Reverse shoulder arthroplasty for glenoid deformities: a retrospective cohort study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Эндопротезирование плечевого сустава реверсивным эндопротезом получает всё большее распространение в последние десятилетия при лечении омартроза с хорошими функциональными результатами и купированием болевого синдрома [1, 2]. Смещение центра ротации, оптимальное вовлечение дельтовидной мышцы за счёт увеличения её натяжения и тонуса являются положительными факторами, которые способствуют всё большему распространению применения реверсивного эндопротезирования [3]. Одним из ключевых факторов успеха при данном виде хирургического лечения является правильное позиционирование лопаточного компонента. Тем не менее установка гленоидального компонента при выраженных деформациях и дефектах суставного отростка лопатки остаётся существенной проблемой [4].

Эндопротезирование суставной поверхности гленоида может быть затруднено недостаточной визуализацией во время операции, ограниченным хирургическим доступом, а также отсутствием надёжных анатомических ориентиров, на основе которых возможна коррекция ретроверсии, инклинации и, соответственно, правильная ориентация гленоидального компонента [5]. По данным литературы, в 38% случаев реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при деформирующем омартрозе хирурги сталкиваются с дефицитом костной массы суставной поверхности лопатки (рис. 1) [6, 7]. Особенно часто сложности в правильном позиционировании лопаточного компонента встречаются при выраженном эксцентричном стирании гленоида [8].

 

Рис. 1. Модифицированная классификация Walch дефектов гленоида при первичном плечелопаточном артрите (авторский рисунок). Тип А — центральная эрозия гленоида (А1 — минимальная эрозия, А2 — более значимая потеря костной ткани); тип В — задний подвывих головки плечевой кости (В1 — сужение суставной щели, субхондральный склероз и остеофиты, В2 — двояковогнутая форма гленоида в результате эрозии заднего края, В3 — эрозия заднего края с патологической ретроверсией); тип С — патологическая ретроверсия суставной поверхности лопатки; тип D — эрозия переднего края гленоида с подвывихом головки плечевой кости кпереди.

Fig. 1. Modified Walch classification of glenoid defects in primary glenohumeral arthritis (author’s illustration). Type A, central glenoid erosion (A1, minimal erosion, A2, more significant bone loss); Type B, posterior subluxation of the humeral head (B1, joint space narrowing, subchondral sclerosis and osteophytes; B2, biconcave glenoid due to posterior rim erosion; B3, posterior rim erosion with pathological retroversion); Type C, pathological retroversion of the scapular articular surface; Type D, anterior rim erosion of the glenoid with anterior subluxation of the humeral head.

 

Известны специальные направляющие инструменты, позволяющие позиционировать метаглен в правильном положении относительно оси лопатки [9]. При неправильной установке метаглена, а соответственно и гленосферы, её медиализации повышается риск ограниченной функции плечевого сустава в послеоперационном периоде, нестабильности компонентов и вывиха эндопротеза.

Правильное интраоперационное позиционирование компонентов основывается на тщательном предоперационном планировании. К традиционным методам планирования относятся анализ рентгенографических изображений, компьютерная томография, особенно в аксиальных проекциях. Однако они могут быть некорректными вследствие положения пациента и ротации лопатки во время исследования [10]. В правильной установке гленоидального компонента значимую роль играют интраоперационные направляющие инструменты, которые входят в набор имплантата, но в случае выраженных деформаций риск некорректного позиционирования имплантата остаётся высоким. В связи с этим в последнее время всё чаще вызывают интерес 3D-планирование, измерение ретроверсии и угла инклинации, применение индивидуальных направителей, изготовленных на основе 3D-реконструкции гленоида [11, 12].

Таким образом, отсутствие единого общепринятого алгоритма действий при данных сложных случаях, изучение возможностей аддитивных технологий 3D-проектирования и печати, проблема реверсивного эндопротезирования плечевого сустава при деформациях суставного отростка лопатки считаются актуальными.

ЦЕЛЬ

Оценить результаты реверсивного эндопротезирования плечевого сустава стандартным методом и использование индивидуального металлического аугмента при деформациях суставного отростка лопатки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено моноцентровое ретроспективное когортное исследование. Разработан дизайн исследования (рис. 2).

 

Рис. 2. Дизайн исследования.

Fig. 2. Study design.

 

Критерии соответствия

Критерии включения. В данное исследование были включены пациенты, проходившие оперативное лечение деформирующего омартроза с выраженным изменением анатомии суставного отростка лопатки (по модифицированной классификации Walch дефектов суставного отростка лопатки B1, В2, B3) в условиях 1-го отделения НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова с 2019 по 2024 год. Все операции были проведены опытным хирургом-ортопедом совместно с одним или двумя хирургами-ассистентами и слаженной хирургической бригадой.

Критерии исключения:

• наличие очагов острой и хронической инфекции;
• онкологические заболевания, поражающие плечевой сустав;
• заболевания кожи в области оперативного вмешательства;
• общее тяжёлое состояние пациента, обусловленное соматической патологией;
• алкоголизм или наркомания / токсикомания;
• беременность и/или кормление грудью;
• психические расстройства;
• отсутствие разрешения на использование обезличенных клинических данных в научных и образовательных целях.

