Surgical treatment of patients with atypical femoral fractures of various etiologies: case reports

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Атипичные переломы бедренной кости (АПБК) — это редкие стрессовые или усталостные переломы, которые возникают между подвертельной и надмыщелковой зонами и изначально затрагивают латеральную стенку бедренной кости, развиваясь со временем, чаще всего после длительного подавления ремоделирования костной ткани с помощью препаратов для лечения остеопороза. Подобные препараты приводят к однородности остеонов по возрасту и минерализации [1].

Термин «атипичный перелом» ввели в 1978 году Barcsa и соавт., описывая усталостные переломы. Актуальная частота АПБК составляет всего от 50 до 130 случаев на 100 000 пациенто-лет [2].

На сегодняшний день установлена связь развития таких переломов с приёмом бисфосфонатов, кортикостероидов, препаратов деносумаб и ромосозумаб, ингибиторов ионной помпы. Также установлена связь развития атипичных переломов бедренной кости с наличием аутоиммунных заболеваний, принадлежностью к азиатской расе и варусной деформацией бедра и колена [2–5]. Кроме того, описаны более редкие состояния, при которых могут развиваться АПБК, такие как неходжкинская лимфома, дефицит витамина D и остеопетроз [5, 6].

В настоящее время наибольшее количество случаев АПБК описано у пациентов, длительно принимающих бисфосфонаты. Они получили широкое применение с середины 1990-х годов в качестве препаратов для лечения остеопороза и профилактики переломов на его фоне. Первая статья на эту тему была опубликована в 2005 году. В ней американские авторы описали 9 случаев переломов бедренной кости, связанных с приёмом бисфосфонатов, и пришли к выводу, что подавление регенерации костной ткани и препятствие костной резорбции остеокластами, связанные с приёмом бисфосфонатов, могли привести к атипичным переломам бедренной кости [7].

Позднее, в 2011 году, были проанализированы осложнения применения бисфосфонатов в США. Исследователи посчитали, что при лечении бисфосфонатами число классических остеопоротических переломов было снижено на 47%, но риск развития АПБК увеличен на 10,7% в год при их длительном приёме. Также была установлена чёткая корреляция между продолжительностью приёма бисфосфонатов и риском возникновения АПБК. Атипичные переломы с противоположной стороны были обнаружены почти у трети пациентов, уже наблюдавшихся с атипичными переломами бедренной кости [8].

В 2013 году Американское общество по изучению костей и минералов (American Society for Bone and Mineral Research, ASBMR) дало определение АПБК и сформулировало актуальные диагностические критерии — пять основных и четыре дополнительных. Основными признаками являются локализация от подвертельной до надмыщелковой области, связь с минимальной травмой или её отсутствием, например с падением с высоты собственного роста или ниже, локальное утолщение надкостницы или эндоста в месте перелома, которое называется выпячиванием или вздутием, и другие. Сформулированные критерии позволяют установить диагноз АПБК и лечить пациента с учётом особенностей этого перелома [9].

В 2023 году китайскими исследователями была предложена классификация АПБК, включающая семь типов повреждений:

• тип A — поперечный перелом;
• тип B — короткий косой перелом (с двумя подтипами);
• тип C — спиральный перелом, связанный с медиальной опорой (с двумя подтипами);
• тип D — неполные (незавершённые) переломы с изолированным поражением латерального кортикального слоя;
• тип E — локальная реакция надкостницы на латеральном кортикальном слое [10].

Хотя диагностика АПБК в настоящее время стандартизирована и общепринята, патогенез их развития остаётся не до конца изученным. Эта неопределённость существенно осложняет разработку эффективных методов профилактики и оптимальных подходов к лечению.

Особенности оперативного лечения пациентов с АПБК описаны в разделе «Обсуждение».

В отделении травматологии и ортопедии проходили лечение три пациентки с переломами бедренной кости, которые были верифицированы как атипичные. У двух пациенток этиологию перелома удалось установить, у одной причина формирования атипичного перелома бедренной кости остаётся неустановленной.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Для демонстрации атипичных переломов бедренной кости различного происхождения мы приводим три клинических случая.

Клинический пример 1

Первый случай демонстрирует наиболее изученный и часто встречающийся тип развития атипичного перелома бедренной кости, развивающегося на фоне длительного приёма бисфосфонатов и деносумаба.

Пациентка К., 78 лет (1946 г.р.), находится в менопаузе с 54 лет, летом 2014 года перенесла тотальное эндопротезирование правого коленного сустава по поводу правостороннего гонартроза III стадии, ранний и поздний послеоперационный периоды протекали без осложнений (рис. 1). После реабилитации достигнуто сгибание в коленном суставе до 90 градусов, нагрузка весом тела не вызывала болевых ощущений в коленном суставе.

 

Рис. 1. Рентгенограммы правого коленного сустава пациентки К. после эндопротезирования коленного сустава в августе 2014 года.

Fig. 1. Radiographs of the right knee joint of patient K. after knee arthroplasty in August 2014.

