Finger bowstringing contracture correction in cases after flexor tendons laceration treatment

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Сухожилия сгибателей трёхфаланговых пальцев кисти удерживаются в фиброзно-синовиальном канале прижатыми вдоль вогнутой передней поверхности фаланг и выпуклых межфаланговых суставов особым анатомическим образованием — системой из пяти кольцевидных и трёх крестообразных связок-блоков, анатомия которых детально описана J. Doyle и соавт. [1, 2]. Устройство и функционирование аналогичной системы связок на I пальце, представленное A. Zissimos и соавт., 1994 [3], обсуждается и исследуется до сих пор [4]. Основное функциональное назначение связок-блоков — преобразование вектора силы поступательного движения (тяги сухожилий), генерируемой мышцами сгибателей пальцев, в ротационный момент сгибания фаланг с коротким плечом для проксимального межфалангового сустава и, таким образом, минимизация экскурсии сухожилий, необходимой для полного и плавного сгибания пальца, а также обеспечение его лёгкого полного разгибания [5–7].

Разрыв связки-блока А2 приводит к потере экскурсии сухожилий сгибателей, ограничению активного сгибания, утрате возможности разгибания средней фаланги и быстрому развитию стойкой сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава (ПМС) с формированием характерной деформации в виде кожного «паруса» по ладонной поверхности пальца, известной в англоязычной литературе под названием «bow-stringing»; одновременное повреждение связок-блоков А3 и А4 ещё больше усугубляет деформацию [8–10].

Травматические повреждения связок-блоков обычно имеют закрытый характер, наиболее часто встречаются у альпинистов, а также у спортсменов-рукоборцев и в других подобных случаях [11, 12], то есть с повреждением сухожилий сгибателей не связаны; способы лечения таких закрытых повреждений в основном и представлены в литературе [13–15], так же как и разработки новых методик на кадаверном материале [16, 17]. Ни один из предложенных способов реконструкции связок-блоков А2 и А4 не позволяет восстановить нормальное соотношение экскурсии сухожилий и движения в суставах [18]. Наиболее прочной фиксацией в случае реконструкции связки А2 считается способ «три кольца», когда сухожилия подтягивают к кости аутосухожильным трансплантатом, оборачивая его вокруг кости тремя петлями [7]. Он позволяет воспроизвести наиболее близкую к нормальной кинематику движений в проксимальном межфаланговом суставе, восстановить силу сгибания пальца на 40%, улучшить сгибание почти до полного, в среднем на 30°, и устранить «парус» по ладонной поверхности [9, 19]. Выбор аутотрансплантата для этой цели и способы его фиксации разнятся [20, 21].

Открытые полные продольные травматические пересечения связок-блоков А2 или А4 при повреждениях сухожилий сгибателей на уровне фиброзно-синовиальных каналов пальцев, по данным литературы и нашей клинической практики, встречаются редко [10]. С сожалением приходится констатировать, что практически все пациенты, которые обратились в клинику по поводу деформации типа «парус» ладонной поверхности одного или даже нескольких пальцев, ранее перенесли операцию шва или пластики сухожилий сгибателей в других лечебных учреждениях, поэтому причиной развития данной деформации мы предположительно считали ятрогенное повреждение связок-блоков при выполнении восстановительных операций на сухожилиях сгибателей. Имевшиеся в большей части случаев грубые продольные послеоперационные рубцы значительно усугубляли ситуацию, создавая дополнительный дермато-десмогенный компонент контрактуры.

Вопросы тактики лечения этого тяжёлого осложнения первично-восстановительных операций на сухожилиях сгибателей в отечественной специальной литературе практически не рассматриваются. В статье D. Elliot и T. Giesen [22], полностью посвящённой лечению осложнений первичного шва сухожилий сгибателей в области пальцев, приведено два клинических случая выполнения аутопластики связок-блоков одномоментно с установкой эндопротеза сухожилия глубокого сгибателя (СГС). Ещё одна статья этих авторов [23] до настоящего времени остаётся практически единственной, где представлены клинические примеры лечения тяжёлых смешанных послеоперационных дермато-десмо-теногенных контрактур пальцев кисти. В статье I. Okutsu [19] приводится 5 клинических случаев реконструкции связки А2 по поводу её несостоятельности после пластики сухожилия глубокого сгибателя.