В основную группу были включены пациенты, которым выполнялось реверсивное эндопротезирование плечевого сустава с применением индивидуального титанового аугмента. Остальные пациенты, которым выполнялось стандартное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава, были включены в контрольную группу.

Условия проведения

Исследование проведено в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в 2025 году. За основу были взяты результаты и методы лечения пациентов, пролеченных в течение 2019–2024 гг.

Описание медицинского вмешательства

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава с применением индивидуального металлического аугмента состоит из нескольких последовательных этапов.

На первом этапе по данным DICOM-архива (Digital Imaging and Communications in Medicine — медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов) исследования пациента методом компьютерной томографии (КТ) выполняется создание виртуальной компьютерной модели костей вовлечённого в патологический процесс плечевого сустава пациента с его индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки — гленоида (рис. 3).

 

Рис. 3. Моделирование деформации гленоида и определение правильной оси имплантации метаглена (опубликован с согласия компании «Эндопринт»).

Fig. 3. Modeling of glenoid deformity and determination of the correct implantation axis of the metaglene (published with the permission of Endoprint).

 

Второй этап — на виртуальной компьютерной модели плечевого сустава определяют анатомически правильную ось имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза — индивидуального титанового аугмента, метаглена и необходимую длину его ножки. Выполняют виртуальную имплантацию модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией пластики металлическим аугментом вовлечённого в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой её корректности (рис. 4).

 

Рис. 4. Прототип индивидуального аугмента и направителя в виде 3D-модели (опубликован с согласия компании «Эндопринт»).

Fig. 4. Prototype of the patient-specific augment and guide in the form of a 3D model (published with the permission of Endoprint).

 

Третий этап — при содействии компании «ИТК Эндопринт» (Россия) на основе компьютерной томографии пациента проектируется и изготавливается индивидуальный металлический аугмент, а также из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 — индивидуальный направитель позиционирования центральной спицы в деформированном суставном отростке лопатки в процессе хирургического вмешательства. При этом металлический аугмент выполняют из титанового сплава ВТ6 (рис. 5). Индивидуальный направитель выполняют цилиндрической формы, с обращённой к метаглену внутренней поверхностью, повторяющей форму внешней поверхности метаглена. При этом индивидуальный направитель оснащают центральным осевым круглым отверстием для размещения направляющей спицы с целью последующего рассверливания отверстия в суставном отростке лопатки диаметром 7,0 мм для размещения ножки метаглена во время его имплантации и тремя расположенными по переднему краю индивидуального направителя изогнутыми зацепами временного размещения и фиксации индивидуального направителя и аугмента на гленоиде в процессе выполнения хирургического вмешательства. Индивидуальный аугмент из титанового сплава повторяет форму внутренней поверхности метаглена с одной стороны пористой структуры и форму деформированного гленоида — с другой. При этом индивидуальный титановый аугмент оснащён центральным осевым круглым отверстием 7,0 мм для последующего размещения ножки метаглена во время его имплантации, а также отверстиями для фиксации комплекса «метаглен — аугмент» кортикальными и блокируемыми винтами 4,5 мм.

 

Рис. 5. Индивидуальный титановый аугмент и направитель.

Fig. 5. Patient-specific titanium augment and guide.

 

Четвёртый этап — выполнение имплантации реверсивного эндопротеза плечевого сустава с использованием индивидуального титанового аугмента. Оперативное вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом. В положении пациента на спине выполняют дельто-пекторальный доступ к его плечевому суставу разрезом кожного покрова и подкожной клетчатки длиной 15 см с выделением v.cephalica. Подлопаточная мышца взята на нити-держалки и отсечена от малого бугорка. Доступ к суставу. Головка плечевой кости вывихнута и выведена в рану. Производится удаление краевых остеофитов головки плеча. Осцилляторной пилой выполняют резекцию головки плечевой кости. Острым путём выделяют гленоид с периартролизом плечевого сустава. Скальпелем иссекается губа гленоида. Ложкой Фолькмана удаляются остатки хряща с суставной поверхности лопатки. Выполняется сопоставление поверхностей индивидуального направителя с аугментом, которые временно фиксируют на суставном отростке с использованием изогнутых зацепов индивидуального направителя. Выполняют позиционирование направляющей спицы в центральное осевое круглое отверстие индивидуального направителя, по которой канюлированным сверлом в гленоиде формируют канал диаметром 7,0 мм и глубиной 23,5 мм. Отделяют индивидуальный направитель от индивидуального аугмента и в сформированный в гленоиде канал имплантируют бесцементный ревизионный метаглен с аугментацией индивидуальной титановой конструкцией. Метаглен фиксируют через титановый аугмент блокируемыми и неблокируемыми винтами к гленоиду. Проверяют положение метаглена и аугмента и их фиксацию. Далее имплантируется гленосфера. Рашпилями формируют канал в проксимальной части плечевой кости. С применением пробной ножки и вкладышей определяют их размер. Пробные компоненты удаляются. В полость костномозгового канала устанавливают ограничитель проникновения костного цемента на уровне окончания ножки протеза. С помощью одной порции костного цемента с антибиотиком имплантируется ножка протеза. Имплантируется полиэтиленовый вкладыш. Вправление протеза. Шовным материалом выполняется трансоссальная рефиксация ротаторной манжеты. Дополнительно шовным материалом ушивается ротаторный интервал. Контроль объёма движений и стабильности компонентов протеза. Во время операции сустав многократно промывается раствором антисептика, тщательный гемостаз по ходу операции. Сустав многократно промыт раствором антисептика после установки компонентов эндопротеза. Устанавливается активный дренаж. Послойное ушивание раны. Степлер на кожу. Асептические повязки. Фиксация плечевого сустава в отводящей шине с градусом отведения 60.