 

В сентябре 2014 года эндокринолог в поликлинике по месту жительства диагностировал у пациентки постменопаузальный остеопороз. Результаты денситометрии недоступны. Назначена ибандроновая кислота 150 мг 1 раз в месяц перорально натощак. С июня 2015 года лечение остеопороза скорректировано, проводилась антирезорбтивная терапия алендроновой кислотой (70 мг перорально раз в неделю внутрь), дополнительно пациентка получала препараты кальция (карбонат кальция, 1000 мг ионизированного кальция в сутки внутрь) в комбинации с витамином D (800 МЕ в сутки перорально).

В августе 2015 г. при падении с высоты собственного роста пациентка получила надмыщелковый перипротезный перелом правой бедренной кости (рис. 2).

 

Рис. 2. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. с надмыщелковым перипротезным переломом бедренной кости.

Fig. 2. Radiographs of the right femur of patient K. with a supracondylar periprosthetic femoral fracture.

 

Пациентка госпитализирована и оперирована в одном из травматологических стационаров города Москвы. Выполнены открытая репозиция, остеосинтез дистального отдела правой бедренной кости пластиной (рис. 3).

 

Рис. 3. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после остеосинтеза дистального отдела правой бедренной кости.

Fig. 3. Radiographs of the right femur of patient K. after osteosynthesis of the distal right femur.

 

В декабре 2015 года у пациентки диагностировано сращение дистального отдела правой бедренной кости с восстановлением опорно-двигательной функции правой нижней конечности (рис. 4).

 

Рис. 4. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после консолидации дистального отдела бедренной кости.

Fig. 4. Radiographs of the right femur of patient K. after consolidation of the distal femur.

 

В сентябре 2016 года у пациентки появились боли по наружной поверхности правого бедра в его нижней трети после длительной ходьбы. 29.09.2016 года без адекватной механической травмы произошёл периимплантный инфраистмальный перелом правой бедренной кости (рис. 5).

 

Рис. 5. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. с периимплантным переломом бедренной кости.

Fig. 5. Radiographs of the right femur of patient K. with a peri-implant femoral fracture.

 

Пациентка была госпитализирована в травматологический стационар Москвы, где в начале октября 2016 года проведено хирургическое лечение, включавшее удаление пластины, открытую репозицию отломков бедренной кости и остеосинтез блокируемой пластиной (рис. 6).

 

Рис. 6. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после ревизионной операции с остеосинтезом периимплантного перелома бедренной кости.

Fig. 6. Radiographs of the right femur of patient K. after revision surgery with osteosynthesis of the peri-implant femoral fracture.

 

В последующем пациентка проходила восстановительное лечение, однако консолидация бедренной кости не наступала, сохранялся болевой синдром в правом бедре при нагрузке. 12 мая 2017 года диагностирован перелом накостного имплантата на фоне несращения перелома нижней трети диафиза правой бедренной кости (рис. 7).

 

Рис. 7. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. с периимплантным несращением правой бедренной кости.

Fig. 7. Radiographs of the right femur of patient K. with peri-implant nonunion of the right femur.

 

В связи с этим пациентка была повторно госпитализирована в травматологический стационар Москвы, где 19 мая 2017 года выполнено оперативное лечение, включавшее удаление сломанной пластины, корригирующую остеотомию диафиза правой бедренной кости и остеосинтез блокируемой пластиной (рис. 8).

 

Рис. 8. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после ревизионной операции с остеосинтезом бедренной кости.

Fig. 8. Radiographs of the right femur of patient K. after revision osteosynthesis of the femur.

 

После реабилитационных мероприятий и консолидации правой бедренной кости (рис. 9) у пациентки восстановилась функция правой нижней конечности. Она самостоятельно передвигалась с использованием трости (держа её в левой руке). Угол сгибания в правом коленном суставе составлял до 90 градусов.

 

Рис. 9. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после консолидации области несращения бедренной кости.

Fig. 9. Radiographs of the right femur of patient K. after consolidation of the femoral nonunion site.

 

При денситометрии от 19.04.2021 года выявлены следующие показатели Т-критерия: поясничный отдел позвоночника (L1-L4): -0,4; шейка бедренной кости: -2,0; общий показатель бедренной кости: -0,8. После осмотра эндокринологом 18.05.2021 года назначена терапия деносумабом (60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев).

31 октября 2021 года пациентка при ходьбе почувствовала резкую боль в правом бедре, бедро «подломилось», после чего пациентка упала. Госпитализирована в травматологический стационар, где диагностирован подвертельный периимплантный перелом правой бедренной кости (рис. 10).

 

Рис. 10. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после падения в октябре 2021 года.

Fig. 10. Radiographs of the right femur of patient K. after a fall in October 2021.

 

В связи с инфицированием пациентки COVID-19 и необходимостью лечения вирусной инфекции хирургическое вмешательство было отсрочено. После стабилизации состояния пациентка госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии, где 26.11.2021 года выполнено оперативное вмешательство: удаление пластины из правого бедра, репозиция, остеосинтез отломков бедренной кости блокируемой пластиной с компрессией и шинированием надмыщелковой зоны бедренной кости (рис. 11).

