относительно типа разрывов и применяемых к ним хирургических методик не наблюдалось.

А.Е. Paim [21] применил методику транстендинозного шва к неполнослойным повреждениям ВМ типа А. Данное исследование показало высокие положительные результаты в соответствии с критериями UCLA.

Обзор результатов систематического обзора [44], посвящённого анализу результатов хирургического лечения повреждений типа PASTA 2–3-й степени, показал, что в большинстве исследований после хирургической санации места разрыва, транстендинозной пластики и метода завершения разрыва отмечались удовлетворительные результаты. На основании своего исследования авторы не выделили какую-либо методику в качестве предпочтительной.

Схожесть клинических результатов получена в метаанализе Y. Ono и соавт. [41], где результаты транстендинозной техники сравнивали с результатами техники завершения разрыва. При краткосрочном и среднесрочном наблюдении оба метода привели к улучшению клинических результатов с низкой частотой осложнений и высокой скоростью восстановления сухожилия на МРТ.

Проанализировав литературные данные, мы не смогли сделать вывод, какая из техник оперативного лечения при частичном разрыве ВМ со стороны сустава приводит к более благоприятному исходу. В каждом рассмотренном исследовании сообщалось об удовлетворительных результатах после хирургической санации места разрыва, транстендинозной пластики и метода завершения разрыва.

Нейропатия надлопаточного нерва

При поиске литературы по ключевым словам нам не удалось обнаружить публикации, отражающие взаимосвязь надлопаточной нейропатии с неполнослойными разрывами ВМ. Найденные публикации были связаны с массивными разрывами ВМ, и хотя данные работы не вошли в список нашего систематического обзора, на наш взгляд, является немаловажным рассмотрение вопроса о надлопаточной нейропатии при патологии ВМ.

Нейропатия надлопаточного нерва может рассматриваться в качестве как первичной, так и вторичной компрессии. Первичная нейропатия может быть связана с анатомическим ущемлением надлопаточного нерва по ходу его волокон в надлопаточной и/или спиногленовидной выемке или функциональным поражением при повторяющихся нагрузках верхней конечности у спортсменов, в частности волейболистов [45, 46].

В дополнение к сказанному отметим, что, согласно Российским клиническим рекомендациям, выполнение декомпрессии надлопаточного нерва показано пациентам при прогрессирующей хронической боли и слабости в области лопатки [47].

Изолированная декомпрессия надлопаточного нерва в области надлопаточной и/или спиногленовидной выемки при отсутствии серьёзной сопутствующей патологии ПС может являться успешной хирургической процедурой, приводящей к хорошим функциональным результатам, как показано в работах Р.С. Nolte и соавт. [48] и А.М. Momaya и соавт. [49]. Кроме того, изолированная декомпрессия надлопаточного нерва при посттравматической нейропатии также может приводить к хорошим функциональным результатам [50].

Согласно классификации Cofield [51], разрывы ВМ делятся на малые (<1 см), средние (1–3 см), большие (3–5 см) и массивные (>5 см). При этом вторичная нейропатия надлопаточного нерва может возникать при разрывах ВМ с ретракцией сухожилия более 3 см [52, 53], а возникающая жировая дистрофия наблюдается не только в надостной, но и в подостной мышцах плеча [54].

Анализ результатов лечения пациентов двух групп, которым выполняли пластику надостной мышцы, дополненную артроскопической декомпрессией надлопаточного нерва в верхней вырезке лопатки, показал улучшение функциональных результатов, уменьшение жировой дистрофии надостной мышцы и снижение уровня боли в области ПС во время сна на ранних послеоперационных сроках (1–3 мес.) в отличие от лиц с пластикой ВМ без выполнения декомпрессии надлопаточного нерва [55].

Однако в работе Р. Yang и соавт. [56], где были представлены две группы пациентов с задневерхними разрывами ВМ, при этом в одной из групп, помимо пластики ВМ, выполнялась декомпрессия надлопаточного нерва, авторы пришли к выводу, что декомпрессия надлопаточного нерва не улучшила функциональные результаты, а артроскопическая пластика ВМ сама по себе может обратить вспять надлопаточную нейропатию. Похожие данные получены в работе J.G. Costouros и соавт. [57], где авторы показали, что восстановленная ВМ может привести к устранению надлопаточной нейропатии. Также не обнаружено разницы в функциональных результатах у пациентов с большими и массивными разрывами ВМ после пластики ВМ и декомпрессией надлопаточного нерва относительно группы пациентов без декомпрессии [58].

Рассмотренные нами публикации, посвящённые разрывам ВМ с подтверждённой нейропатией, не продемонстрировали преимуществ в выполнении пластики разрывов с надлопаточной декомпрессией относительно изолированной пластики ВМ. Преимущества данного метода при пластике ВМ отмечались лишь в одной из обнаруженных публикаций. И хотя нейропатия надлопаточного нерва не является одной из первопричин повреждения ВМ, отдельно взятая нозология и декомпрессия надлопаточного нерва без сопутствующей значимой патологии ВМ может являться эффективной хирургической методикой, улучшающей функциональные показатели пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В основной части публикаций рассмотренные параметры костной анатомии плечевого сустава, такие как LAA и AI, не являлись ключевыми предикторами повреждений ВМ. Несмотря на то, что большая часть исследований сообщает о наличии прямой взаимосвязи CSA с повреждениями ВМ, данный параметр нуждается в дальнейшем исследовании, так как угловые значения, полученные на рентгенограммах без учёта критериев Сутера–Хеннингера, могут значительно отличаться от данных, полученных при их соблюдении, а также от данных КТ- или МРТ-исследований.

Выполнение декомпрессии надлопаточного нерва не оказывает значительного влияния на клинические исходы у пациентов с разрывами ВМ, и рассмотрение надлопаточной нейропатии в рамках возможной первопричины повреждения ВМ не имеет убедительных доказательств.

Необходимы дальнейшие исследования относительно выбора оптимальной хирургической техники при неполнослойных разрывах ВМ с последующей оценкой качества восстановления сухожилия по данным МРТ-исследований. Но, на наш взгляд, транстендинозная техника обладает некоторыми преимуществами относительно техники завершения разрыва, несмотря на возможную техническую сложность метода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: All the authors approved the final version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests (personal, professional, or financial) related to for-profit, not-for-profit, or private third parties whose interests may be affected by the content of the article, as well as no other relationships, activities, or interests in the past three years to disclose.

Statement of originality: No previously published material (text, or data) was used in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Artem K. Avdeev

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Author for correspondence.
Email: avdeev.artiom@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9147-5808
SPIN-code: 3852-2953

MD

Russian Federation, 17 Frunze st, Novosibirsk, 630091

Anton S. Gofer

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: a.hofer.ortho@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-3886-163X
SPIN-code: 7085-8861

MD

Russian Federation, 17 Frunze st, Novosibirsk, 630091

Aleksandr A. Alekperov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: alecperov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3264-8146
SPIN-code: 3819-0982

MD

Russian Federation, 17 Frunze st, Novosibirsk, 630091

Dmitriy V. Rubtsov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: rubic.dv@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-1490-9783
SPIN-code: 2863-2017

MD

Russian Federation, 17 Frunze st, Novosibirsk, 630091

Vitaliy V. Pavlov

Tsivyan Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopaedics

Email: rubic.dv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8997-7330
SPIN-code: 7596-2960

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 17 Frunze st, Novosibirsk, 630091

References

Supplementary files