Пятый этап — проведение в послеоперационном периоде (во временных промежутках 3, 6, 12 месяцев) контрольного рентгенологического исследования, позволяющего оценить положение металлоконструкции и стабильность компонентов эндопротеза.

Стандартный протокол лечения в послеоперационном периоде включал иммобилизацию в отводящей шине в течение 6 недель. После окончания срока иммобилизации проводили реабилитационное лечение, направленное на увеличение тонуса мышц, восстановление амплитуды движений в плечевом суставе.

В исследовании была использована запатентованная методика (патент № 2816448, регистрация 29.04.2024; патент № 2827999, регистрация 04.10.2024) [13, 14].

Методы оценки целевых показателей

В отделении № 1 ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» проведено реверсивное эндопротезирование плечевого сустава 62 пациентам с деформацией гленоида, которым для установки метаглена в корректном положении требовалось как риммирование суставной поверхности лопатки (в 31 случае), так и применение индивидуального титанового аугмента (в 31 случае).

В плане предоперационной подготовки выполнено клиническое, рентгенологическое и инструментальное обследование пациента. Оценивали болевой синдром, объём движений в суставе, функциональное состояние дельтовидной мышцы. На предоперационном этапе и в послеоперационном периоде были получены характеристики пациентов, включая возраст, пол, доминирование руки, наличие остеопороза, операционные характеристики, послеоперационные осложнения и данные последующих наблюдений. Решение о проведении стандартного или с применением индивидуального аугмента реверсивного эндопротезирования плечевого сустава принималось преимущественно коллегиально. На принятие решения влияли такие факторы, как доступность и качество костной ткани, рост и индекс массы тела пациента, степень деформации суставного отростка лопатки и тонус мышц плечевого пояса. Эти факторы очень трудно поддаются количественной оценке, однако мы убедились, что две когорты были сопоставимы по демографическим характеристикам (включая возраст, пол, доминирование руки и остеопороз), а также по продолжительности наблюдения.

Функциональные результаты до и после операции измерялись с помощью шкал American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score [15], Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure (DASH) [16], The University of California — Los Angeles Shoulder Scale (UCLA) [17–19], шкалы Константа-Мёрли (Constant) [10]. Баллы ASES выражались в диапазоне от 0 (максимальная недееспособность) до 100 (максимальная дееспособность) и включали болевой и функциональный аспекты. Вопросник DASH является проверенным методом оценки неспособностей верхних конечностей и выражается в баллах — от абсолютно нормального плеча (0 баллов) до полной неспособности действий, что соответствует 100 баллам. Шкала UCLA (оценка плечевого сустава) включает баллы по оценке боли (от 1 до 10) и функции (от 1 до 10). Чем выше показатель, тем лучше функция плечевого сустава (минимум 0, максимум 35 баллов). Шкала Constant представляет собой многокомпонентную функциональную шкалу, оценивающую боль, повседневную активность, объём движений в плечевом суставе и силу в плече. Её оценка колеблется от 0 (худший вариант) до 100 баллов (полное здоровье).

Рентгенологическая оценка в двух проекциях, первоначальные предоперационные КТ были рассмотрены для классификации морфологии гленоида в соответствии с классификациями Walch и Favard [20, 21]. На основании выполненной КТ оценивали объём предполагаемой реконструкции суставного отростка лопатки, которая могла иметь несколько вариантов. Рентгенограммы плеча были выполнены в послеоперационном периоде для оценки признаков нестабильности и положения компонентов эндопротеза.

Этическая экспертиза

Все пациенты (или их представители) подписывали информированное согласие на включение в исследование и использование обезличенных клинических данных в научных и образовательных целях. Также исследование было одобрено Комитетом по этике ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, протокол № 2/24 от 22 декабря 2024 года.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы IBM SPSS Statistics 21 (IБM corp., USA). Анализ соответствия вида распределения данных в выборке закону нормального распределения проводили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова.

Критическим уровнем статистической значимости принимались 5% (р = 0,05). Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков с распределением, отличным от нормального, описывали с применением медианы (Ме), интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили, Q1 и Q3), минимума (min) и максимума (max).

Сравнение выборок с распределением, отличным от нормального, проводили при помощи U-критерия Манна–Уитни (для сравнения двух выборок). Динамическую оценку проводили в двух точках с применением критерия Уилкоксона. Сопоставление качественных признаков проводилось по таблицам сопряжённости, χ² Пирсона.