 

Рис. 11. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после операции в ноябре 2021 года.

Fig. 11. Radiographs of the right femur of patient K. after surgery in November 2021.

 

В послеоперационном периоде пациентка находилась под наблюдением травматолога и эндокринолога, продолжала получать вышеуказанную терапию остеопороза.

В процессе динамического наблюдения травматологом установлен диагноз замедленного сращения правой бедренной кости, в связи с чем назначен терипаратид (20 мкг 1 раз в сутки подкожно) курсом на три месяца.

В сроки более года с момента последнего оперативного вмешательства консолидация перелома правой бедренной кости не достигнута. Пациентке предлагалась операция ревизионного остеосинтеза, от которого она воздерживалась. Проводились повторные курсы терипаратида, препаратов кальция (1000 мг в сутки внутрь) и витамина D (800 МЕ в сутки внутрь).

Пациентка продолжала динамическое наблюдение у эндокринолога. По результатам анализа крови от 18.05.2023 года (Са — 2,44 ммоль/л, креатинин — 64 мкмоль/л, витамин 25(ОН)D — 27,4 нг/мл) и денситометрии от 12.05.2023 года (по Т-критерию — в позвоночнике -0,1, в бедре -0,8, в шейке бедра -17) пациентке были рекомендованы повышенный режим питания с содержанием кальция до 1200 мг в сутки, холекальциферол 5000 МЕ в течение 3 месяцев, затем по 2000 Ме в сутки постоянно, препараты кальция 500 мг 1 раз в сутки, деносумаб 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев.

Через 1,5 года после операции консолидации подвертельной зоны правой бедренной кости достичь не удалось (рис. 12). Вновь предложена ревизионная операция на правом бедре.

 

Рис. 12. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. с подвертельным несращением через 1,5 года после операции.

Fig. 12. Radiographs of the right femur of patient K. with subtrochanteric nonunion 1.5 years after surgery.

 

13.06.2024 года нами выполнена операция ревизионного остеосинтеза правой бедренной кости блокируемыми пластинами с костной аутопластикой зоны несращения трансплантатом из гребня правой подвздошной кости (рис. 13). Такой вид оперативного вмешательства был выбран на основании сложной патологии — несращения атипичного перелома бедренной кости, механическая составляющая операции была решена за счёт увеличения количества имплантатов, биологическая — за счёт костной аутопластики.

 

Рис. 13. Рентгенограммы правого бедра пациентки К. после ревизионного остеосинтеза правой бедренной кости с костной аутопластикой.

Fig. 13. Radiographs of the right femur of patient K. after revision osteosynthesis of the right femur with bone autografting.

 

После операции пациентка продолжала лечение остеопороза (препараты витамина D, препараты кальция). Пациентка самостоятельно продолжила приём антирезорбтивного препарата (остеорепар 70 мг в неделю внутрь). После последней операции препарат остеорепар был отменён нами.

В октябре 2024 года у пациентки во время ходьбы при помощи костылей внезапно «подломилось» левое бедро. Пациентка госпитализирована в травматологическое отделение подмосковного стационара с диагнозом «подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков» (рис. 14).

 

Рис. 14. Рентгенограммы левого бедра пациентки К. после спонтанного перелома левой бедренной кости.

Fig. 14. Radiographs of the left femur of patient K. after a spontaneous fracture of the left femur.

 

28.10.2024 года в травматологическом стационаре по месту жительства выполнена операция закрытой репозиции, остеосинтеза проксимального отдела левой бедренной кости удлинённой версией проксимального бедренного штифта (рис. 15).

 

Рис. 15. Рентгенограммы левого бедра пациентки К. после закрытой репозиции и внутрикостного остеосинтеза бедренной кости.

Fig. 15. Radiographs of the left femur of patient K. after closed reduction and intramedullary locking nailing of the femur.

 

Пациентка находилась под наблюдением с положительной динамикой консолидации перелома правой бедренной кости, однако через 7 месяцев после внутрикостного блокируемого остеосинтеза рентгенологические признаки сращения в зоне подвертельного атипичного перелома левой бедренной кости отсутствовали (рис. 16). Имели место боли в левом бедре при нагрузке. Было принято решение выполнить ревизионный остеосинтез левой бедренной кости с костной аутопластикой. В этот период пациентка продолжала приём препаратов кальция и витамина D в назначенных ранее дозировках.

 

Рис. 16. Рентгенограммы бедренных костей пациентки К. через 7 месяцев после закрытой репозиции и внутрикостного остеосинтеза левой бедренной кости.

Fig. 16. Radiographs of the femurs of patient K. 7 months after closed reposition and intramedullary locking osteosynthesis of the left femur.

 

В апреле 2025 года в нашем отделении пациентке выполнена ревизионная операция: удаление внутрикостного блокируемого штифта, ревизионный остеосинтез левой бедренной кости блокируемыми пластинами, костная аутопластика. Пациентка продолжает приём препаратов кальция (1000 мг ионизированного кальция в сутки внутрь) и витамина D (800 МЕ в сутки внутрь). Пациентка передвигается при помощи ходунков с дозированной нагрузкой на нижние конечности. Рентгенограммы и динамика функциональных показателей лечения представлены на рис. 17 и в табл. 1.