Цель работы — оценка эффективности разработанной методики оперативного лечения сгибательных контрактур пальцев кисти с деформацией типа «парус» при повреждениях сухожилий сгибателей.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Методология и технология хирургического лечения

В основу разработанной методики был положен принцип этапности оперативных вмешательств, в частности устранение рубцовой деформации кожного покрова ладонной поверхности пальца всегда выполняли первым, чаще отдельным этапом, и только после этого приступали к реконструкции сухожилий сгибателей. При повреждении нескольких пальцев установку силиконового эндопротеза сухожилия приходилось проводить отдельным этапом на каждом пальце, а замену эндопротезов аутотрансплантатами мы считаем целесообразным выполнять одномоментно на всех повреждённых пальцах. Для устранения артрогенного компонента длительно существующих контрактур проводили дозированную дистракцию в аппарате наружной фиксации, наложение аппарата также всегда выделяли в отдельный хирургический этап.

В отделении травмы кисти оперированы 25 пациентов (18 мужчин и 7 женщин) по поводу сгибательной контрактуры с ладонным кожным «парусом» 29 пальцев: у 4 пациентов имелись контрактуры суставов двух пальцев, у одного из них было повреждение трёх пальцев с несостоятельностью шва сухожилий без контрактуры на одном пальце. Контрактуры V пальца отмечались в 14 случаях, контрактуры IV пальца — в 9 случаях, II пальца — в 3 случаях, I пальца — в 2 случаях и III пальца — в 1 случае.

Все пациенты, кроме одного, имели в анамнезе неуспешные вмешательства по поводу повреждений сухожилий сгибателей. Шов сухожилий был выполнен в 14 случаях, пластика сухожилий — в 2 случаях; в 6 случаях пациенты перенесли по две неуспешные операции: шов сухожилий и пластику (или только эндопротезирование) сухожилий — в 4 случаях, шов сухожилий и тенолиз — в 2 случаях. Давность существования контрактуры составляла от 6 месяцев до нескольких лет.

Наш опыт показал, что только результаты ревизии в ходе первого оперативного вмешательства давали возможность оценить состояние связки-блока А2, определить оптимальную тактику лечения и содержание как первого, так и следующих хирургических этапов в каждом конкретном случае; поэтому составленный при предоперационном обследовании пациентов план лечения всегда носил предварительный характер.

Данные ревизии области повреждения и операционные находки позволили нам установить, что причины и патогенез формирования ладонного кожного «паруса» у пациентов были различными.

В 22 случаях из 29 (76%) при проведении первого оперативного вмешательства мы установили, что основной причиной формирования ладонного «паруса» стала рубцовая деформация кожного покрова, причём только в одном случае она возникла из-за продольно расположенной первичной раны, в остальных случаях рубцовая деформация имела ятрогенное происхождение — вызвавшие её продольные разрезы были нанесены в ходе предыдущих оперативных вмешательств в других лечебных учреждениях. Для устранения кожной рубцовой деформации мы выполняли пластику встречными треугольными лоскутами (Z-пластику) с выкраиванием от 1 до 3 пар лоскутов, в зависимости от высоты и протяжённости «паруса»; в одном случае она была дополнена пересадкой свободного полнослойного кожного трансплантата, в двух случаях одномоментно был выполнен тенолиз сухожилия поверхностного сгибателя (СПС) и в одном случае — тенолиз сухожилия глубокого сгибателя.

Принципиально важно отметить, что при выкраивании и перемещении лоскутов в 16 случаях мы обнаружили в толще кожного «паруса» концы сухожилий сгибателей (только СГС или СГС и СПС), находившиеся в грубых рубцовых сращениях с кожей на всём протяжении в результате того, что они были сшиты поверх интактных связок-блоков А2 и/или А3 и А4 в ходе предыдущих операций; в 5 случаях в рубцовых сращениях в толще кожного «паруса» мы обнаружили лежавшие поверх связок-блоков трансплантаты сухожилий сгибателей. Несмотря на наше первоначальное предположение о ятрогенном повреждении связок-блоков как причине формирования деформации типа «парус», тщательная ревизия в таких случаях показала анатомическую целостность лежавшей под сшитым сухожилием связки-блока А2, хотя просвет канала под ней был полностью спавшимся. Все концы сухожилий и трансплантаты были удалены из кожного «паруса», иначе перемещение кожных лоскутов было неосуществимо и устранение сгибательной контрактуры не могло быть достигнуто.