При оценке величины и направленности корреляционной зависимости между разделами и шкалами применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Очень сильная корреляция принималась при значении r = 0,90–1,00, сильная корреляция — при r = 0,70–0,89, средняя — при r = 0,50–0,69, умеренная — при r = 0,30–0,49, слабая — при r = 0,10–0,29, незначительная — при r < 0,10.

Все сравнительные тесты были двусторонними. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0,05, то есть различие считалось статистически значимым, если p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По критериям включения и исключения в когорту исследования были отобраны 62 пациента с плечелопаточным артрозом, сопровождающимся деформацией суставного отростка лопатки, из них 19 (30,64%) были мужского пола и 43 (69,36%) — женского. Медиана возраста составила 66,8 года. Деформация гленоида по Walch: B1 — 31 пациент, B2 — 19 пациентов, B3 — 12 пациентов.

Всем пациентам выполнялось оперативное лечение в объёме реверсивного эндопротезирования плечевого сустава. 31 пациенту на этапе предоперационной подготовки выполняли КТ-планирование с последующим изготовлением в зависимости от степени деформации гленоида индивидуального титанового аугмента, который в дальнейшем был применён интраоперационно (основная группа). Остальные пациенты были включены в контрольную группу. Статистически обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, результатам оценки по шкалам ASES, UCLA, DASH, Constant и по рентгенометрическим показателям до операции.

Болевой синдром

На момент обследования после выполнения хирургического лечения из 62 пациентов болевой синдром полностью отсутствовал у 23 человек (37,09%), периодически возникал при физических нагрузках у 39 (62,9%). Снижение или исчезновение дооперационной боли по визуально-аналоговой шкале ВАШ наблюдалось у 57 (91,93%) больных (в среднем на 8,6 балла).

Функция

Степень восстановления функции плечевого сустава оценивали по четырём системам оценки: Constant, ASES, DASH, UCLA. Средние показатели до и после операции у пациентов с применением индивидуального аугмента: Constant — 31,93 ± 3,1 / 84,49 ± 2,8 балла; ASES — 32,41 ± 2,4 / 79,69 ± 1,8 балла; DASH — 52,48 ± 2,6 / 19,4 ± 2,7 балла; UCLA — 21,27 ± 3,1 / 32 ± 1,2 балла соответственно. Средние показатели до и после операции у пациентов при стандартном реверсивном эндопротезировании: Constant — 32,11 ± 3,5 / 76,57 ± 3,1 балла; ASES — 32,89 ± 3,3 / 73,58 ± 2,5 балла; DASH — 51,99 ± 2,8 / 24,28 ± 1,8 балла; UCLA — 20,15 ± 2,9 / 29,22 ± 3,1 балла соответственно. Таким образом, у всех обследованных пациентов имелась положительная динамика. Однако у лиц, которым была выполнена индивидуальная аугментация, наблюдались лучшие функциональные результаты по сравнению с контрольной группой: Constant — 84,49 ± 2,8 / 76,57 ± 3,1 балла; ASES — 79,69 ± 1,8 / 73,58 ± 2,5 балла; DASH — 19,4 ± 2,7 / 24,28 ± 1,8 балла; UCLA — 32 ± 1,2 / 29,22 ± 3,1 балла соответственно (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика клинико-функциональных показателей до и после эндопротезирования плечевого сустава

Table 1. Changes of clinical and functional parameters before and after shoulder arthroplasty

Группа	До операции, баллы	После операции, баллы
		3 мес.	6 мес.	12 мес.	18 мес.
Constant
Основная	31,93 ± 3,1	84,49 ± 2,8	87,58 ± 2,4	89,01 ± 3,6	91,11 ± 2,1
Контрольная	32,11 ± 3,5	76,57 ± 3,1	79,23 ± 3,4	81,17 ± 3,5	82,37 ± 3,3
ASES
Основная	32,41 ± 2,4	79,69 ± 1,8	85,12 ± 1,6	87,41 ± 2,8	89,19 ± 1,5
Контрольная	32,89 ± 3,3	73,58 ± 2,5	79,73 ± 3,5	81,78 ± 2,5	82,38 ± 2,3
DASH
Основная	52,48 ± 2,6	19,4 ± 2,7	16,58 ± 1,9	14,2 ± 2,1	13,5 ± 1,6
Контрольная	51,99 ± 2,8	24,28 ± 1,8	19,8 ± 1,6	15,1 ± 3,94	16,5 ± 1,9
UCLA
Основная	21,27 ± 3,1	32 ± 2,4	33,18 ± 1,6	34,1 ± 2,32	34,5 ± 2,5
Контрольная	20,15 ± 2,9	28,15 ± 2,4	29,81 ± 2,7	30,1 ± 2,5	31,22 ± 3,1

 

Необходимо заметить, что у всех пациентов отмечалось значительное улучшение функциональных результатов в первые 6 месяцев, затем, при дальнейшем наблюдении, показатели оценки функции плеча оставались на достигнутом уровне. При контрольном обследовании через 6 месяцев у всех пациентов отмечалось значительное улучшение амплитуды движения, при дальнейшем наблюдении функция конечности оставалась на достигнутом уровне. Однако в основной группе совокупный прирост показателей (градусов) показал следующее: отведение — 98,78 ± 5,6, сгибание — 79,05 ± 5,13, наружная ротация — 7,55 ± 6,4, чего не скажешь о контрольной группе, где совокупный прирост показателей (градусов) был меньше: отведение — 89,78 ± 6,1, сгибание — 68,71 ± 5,47, наружная ротация — 3,61 ± 6,8 (табл. 2). В процентном соотношении прирост объёма движений после применения индивидуального титанового аугмента при хирургическом лечении омартроза через 12 месяцев показал следующее: отведение — 59% против 55,7% после стандартного реверсивного эндопротезирования плечевого сустава, сгибание — 47% против 42,9%, наружная ротация — 33,53% против 21,52%.