 

Рис. 17. Рентгенограммы бедренных костей пациентки К. после ревизионного остеосинтеза левой бедренной кости с костной аутопластикой.

Fig. 17. Radiographs of the femurs of patient K. after revision osteosynthesis of the left femur with bone autografting.

 

Таблица 1. Динамика функционального состояния пациентки К. по шкале SF-36 перед ревизионной операцией на левом бедре и после неё

Table 1. Dynamics of the functional state of patient К. according to the SF-36 scale before and after revision surgery on the left hip

Параметр	До лечения	После лечения
Физическое функционирование	0,00	0,00
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	0,00	0,00
Интенсивность боли	22,00	62.00
Общее состояние здоровья	15,00	25,00
Жизненная активность	45,00	60,00
Социальное функционирование	25,0	25,00
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	0.00	0.00
Психическое здоровье	44.00	52.00
Общее физическое благополучие	20,10	25,95
Общее душевное благополучие	36,25	38,37

 

Клинический пример 2

Следующий случай представлен пациенткой с варусной деформацией бедренных костей, генез которой установить не удалось. Механическая составляющая в развитии АПБК у пациентки прослеживается явно, о чём свидетельствуют представленные ниже рентгенограммы.

Пациентка Б., 40 лет (14.01.1984 г.р.), имеющая избыточную массу тела (рост 166 см, вес 100 кг, индекс массы тела 36,3), обратилась к травматологу в сентябре 2021 года с жалобами на боли в правом бедре, ограничение опороспособности правой ноги и ограничение подвижности в правом коленном суставе. Из анамнеза удалось выяснить, что пациентка 06.04.2018 г. при падении с высоты собственного роста получила перелом диафиза правой бедренной кости, по поводу чего была госпитализирована в подмосковный стационар по месту жительства, где ей была выполнена операция — остеосинтез правой бедренной кости пластиной. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка амбулаторно наблюдалась у травматолога. 01.07.2018 года обратилась к травматологу по месту жительства, который диагностировал перелом пластины правого бедра. Пациентка госпитализирована в вышеуказанный травматологический стационар, где 10.07.2018 года ей был выполнен ревизионный остеосинтез правой бедренной кости пластиной. После выписки из стационара находилась под амбулаторным наблюдением у травматолога по месту жительства. После падения с высоты собственного роста 01.08.2018 года вновь обратилась к травматологу, был диагностирован надмыщелковый перелом правой бедренной кости без смещения отломков, проводилось консервативное лечение с исходом в сращение. С апреля 2021 года пациентку беспокоили боли в правом бедре, передвигалась при помощи костылей. 26.05.2021 года в вышеуказанном стационаре пациентке проведено оперативное лечение: удаление пластины и винтов из правого бедра. Рентгенограммы, демонстрирующие описанные выше оперативные вмешательства и события, привести в статье не представляется возможным. Через 2 недели после операции по удалению имплантатов из правого бедра боли в правом бедре усилились, появилась деформация, установлен диагноз «рефрактура правой бедренной кости», пациентка направлена на консультацию в Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). Пациентка была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии, обследована (консультации гинеколога, эндокринолога, врача-генетика, рентгенография нижних конечностей). Диагностированы несращение диафиза правой бедренной кости, варусные деформации бедренных костей, синдром слабости сухожилий задних большеберцовых мышц II–III стадии, плосковальгусные деформации стоп, ожирение II степени (рис. 18). Генетических болезней, системного остеопороза (денситометрию пациентка не выполняла), нарушений в половой сфере у пациентки не обнаружено.

 

Рис. 18. Рентгенограммы правого бедра и нижних конечностей пациентки Б. перед операцией в МОНИКИ.

Fig. 18. Radiographs of the right femur and lower limbs of patient B. before surgery at Moscow Regional Research and Clinical Institute.

 

29.09.2021 года в отделении травматологии и ортопедии нашего института пациентке выполнена операция повторного ревизионного остеосинтеза правой бедренной кости пластинами с коррекцией варусной деформации. Во время операции после коррекции варусной деформации выполнен остеосинтез бедренной кости латеральной пластиной в режиме динамической компрессии кортикальными винтами с последующим блокированием. Передняя пластина установлена в шинирующем режиме (рис. 19).

 

Рис. 19. Рентгенограммы нижних конечностей пациентки после операции повторного ревизионного остеосинтеза правой бедренной кости.

Fig. 19. Radiographs of the patient’s lower limbs after repeat revision osteosynthesis of the right femur.

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем пациентка находилась под амбулаторным наблюдением. Сращение правой бедренной кости происходило в течение трёх лет на фоне приёма препаратов кальция (1000 мг в сутки внутрь), витамина D (1000 МЕ внутрь в сутки). Убедительные рентгенологические признаки консолидации обнаружены у пациентки только через три года с момента повторной ревизионной операции (рис. 20).