В результате устранения кожно-рубцового и сухожильного компонента контрактуры полное разгибание пальца было достигнуто в 17 случаях из 22 (77%), в 3 случаях (14%) у пациентов оставался небольшой дефицит разгибания в проксимальном межфаланговом суставе и/или дистальном межфаланговом суставе (ДМС), для его устранения этим пациентам назначали шинирование пальца в положении разгибания при проведении реабилитации в послеоперационном периоде. В одном случае (4,5%) артрогенная контрактура ПМС была устранена следующим этапом оперативного лечения методом дозированной дистракции в аппарате конструкции Лазарева–Коршунова–Фокина [24]. Ещё в одном случае (4,5%) одномоментно с Z-пластикой рубца на уровне дистального межфалангового сустава пациенту был выполнен тенолиз глубокого сгибателя на уровне средней фаланги и ДМС, в результате чего восстановились хорошие активные движения пальца и дальнейших операций не потребовалось.

Состояние мягких тканей кожных лоскутов позволило нам установить в канал пассивный силиконовый эндопротез уже на первом этапе оперативного лечения одномоментно с перемещением кожных лоскутов только в 3 случаях из 21 (14%), при этом в одном случае было выполнено ушивание частично повреждённой связки А4. В остальных 18 (86%) случаях было принято решение выполнять эндопротезирование СГС отдельным этапом.

Эндопротезирование сухожилия глубокого сгибателя по пассивной схеме имплантатом отечественного производства было выполнено отдельным этапом через 3–4 месяца после операции по устранению рубцовой деформации ладонной поверхности пальца в 12 случаях. В 6 случаях пациенты после первого этапа оперативного лечения, приведшего к устранению ладонного кожного «паруса» и почти полному устранению сгибательной контрактуры пальца, в том числе те двое, у которых кожная пластика была дополнена тенолизом СПС, после чего восстановилась некоторая амплитуда движений в ПМС, отказались от предложенной двухэтапной тендопластики для восстановления активного сгибания пальца, посчитав достигнутое улучшение функции и внешнего вида пальца для себя достаточным.

При выполнении операции эндопротезирования СГС в 9 случаях из 12 (75%) были обнаружены интактные связки-блоки А2 и А4, и сохранение их анатомической целостности в ходе вмешательства мы считали абсолютно необходимым. Для реализации этого принципа мы разработали технический приём — поперечное фрагментирование связки А2 на 2–3 части, что позволяет избежать её повреждения при выделении сухожилия из рубцов и при бужировании. С применением данного приёма просвет канала был восстановлен с сохранением состоятельности связок-блоков во всех 9 случаях. Необходимость реконструкции обнаруженной разрушенной связки-блока А2 при установке протеза возникла только в 3 случаях, необходимость реконструкции связки-блока А4 — в одном из этих 3 случаев.

Для реконструкции связок-блоков мы применили технику, близкую к способу, впервые предложенному I. Okutsu и соавт. [19], в модификации, описанной C. Dy и A. Daluiski в 2013 году [21], с той разницей, что мы, во-первых, выполняли вмешательство из двух открытых треугольных доступов типа Брунера — ладонного и тыльного (тыльный доступ был добавлен для уменьшения травматизации сухожилия разгибателя и надкостницы проксимальной фаланги), а во-вторых, использовали аутотрансплантаты из сухожилий длинных разгибателей II–IV пальцев стопы.

После операции реконструкции и шва связок-блоков проводили иммобилизацию в положении умеренного сгибания пальцев в течение 3 недель, затем назначали лечебную гимнастику для восстановления пассивных и активных движений пальцев.

При проведении первого этапа оперативного лечения в 7 случаях из 29 (24%) в составе ладонного кожного «паруса» не было обнаружено рубцового компонента. Из них в одном случае сухожилия сгибателей, находившиеся в составе «паруса», оказались анатомически целыми, причиной развития несостоятельности связки-блока А2, приведшей к деформации и контрактуре пальца, стал гнойный тендовагинит, леченный дренированием; этой пациентке была выполнена реконструкция связки-блока А2 одномоментно с тенолизом сухожилий сгибателей. В одном случае при ревизии были обнаружены дефект дистальной половины связки А2 как последствие сделанного при наложении первичного шва СГС вентинга, рубцовые сращения сухожилий на протяжении и с остатками связки А2 по типу блока; в этом случае после освобождения ложа от рубцов и концов сухожилий в канал был установлен силиконовый эндопротез с подшиванием связки А2. В 5 случаях у пациентов в анамнезе имелся шов или пластика сухожилий сгибателей, вмешательства были выполнены из правильных доступов, но причиной образования деформации типа «парус» стало расположение сшитых концов сухожилия или трансплантата под кожей поверх связок-блоков А2, А3, А4, что было выявлено интраоперационно непосредственно в ходе первого этапа оперативного лечения. В 3 случаях контрактура была устранена при иссечении сухожилий из-под кожи, что позволило сразу установить эндопротез в канал под сохранившиеся связки-блоки после их фрагментирования и бужирования. В остальных 2 случаях деформация типа «парус» на первом этапе была устранена с остаточным ограничением разгибания в ПМС, в связи с этим эндопротезирование СГС было выполнено позднее отдельным этапом после проведения консервативных реабилитационных мероприятий с шинированием для уменьшения дефицита разгибания.