 

Таблица 2. Динамика объёма движений до и после эндопротезирования плечевого сустава

Table 2. Changes of range of motion before and after shoulder arthroplasty

Группа

Отведение (градусы)

Сгибание (градусы)

Наружная ротация (градусы)

Внутренняя ротация (положение кисти)

до операции

3 мес.

6 мес.

12 мес.

до операции

3 мес.

6 мес.

12 мес.

до операции

3 мес.

6 мес.

12 мес.

до операции

3 мес.

6 мес.

12 мес.

Основная

71,87 ± 3,3

167,34 ± 2,8

170,65 ± 3,2

175 ± 1,6

93,75 ± 3,2

169,7 ± 2,6

172,8 ± 3,4

175 ± 2,1

16,87 ± 3,6

21,53 ± 2,2

24,42 ± 3,2

25,38 ± 2,1

Боковая поверхность бедра

Ягодица

Крестец

Крестец

Контрольная

73,62 ± 2,7

160,5 ± 2,4

163,4 ± 2,2

166,2 ± 2,6

94,69 ± 4,3

160,2 ± 2,6

163,4 ± 3,1

165,8 ± 3,7

15,79 ± 3,2

18,1 ± 2,5

19,4 ± 2,3

20,12 ± 3,8

Боковая поверхность бедра

Крестец

Крестец

Крестец

 

У 43 (69,3%) пациентов на момент осмотра отмечалось снижение активной внутренней ротации плеча, выражающееся в незначительных трудностях в самообслуживании.

Мышечная сила

Мышечная сила оперированной верхней конечности была снижена в той или иной степени у всех пациентов. На основании функциональной шкалы Constant была исследована возможность отведения оперированной верхней конечности с различными грузами. Результаты исследования выявили возможность отведения с грузом от 0,5 до 1,5 кг у 42 (67,74%) пациентов, 2–3 кг — у 15 (24,19%), 2,5–4,5 кг — у 5 (8,07%) пациентов. 45 (72,58%) пациентов из общего числа смогли достичь желаемого уровня физической активности, что позволило им вести активный образ жизни и тем самым улучшило качество их жизни. Стоит отметить, что из них 28 (62,2%) человек были из основной группы и 17 (37,7%) — из контрольной, что показывает лучшие результаты функции плеча после применения индивидуальной аугментации деформации гленоида при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава.

Средний период наблюдения составил 24,3 ± 3,8 мес. При проведении рентгенологического исследования пациентов в послеоперационном периоде изучались признаки нотчинг-синдрома, stress-shielding синдрома, остеолиза, которые могут предрасполагать к развитию осложнений. Также оценивались элементы нестабильности компонентов эндопротеза, наличие или отсутствие вывиха. Необходимо отметить, что у 2 (3,22%) пациентов из контрольной группы на контрольных рентгенограммах была выявлена зона повреждения костной массы шейки гленоида в области контакта с медиальной частью вкладыша — нотчинг-синдром. Каких-либо иных осложнений в обеих группах пациентов не наблюдалось.

Клинический пример

Пациентка К., 77 лет, поступила в отделение № 1 НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (Москва) с правосторонним омартрозом III степени. Из анамнеза известно, что боль в правом плечевом суставе беспокоит на протяжении 10 лет, больная стала отмечать ограничение движений в плечевом суставе. Жалобы при поступлении в отделение № 1 НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (Москва): боль локализуется в области правого плечевого сустава, усиливается при движениях. Объём активных движений в правом плечелопаточном суставе: отведение 140 градусов, сгибание 130 градусов, наружная ротация 15 градусов, внутренняя ротация до правой ягодицы. Объём пассивных движений в правом плечелопаточном суставе: отведение 160 градусов, сгибание 145 градусов, наружная ротация 15 градусов, внутренняя ротация до поясничного отдела позвоночника (рис. 6). Сила отведения, сгибания и ротации ограничена болью. Видимой атрофии дельтовидной, надостной и подостной мышц нет.

 

Рис. 6. Объём движений пациентки К. до хирургического лечения.

Fig. 6. Range of motion of patient K. before surgery.

 

При обследовании по итогам компьютерной томографии обнаружены артроз правого плечевого сустава III степени, деформация гленоида B3 по классификации Walch, E1 по классификации Favard, ретроверсия 30 градусов, множественные кисты головки плечевой кости (рис. 7).

 

Рис. 7. Компьютерная томография плечевого сустава пациентки К.