 

Рис. 20. Рентгенограммы правого бедра пациентки Б. через три года с момента повторной ревизионной операции.

Fig. 20. Radiographs of the right femur of patient B. three years after repeat revision surgery.

 

Ещё через год, в апреле 2024 года, пациентка обратилась в наш институт с жалобами на боли в нижних конечностях, преимущественно в левом бедре, в конце рабочего дня. Пациентка работает на производстве, где проводит смены по 12 часов стоя на ногах. На рентгенограммах и срезах мультиспиральной компьютерной томографии обнаружен сросшийся атипичный перелом правой бедренной кости после реостеосинтеза и незавершённый атипичный перелом диафиза левой бедренной кости (разрыв латерального кортикала верхней трети диафиза, тип D) (рис. 21). Рекомендованное пациентке денситометрическое исследование выполнено не было.

 

Рис. 21. Рентгенограммы и срезы компьютерной томографии бёдер пациентки Б. через 4 года после повторной ревизионной операции на правом бедре.

Fig. 21. Radiographs and computed tomography scans of the femurs of patient B. 4 years after repeated revision surgery on the right femur.

 

С пациенткой обсуждались возможные варианты оперативного лечения: профилактический остеосинтез левой бедренной кости пластиной или деваризирующая остеотомия левой бедренной кости, от которых больная воздержалась. Были рекомендованы снижение массы тела, ограничение физической нагрузки на нижние конечности, приём терипаратида (20 мкг в сутки подкожно) в течение 3 месяцев, препаратов кальция (1000 мг в сутки внутрь) и витамина D (1000 МЕ в сутки перорально), использование ортопедической обуви. Через несколько недель пациентка сообщила, что боли в левом бедре прошли. Рентгеновскую денситометрию пациентка так и не выполнила (рис. 22).

 

Рис. 22. Внешний вид и функция суставов нижних конечностей пациентки Б. после стихания болевого синдрома в левом бедре.

Fig. 22. Appearance and function of the joints of the lower limbs of patient B. after resolution of pain in the left femur.

 

По нашему мнению, у пациентки реализовалась механическая предрасположенность к развитию атипичных переломов бедренных костей. Грубая варусная деформация бедренных костей на фоне избыточной массы тела и перегрузок, связанных с особенностями труда, привели к развитию билатеральных атипичных переломов бедренных костей (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика функционального состояния пациентки Б. по шкале SF-36 перед операцией и после консервативного лечения незавершённого перелома левой бедренной кости

Table 2. Dynamics of the functional state of patient B. according to the SF-36 scale before surgery and after conservative treatment of an incomplete fracture of the left femur

Параметр	До лечения	После лечения
Физическое функционирование	0,00	85,00
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	0,00	100,00
Интенсивность боли	22,00	74.00
Общее состояние здоровья	47,00	62,00
Жизненная активность	60,00	80,00
Социальное функционирование	37,5	50,00
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	0.00	0.00
Психическое здоровье	44.00	76.00
Общее физическое благополучие	24,23	55,54
Общее душевное благополучие	39,20	37,14

 

Клинический пример 3

Ниже представлен клинический случай третьей пациентки с неуточнённым генезом атипичных переломов бедренных костей.

У пациентки Ш., 47 лет (11.05.1972 г.р.), в 2019 году на фоне полного здоровья появились и продолжались несколько месяцев нагрузочные боли в правом бедре. 13.11.2019 года пациентка шла по улице, почувствовала сильную боль в правом бедре, после чего бедро «подломилось», и она упала. Экстренно госпитализирована в стационар по месту жительства, где диагностирован перелом диафиза правой бедренной кости (рис. 23).

 

Рис. 23. Рентгенограммы правого бедра пациентки Ш. с атипичным переломом.

Fig. 23. Radiographs of the right femur of patient Sh. with an atypical fracture.

 

Ортопеды-травматологи в стационаре по месту жительства заподозрили у пациентки патологический характер перелома бедренной кости. 11.12.2019 года больная переведена в отделение травматологии и ортопедии. Обследована, в том числе проконсультирована генетиком: врождённой патологии не обнаружено, анализы в пределах нормы, менструальный цикл не нарушен. 23.12.2019 года оперирована, выполнены открытая репозиция, остеосинтез отломков правой бедренной кости блокируемыми пластинами с забором кости и мягких тканей на гистологическое исследование (результат: опухолевого роста не обнаружено). Выбор имплантатов продиктован двумя обстоятельствами: наличием замыкательной пластинки в зоне атипичного перелома бедренной кости и необходимостью открытой репозиции через 5 недель, прошедших с момента развития перелома. Латеральная пластина наложена в режиме динамической компрессии кортикальными винтами с последующим блокированием и монокортикальным введением дистального винта для деконцентрации нарузки и профилактики периимплантного перелома. Передняя пластина наложена в шинирующем режиме (рис. 24).

 

Рис. 24. Рентгенограммы правого бедра пациентки Ш. после остеосинтеза блокируемыми пластинами.