Fig. 7. Computed tomography of the shoulder of patient K.

 

По данным результатов опроса показатель шкалы Constant — 34 балла, DASH — 47 баллов, UCLA — 34 балла, ASES — 32 балла.

Ввиду выраженной деформации гленоида, которую необходимо нивелировать для восстановления правильной физиологической оси конечности и предотвращения неудовлетворительных исходов лечения, ограничения использования костной аутопластики (BOI-RSA) в связи с кистозной перестройкой места потенциального забора костного графта и в целом сниженной плотностью костной ткани необходимо проведение имплантации индивидуального титанового аугмента, учитывающего анатомию пациента. Для решения этой клинической задачи по данным DICOM-архива КТ-исследования пациентки выполнено создание виртуальной компьютерной модели костей вовлечённого в патологический процесс плечевого сустава пациентки с его индивидуальными анатомическими особенностями и деформациями суставного отростка лопатки — гленоида (рис. 8).

 

Рис. 8. Моделирование деформации гленоида и определение правильной оси имплантации метаглена для пациентки К. (опубликован с согласия компании «Эндопринт»).

Fig. 8. Modeling of glenoid deformity and determination of the correct implantation axis of the metaglene in patient K. (published with the permission of Endoprint).

 

На виртуальной компьютерной модели плечевого сустава определили анатомически правильную ось имплантации виртуальной модели гленоидального компонента протеза — индивидуального титанового аугмента, метаглена и необходимую длину его ножки. Выполнили виртуальную имплантацию модели метаглена в суставной отросток лопатки с имитацией пластики металлическим аугментом вовлечённого в патологический процесс суставного отростка лопатки с проверкой её корректности (рис. 9).

 

Рис. 9. Прототип индивидуального аугмента и направителя в виде 3D-модели для пациентки К. (опубликован с согласия компании «Эндопринт»).

Fig. 9. Prototype of the patient-specific augment and guide in the form of a 3D model for patient K. (published with the permission of Endoprint).

 

При содействии компании «ИТК Эндопринт» (Россия) на основе компьютерной томографии пациентки спроектирован и изготовлен индивидуальный металлический аугмент, а также из биологически совместимого и нетоксичного ортопедического материала фотополимера MED610 — индивидуальный направитель позиционирования центральной спицы в деформированном суставном отростке лопатки в процессе хирургического вмешательства. При этом металлический аугмент выполнили из титанового сплава ВТ6 (рис. 10).

 

Рис. 10. Индивидуальный титановый аугмент и направитель для пациентки К.

Fig. 10. Patient-specific titanium augment and guide for patient K.

 

Индивидуальный направитель выполнили цилиндрической формы, с внутренней, обращённой к метаглену, поверхностью, повторяющей форму внешней поверхности метаглена. При этом индивидуальный направитель оснастили центральным осевым круглым отверстием для размещения направляющей спицы с целью последующего рассверливания отверстия в суставном отростке лопатки диаметром 7,0 мм для размещения ножки метаглена во время его имплантации и тремя расположенными по переднему краю индивидуального направителя изогнутыми зацепами временного размещения и фиксации индивидуального направителя и аугмента на гленоиде в процессе выполнения хирургического вмешательства.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки «пляжное кресло» выполнили операцию по имплантации тотального реверсивного эндопротеза правого плечевого сустава с применением индивидуального титанового аугмента. Оперативное лечение заключалось в дельто-пекторальном доступе к плечевому суставу. Головка плечевой кости была вывихнута и выведена в рану. Произведено удаление краевых остеофитов передне-нижнего края головки плеча. Осцилляторной пилой выполнена резекция головки плечевой кости. Острым путём произведено выделение гленоида с периартролизом плечевого сустава. Скальпелем иссечена губа гленоида. Ложкой Фолькмана удалены остатки хряща с суставной поверхности гленоида. При ревизии имеет место выраженный дефект костной ткани задне-нижнего края гленоида, что соответствует типу гленоида B3 по Walch, E1 по Favard (выраженный склероз) (рис. 11).

 

Рис. 11. Деформированный суставной отросток лопатки пациентки К.

Fig. 11. Deformed glenoid of patient K.

 

Выполнены сопоставление поверхностей индивидуального направителя с аугментом и их временная фиксация на суставном отростке с использованием изогнутых зацепов индивидуального направителя. Индивидуальный направитель отделили от индивидуального аугмента и в сформированный в гленоиде канал имплантировали бесцементный ревизионный метаглен фирмы De Puy Delta Xtend +10 мм с аугментацией индивидуальной титановой конструкцией (рис. 12).

 

Рис. 12. Индивидуальный аугмент и этапы операции пациентки К.

Fig. 12. Patient-specific augment and surgical stages in patient K.