Fig. 24. Radiographs of the right femur of patient Sh. after osteosynthesis with locking plates.

 

Послеоперационный период — без осложнений. Наблюдалась амбулаторно. Выполнена рентгенденситометрия — минеральная плотность кости в пределах нормы. В июне 2023 года (через 3,5 года после операции) пациентка экстренно вызвана в МОНИКИ для оценки результатов остеосинтеза правой бедренной кости. На осмотр пришла с дополнительной опорой на ходунки, жалуясь на выраженные нагрузочные боли в левом бедре, длящиеся несколько месяцев. К этому времени пациентка около года находилась в менопаузе. На рентгенограммах неоперированной левой бедренной кости обнаружены сросшийся атипичный незавершённый перелом диафиза и развивающийся подвертельный атипичный перелом (тип D) этой же кости. Оперированная бедренная кость консолидирована (рис. 25).

 

Рис. 25. Рентгенограммы бедренных костей пациентки Ш. через 3,5 года после операции на правом бедре. Правая бедренная кость консолидирована (a), левая бедренная кость (b) с рентгенологическими признаками атипичных переломов (указаны жёлтыми стрелками).

Fig. 25. Radiographs of the femurs of patient Sh. 3.5 years after surgery on the right femur. The right femur is consolidated (a); the left femur (b) shows radiographic signs of atypical fractures (indicated by yellow arrows).

 

6 июля 2023 года в нашем отделении выполнена операция профилактического компрессирующего остеосинтеза левой бедренной кости. Пластина имплантирована малоинвазивно из небольших разрезов кожи в вертельной и надмыщелковой зонах бедра в режиме динамической компрессии кортикальным винтом и введением монокортикального блокирующего винта, деконцентрирующего нагрузку (рис. 26). В послеоперационном периоде боли в левом бедре купировались.

 

Рис. 26. Рентгенограммы левой бедренной кости после профилактического остеосинтеза левой бедренной кости пациентки Ш.

Fig. 26. Radiographs of the left femur after prophylactic osteosynthesis of the left femur of patient Sh.

 

Послеоперационный период у пациентки протекал гладко. После выписки из стационара наблюдалась амбулаторно у травматолога и эндокринолога. На октябрь 2023 года имела следующие результаты лабораторных исследований: фосфор — 0,87 ммоль/л, кортизол — 245,9 нмоль/л (базальный), паратгормон — 6,65 пмоль/л, 25(ОН) витамин D — 23,5 нг/мл, суточная моча на кортизол — норма. По данным остеоденситометрии, в лучевой кости -1,5 SD по Т-критерию, в позвоночнике снижение минеральной плотности кости не выявлено. Пациентка принимает карбонат кальция по 500 мг 2 раза в день (в обед и вечером), холекальциферол по 2000 МЕ или 4 капли внутрь ежедневно утром.

Через три месяца после операции на левом бедре рентгенологически диагностирована консолидация бедренных костей (рис. 27). Функциональный результат лечения представлен на рис. 28 и в табл. 3.

 

Рис. 27. Рентгенограммы нижних конечностей пациентки Ш. под нагрузкой через 3 месяца после операции на левом бедре. Бедренные кости консолидированы.

Fig. 27. Radiographs of the lower limbs of patient Sh. under load 3 months after surgery on the left femur. The femurs are consolidated.

 

Рис. 28. Внешний вид и функция суставов нижних конечностей пациентки Ш.

Fig. 28. Appearance and function of the joints of the lower limbs of patient Sh.

 

Таблица 3. Динамика функционального состояния пациентки Ш. по шкале SF-36 перед операцией и после консолидации незавершённого перелома левой бедренной кости

Table 3. Dynamics of the functional state of patient Sh. according to the SF-36 scale before surgery and after consolidation of an incomplete fracture of the left femur

Параметр	До лечения	После лечения
Физическое функционирование	10,00	75,00
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием	0,00	50,00
Интенсивность боли	22,00	80,00
Общее состояние здоровья	45,00	57,00
Жизненная активность	45,00	70,00
Социальное функционирование	37,50	75,00
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием	0.00	66.67
Психическое здоровье	48,00	68.00
Общее физическое благополучие	25,13	45,56
Общее душевное благополучие	37,60	48,23

 

ОБСУЖДЕНИЕ

До настоящего времени не достигнут консенсус по этиологии и патогенезу АПБК, однако сложились некоторые представления о лечении, в том числе оперативном.

В литературе встречаются результаты успешного консервативного лечения незавершённых АПБК [11]. Некоторые авторы считают, что бессимптомный (безболевой) незавершённый АПБК является показанием к консервативному лечению. Консервативному же лечению подлежат пациенты с незавершённым АПБК, которым операция противопоказана по разным причинам [12]. В то же время распространено мнение, что большая часть незавершённых АПБК прогрессирует до завершённых переломов без хирургической фиксации, что авторы считают показанием к профилактическому остеосинтезу [13, 14]. Профилактическая фиксация незавершённых АПБК имеет ряд преимуществ перед остеосинтезом завершённых АПБК: сокращение времени и объёма операции, уменьшение кровопотери, более короткий срок стационарного лечения и возможность ранней нагрузки [13, 15].

А. Koh и соавт. считают, что интрамедуллярное штифтование является методом лечения первой линии при полном АПБК, отмечая, что риск замедленного заживления и ревизионной хирургии кажется более высоким, чем при травматическом переломе бедренной кости [16].

Группа японских ортопедов, проанализировав результаты лечения пациента с билатеральными подвертельными АПБК, делают вывод о приоритете интрамедуллярного остеосинтеза над накостным из-за более быстрого сращения и меньшей частоты ревизионных вмешательств у первого [17].

Интрамедуллярная фиксация бедренной кости большинством авторов рассматривается как метод выбора в хирургическом лечении АПБК. Тем не менее использование внутрикостного остеосинтеза ограничено при сильно искривлённых бедренных костях, бедренных костях с очень узкими медуллярными каналами, гипоплазии бедренных костей или при наличии гипертрофической эндостальной мозоли на вершине бедренного изгиба. В этих случаях накостный остеосинтез является лучшей альтернативой при хирургическом лечении АПБК [18].

Ряд авторов рекомендуют накостный профилактический остеосинтез при незавершённых АПБК на фоне варусной деформации бедренной кости, при которой невозможна интрамедуллярная фиксация, обосновывая это биомеханически. По латеральному контуру бедренной кости при нагрузке с разной интенсивностью распределяются силы растяжения. При варусной деформации они возрастают. Латеральная фиксация пластиной нивелирует силы растяжения, предотвращает распространение незавершённого перелома на медиальный кортикальный слой кости и создаёт условия для консолидации в зоне АПБК. Кроме того, авторы считают накостный остеосинтез при АПБК показанным в случаях заполнения канала эндопротезами суставов [19].

Интересные данные приводят ортопеды из Сингапура. Они исследовали собственные и литературные данные о результатах накостной фиксации при завершённых и незавершённых АПБК у пациентов-азиатов с варусными бёдрами. Сравнивались результаты использования коротких и длинных (segment fixation) пластин. Пластины устанавливались открыто и малоинвазивно. Авторы пришли к выводу, что рассматриваемые варианты имеют как свои преимущества, так и ограничения. С появлением анатомических пластин увеличенной длины появятся преимущества в фиксации, поскольку возникнет потенциальное преимущество в виде защиты адинамичной бедренной кости от будущих переломов. В статье авторы подчёркивают биомеханические преимущества длинных пластин и деконцентрирующих винтов на концах пластин в профилактике периимплантных переломов [20].

Несмотря на низкую частоту развития АПБК, такие переломы часто устойчивы к лечению, замедленно консолидируются и имеют высокую частоту расшатывания имплантатов из-за остеосклероза и облитерации медуллярного канала [1].

Среднее время заживления АПБК после операции, о котором сообщалось в литературе, составило 7,3 месяца (2–31 месяц). У почти десятой части пациентов потребовалась ревизионная операция из-за несращения кости или расшатывания имплантата, и примерно половине пациентов, получавших консервативную терапию по поводу неполных переломов, в конечном итоге было проведено хирургическое лечение [16].

Данные 2021 года, приведённые группой авторов из США, свидетельствуют о том, что качество жизни у пациентов после остеосинтеза (анализ опросников SF-36), получивших высокоэнергетические переломы костей, и пациентов с АПБК является сопоставимым. Частота несращений бедренной кости после остеосинтеза завершённого АПБК может достигать 26% [21].

Таким образом, АПБК представляют собой не только серьёзную проблему со здоровьем и огромное экономическое бремя для пациентов и больниц, но и сложную клиническую ситуацию для анестезиологов, хирургов-ортопедов, эндокринологов и реабилитологов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атипичные переломы бедренной кости — редкие и разнородные по происхождению, скорее заболевания, чем повреждения, требующие от хирурга-ортопеда тщательного анализа причин развития и патогенетического лечения.

Наиболее часто наблюдаемой подгруппой АПБК являются переломы, встречающиеся на фоне приёма антирезорбтивных препаратов. В настоящее время методом выбора хирургического лечения таких переломов является внутрикостный остеосинтез как завершённых, так и незавершённых АПБК. В отдельных случаях возможно использование накостных имплантатов. К лечению таких пациентов рекомендовано добавлять терипаратид, препараты витамина D и кальция. Также рекомендуется отмена антирезорбтивных средств, несмотря на накопительный эффект части препаратов и отсутствие быстрого эффекта.

Переломы, встречающиеся на фоне деформации бедренной кости, имеют более понятную механическую этиологию развития АПБК и лечатся преимущественно хирургически. При завершённых переломах интраоперационно можно выполнить коррекцию деформации бедренной кости. При незавершённых АПБК рекомендовано выполнение армирования кости, чаще накостными имплантатами, что связано с деформацией бедра. Если кривизна бедренной кости позволяет выполнить внутрикостное армирование, то этот способ считается более предпочтительным.