 

Далее была имплантирована гленосфера 38 мм standart фирмы De Puy Delta Xtend. Рашпилями от № 6 до № 10 сформирован канал в проксимальной части плечевой кости. С помощью одной порции костного цемента с антибиотиком Synicem 1G имплантирована ножка протеза Size № 10 фирмы De Puy Delta Xtend. Имплантирован полиэтиленовый вкладыш 38/+9 мм. Вправление протеза. Нитями этибонд выполнена трансоссальная рефиксация ротаторной манжеты. Дополнительно нитями викрил и этибонд ушит ротаторный интервал. Контроль объёма движений: объём движений полный, компоненты протеза стабильны. Во время операции сустав многократно промывался раствором антисептика, тщательный гемостаз по ходу операции. После установки компонентов эндопротеза сустав многократно промыт раствором антисептика. Установлен активный дренаж. Послойное ушивание раны. Степлер на кожу. Асептические повязки. Фиксация правой верхней конечности в отводящей шине с отведением 60 градусов. Холод местно. С целью динамического наблюдения пациентка в стабильном состоянии была переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Объём кровопотери составил 200 мл, время хирургического вмешательства — 2 ч. Пребывание в условиях реанимационно-анестезиологического отделения — 1 сутки, далее пациентка была переведена в стационар. По данным контрольного рентгенологического исследования, положение эндопротеза в первые сутки после операции стабильное, корректное (рис. 13).

 

Рис. 13. Рентген-контроль после хирургического вмешательства у пациентки К.

Fig. 13. Postoperative radiograph of patient K.

 

Основополагающим этапом проведённой операции было нивелирование деформации гленоида для правильного позиционирования лопаточного компонента эндопротеза, а следовательно, и восстановление правильной физиологической оси верхней конечности.

Пациентка активизирована на первые сутки после операции. На пятые сутки выписана на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Отводящая шина постоянно до 6 недель после операции с щадящей пассивной разработкой отведения, сгибания в правом плечевом суставе. Лимит наружной ротации — 0 градусов. Активно-пассивная разработка движений в правом локтевом суставе — без ограничений. Лечебная физкультура для правого плечевого сустава после снятия отводящей шины — через 6 недель после операции под контролем реабилитолога.

При контрольном наблюдении, по данным результатов опроса через 3 месяца после операции, данные шкалы Constant составили 92 балла, DASH — 18 баллов, UCLA — 33 баллa, ASES — 84 балла. Через 6 месяцев после операции данные шкал оказались следующими: Constant — 92 балла, DASH — 13 баллов, UCLA — 34 баллa, ASES — 87 баллов.

По контрольным рентгеновским снимкам через 12 месяцев нестабильности в имплантате не обнаружено (рис. 14).

 

Рис. 14. Рентген-контроль через 1 год после операции.

Fig. 14. Radiographic follow-up 1 year after surgery.

 

Отмечена полная функция при движениях в правом плечевом суставе. Жалобы на боль и дискомфорт пациентка не предъявляет. Объём движений: отведение — 180 градусов, сгибание — 180 градусов, наружная ротация — 35 градусов, внутренняя ротация в правом плечевом суставе — до поясничного отдела позвоночника (рис. 15).

 

Рис. 15. Объём движений пациентки К. в правом плечевом суставе через 1 год после операции.

Fig. 15. Range of motion in the right shoulder joint of patient K. 1 year after surgery.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Существует несколько зарубежных исследований, которые изучали функциональные результаты и нестабильность лопаточного компонента при анатомическом эндопротезировании плеча с различными результатами. К сожалению, анатомические результаты не могут быть перенесены на реверсивный эндопротез, поскольку реверсивное плечо испытывает иную биомеханику и условия нагрузки [22–27]. Таким образом, целью данного исследования была оценка функциональных результатов после операции методом стандартного реверсивного эндопротезирования плечевого сустава и с использованием индивидуального металлического аугмента при деформациях суставного отростка лопатки.

Не было выявлено статистически значимых различий в нестабильности лопаточного компонента или наличия вывиха в послеоперационном периоде между группами. В целом точность позиционирования метаглена и гленосферы была выше при использовании индивидуального аугмента за счёт персонифицированного инструментария, направителя.

Хирургические факторы, оказывающие влияние на послеоперационный результат, включают дельто-пекторальный доступ [28], оптимальную длину и положение верхних и задних винтов [29, 30] и чрезмерное напряжение дельтовидной мышцы, вызванное либо чрезмерной латерализацией гленоида, либо удлинением плечевой кости [28, 31, 32]. В нашем исследовании мы попытались свести к минимуму данные риски и разумно сбалансировать плечо, избегая чрезмерного натяжения, как описано выше. Предполагаемый возможный недостаток латерализации гленоида, который отмечается при использовании индивидуального аугмента, заключается в том, что дельтовидный рычаг становится в невыгодное механическое положение по сравнению с более медиальным имплантатом [33]. Существует предположение, что это приводит к снижению силы дельтовидной мышцы. На сегодняшний день не было обнаружено подобных отрицательных последствий натяжения данной мышцы при латерализации лопаточного компонента [34]. Этот метод также может быть использован для лечения угловой многоплоскостной деформации гленоида [35].

Обе группы улучшили все функциональные показатели, уменьшили болевой синдром через 3, 6 и 12 месяцев после операции, за исключением внешней и внутренней ротации в группе стандартного метода эндопротезирования с риммированием суставной поверхности гленоида. Это улучшение диапазона движения может быть результатом геометрии металлического аугмента, точно повторяющего размер дефекта. Единый способ риммирования, в зависимости от деформации гленоида, использовался для всех пациентов в группе стандартного реверсивного эндопротезирования, не достигая точного нивелирования эрозии или дефекта, тогда как в основной группе индивидуальный аугмент был изготовлен для устранения деформаций, специфичных для пациента, с наибольшей точностью. Эта уникальная модификация могла обеспечить большую пользу для конкретного пациента в нашем исследовании. В настоящее время на рынке существует несколько различных размеров уже готовых штампованных металлических аугментов для нивелирования различных типов деформации, но они не могут повторить точную анатомию отдельного пациента.

Индивидуальный подход и выбор подходящего персонифицированного инструментария и аугмента могут обеспечить превосходные результаты для пациентов.

Эрозия шейки лопатки, износ полиэтилена являются вторичными по отношению к нижнемедиальному столкновению имплантата плечевой кости с лопаткой (нотчинг-синдром) [36]. В нашем исследовании частота возникновения нотчинг-синдрома была нулевой в обеих группах, что подтверждает использование обеих методик коррекции плоскости гленоида для правильного позиционирования лопаточного компонента, обеспечения объёма движений без импинджмента. Тем не менее следует отметить, что объём движений плечевого сустава и результаты опросов по шкалам ASES, Constant, DASH и UCLA были лучше в основной группе, где физиологическая ось верхней конечности восстанавливалась в большей степени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокий процент неудовлетворительных исходов первичного реверсивного эндопротезирования делает актуальным тщательное предоперационное планирование, в том числе с использованием 3D-планирования, применение индивидуального аугмента и персонифицированного направителя для высокой точности позиционирования лопаточного компонента эндопротеза. Решение проблемы деформации суставного отростка лопатки, разработка чёткого алгоритма действий в зависимости от размера дефекта имеют большую практическую значимость. Правильное восстановление физиологической оси конечности напрямую влияет на нормальную биомеханику плеча в послеоперационном периоде. Для выводов о выживаемости метода индивидуальной аугментации и получения объективных представлений о динамике функциональных результатов необходимо дальнейшее наблюдение за прооперированными пациентами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Марычев И.Н. — хирургическое лечение пациента, курация, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста, редактирование статьи; Гудушаури Я.Г. — хирургическое лечение пациента, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; Цыкунов М.Б. — реабилитация пациента, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; Федотов Е.Ю. — хирургическое лечение пациента, курация, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; Коновалов В.В., Ламасов А.Д., Стоюхин С.С. — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; Чугреев И.А. — реабилитация пациента, сбор и анализ литературных источников. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Этическая экспертиза. Исследование было одобрено Комитетом по этике ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, протокол № 2/24 от 22 декабря 2024 года.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациентов на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания: 01.07.2024 г.). Объём публикуемых данных с пациентами согласован. Авторы получили информированное согласие компании «ИТК Эндопринт» (Россия) на публикацию изображений.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFO

Author contribution: I.N. Marychev: surgical treatment of the patient, supervision, literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text, editing of the article; Yа.G. Gudushauri: surgical treatment of the patient, literature review, collection and analysis of literary sources, editing of the article; M.B. Tsykunov: patient rehabilitation, collection and analysis of literary sources, editing the article; E.Yu. Fedotov: surgical treatment of the patient, supervision, literature review, collection and analysis of literary sources, editing the article; V.V. Konovalov, A.D. Lamasov, S.S. Stoyukhin: literature review, collection and analysis of literary sources; I.A. Chugreev: patient rehabilitation, collection and analysis of literary sources. All authors have approved the final version before publication and have also agreed to be responsible for all aspects of the work, ensuring that issues relating to the accuracy and integrity of any part of it are properly addressed and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Ethics Committee of the N.N. Priorov National Medical Research Center for Therapy and Surgery No. 2/24 dated December 22, 2024.

Consent for publication: The authors received written informed voluntary consent from patients to publish personal data in a scientific journal, including its electronic version (date of signing: July 7, 2025). The volume of published data was agreed upon with the patients. The authors obtained informed consent from Endoprint (Russia) for the publication of images.

Funding source: No funding.

Disclosure of interests: The authors declare the absence of relationships, activities and interests (personal, professional or financial) related to third parties (commercial, non-profit, private), whose interests may be affected by the content of the article, as well as other relationships, activities and interests over the past three years, which must be reported.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, data) to create this paper.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an initiative basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Ivan N. Marychev

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: dr.ivan.marychev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5268-4972
SPIN-code: 9151-7883
Russian Federation, Moscow

Yago G. Gudushauri

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: gogich71@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1584-1999

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Mikhail B. Tsykunov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: rehcito@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0994-8602
SPIN-code: 8298-8338

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Evgeniy Yu. Fedotov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: fedotovej@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-1965-4264

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Vyacheslav V. Konovalov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: slava2801@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8954-9192
SPIN-code: 9552-2408

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Alexander D. Lamasov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: lamasovsasha@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-3669-3167
Russian Federation, Moscow

Sergey S. Stoyukhin

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: Sergey.stoyukhin@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-8511-3613

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Ivan A. Chugreev

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: chugreevivan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2752-9620
SPIN-code: 4745-3836
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files