В случаях неустановленного генеза АПБК средства остеосинтеза подбираются индивидуально. Остеотропная терапия может быть назначена эмпирически. Наш опыт демонстрирует эффективность накостного армирования недеформированной бедренной кости при незавершённом АПБК.

На сегодняшний день подход к оперативному лечению атипичных переломов бедренной кости можно сформулировать следующим образом. Незавершённые АПБК могут быть успешно пролечены остеосинтезом одной латеральной пластиной, наложенной в компрессирующем режиме, или внутрикостным блокируемым остеосинтезом. Завершённые и несросшиеся АПБК целесообразно ригидно фиксировать, например двумя пластинами. Костная пластика может повысить вероятность сращения при завершённых АПБК и несращениях после них.

Все АПБК после остеосинтеза несут в себе риск развития периимплантных переломов, что необходимо учитывать при выборе имплантатов и выбирать максимально армирующие по длине кости штифты и пластины, вводить деконцентрирующие винты на концах пластин.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Шевырев К.В. — определение концепции, хирургическое лечение пациентов, концепция и дизайн исследования, написание текста; Шавырин Д.А. — определение концепции, хирургическое лечение пациентов, анализ и интерпретация данных, написание текста и редактирование статьи; Волошин В.П. — определение концепции, хирургическое лечение пациентов, анализ и интерпретация данных, написание текста и редактирование статьи; Мартыненко Д.В. — определение концепции, написание текста и редактирование статьи; Кондалева Р.В. — анализ и интерпретация данных, написание текста; Шахова М.А. — анализ и интерпретация данных, написание текста. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменимо.

Согласие на публикацию. Пациенты добровольно и собственноручно подписали форму информированного согласия на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме, а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала. Пациенты подписали форму информированного согласия 3, 5 и 11 марта 2025 года. Объём публикуемых конфиденциальных сведений с пациентами согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы сообщают об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние 36 месяцев с третьими лицами (физическими и юридическими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Заявление об оригинальности. Материалы рукописи были предварительно и частично опубликованы в материалах VI конгресса «Ортобиология 2025. Инновационные технологии — в клиническую практику»¹. В указанных тезисах докладов содержится частичная текстовая информация об одном из приведённых в рукописи клинических случаев. Авторский коллектив тезисов соответствует таковому в рукописи.

Доступ к данным. Авторы предоставляют полный открытый (неограниченный) доступ к данным, размещённым на сайте журнала «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова».

Генеративный искусственный интеллект. Искусственный интеллект не использовался при создании рукописи, её частей или иных материалов, представленных на рассмотрение в журнал.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: K.V. Shevyrev: conceptualization, methodology, investigation, writing—original draft; D.A. Shavyrin: conceptualization, investigation, formal analysis, writing—original draft, writing—review & editing; V.P. Voloshin: conceptualization, investigation, formal analysis, writing—original draft, writing—review & editing; D.V. Martynenko: conceptualization, writing—original draft, writing—review & editing; R.V. Kondaleva: formal analysis, writing—original draft; M.A. Shakhova: formal analysis, writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: The patients provided written informed consent for the publication of anonymized medical data, as well as for the transfer of an electronic copy of the signed informed consent form to the journal’s editorial staff (signed on March 3, 5, and 11, 2025). The scope of the published data was approved by the patients.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last 36 months related to any third parties (individuals or legal entities) whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: The manuscript materials were previously partially published in the proceedings of the VI Congress “Orthobiology 2025. Innovative Technologies: Into Clinical Practice.”¹ The indicated conference abstracts contain partial textual information on one of the clinical cases presented in the manuscript. The authorship of the abstracts corresponds to that of the manuscript.

Data availability statement: The authors provide full open (unrestricted) access to the data published on the website of N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

 

¹ Шевырев К.В., Шавырин Д.А., Волошин В.П., и др. Лечение атипичных переломов бедренной кости на примере пациентки с билатеральным поражением бедренных костей. В: VI конгресс «Ортобиология 2025. Инновационные технологии — в клиническую практику»: Тезисы докладов, Москва, 18–19 апреля 2025 года. Воронеж: Научная книга, 2025. С. 50–51. EDN: GPFXYF

About the authors

Konstantin V. Shevyrev

Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirsky

Author for correspondence.
Email: skv-moniki@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-9679-5673
SPIN-code: 5519-5510

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Dmitriy A. Shavyrin

Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirsky

Email: Shavyrin@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0002-0069-0155
SPIN-code: 2022-3822

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Dmitry V. Martynenko

Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirsky

Email: Orthomoniki@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-5033-4379
SPIN-code: 8639-8192

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Moscow

Victor P. Voloshin

Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirsky

Email: victor_voloshin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2304-8483
SPIN-code: 8015-7004

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow

Regina V. Kondaleva

Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirsky

Email: regina.kondaleva@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-8229-6399
SPIN-code: 6517-2669
Russian Federation, Moscow

Margarita A. Shakhova

Moscow Regional Clinical Research Institute named after M.F. Vladimirsky

Email: margaritasha07@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-8452-6546
SPIN-code: 6341-8342
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files