Собственно аутопластику СГС выполняли через 10–12 месяцев после эндопротезирования, в качестве трансплантатов использовали сухожилия длинных разгибателей II–IV пальцев стопы. Занятия лечебной гимнастикой начинали через 2 суток после операции, использовали комплекс пассивно-активных упражнений, разработанный в клинике ранее и применяемый после всех пластических операций на сухожилиях сгибателей.

У одного пациента, у которого в анамнезе был вентинг связки А2, после замены эндопротеза аутотрансплантатом сухожилия развилась клиническая картина несостоятельности А2, через 5 месяцев ему была выполнена реконструкция связки-блока А2 с удовлетворительным результатом.

Ещё в одном случае из тех двух, когда деформация типа «парус» на первой операции была устранена с остаточным ограничением разгибания в ПМС, после замены эндопротеза аутотрансплантатом сухожилия развилось стойкое ограничение разгибания в ПМС, которое затем было устранено методом дозированной дистракции в аппарате наружной фиксации.

Отдалённые функциональные результаты оценивали клинически при личном осмотре пациента оперировавшим врачом в срок не менее 6 месяцев после последней операции. При оценке результата учитывалась возможность активных движений пальца по принятой в клинике схеме, основанной на пятибалльной системе В.И. Розова [25]. Отличным результатом (5 баллов) считали полное восстановление активного сгибания пальца с полным или почти полным разгибанием (дефицит не более 5°); хорошим (4 балла) — полное восстановление активного сгибания с небольшим ограничением разгибания; посредственным или удовлетворительным (3 балла) — ограниченное сгибание пальца как при полном, так и при ограниченном разгибании. Сгибательную контрактуру пальца оценивали как плохой результат (2 балла), отсутствие активного сгибания пальца из положения разгибания — как негативный результат (1 балл).

Двигательные результаты устранения контрактур пальцев с ладонным кожным «парусом» представлены в табл. 1. Сама деформация типа «парус», вызывавшая, помимо функциональных, ещё и грубые косметические нарушения, была полностью устранена во всех случаях, и её рецидивов не наблюдалось.

 

Таблица 1. Функциональные результаты устранения контрактур пальцев с ладонным кожным «парусом»

Table 1. Functional outcomes of correction of finger bowstringing contractures

Подгруппа		Известны результаты	Отказ от пластики сухожилия	Результаты
				Отличный	Хороший	Посредственный	Контрактура	Отрыв
«Парус» с рубцовым компонентом	22	16	6	–	10	6	–	–
«Парус» без кожного рубца	7	7	–	1	5	1	–	–
Всего	29	23	6	1 (4,5%)	15 (65%)	7 (30,5%)	–	–

 

Клинический пример 1

Пациентка О., 23 года, студентка, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие движений V пальца правой кисти: не могла умыться, надеть перчатку, залезть в карман, стеснялась внешнего вида пальца. В анамнезе: повреждение сухожилий сгибателей V пальца в небольшой поперечной резаной ране по проксимальной межфаланговой складке за 1 год до обращения, операция шва сухожилия глубокого сгибателя в день травмы в приёмном отделении городской больницы по месту жительства. При поступлении: продольный рубец по ладонной поверхности правой кисти от средней фаланги V пальца до основания гипотенара, сгибательная контрактура ПМС с деформацией мягких тканей ладонной поверхности по типу «паруса» (рис. 1, a, b); активное сгибание в межфаланговых суставах отсутствовало, пассивное сгибание пальца полное, чувствительность не нарушена. Проведено оперативное лечение в три этапа. На первом этапе рубцовая деформация типа «парус» устранена перемещением встречных треугольных лоскутов (рис. 1, c), обнаруженное в толще «паруса» сшитое поверх связки А2 сухожилие глубокого сгибателя резецировано, пересечена дистальная культя ножек сухожилия поверхностного сгибателя, в результате чего достигнуто почти полное разгибание ПМС. Вторым этапом через 3 месяца выполнено эндопротезирование СГС силиконовым имплантатом по пассивной схеме, при этом хорошо сохранившаяся связка-блок А2 фрагментирована, просвет по ней восстановлен бужированием, при помощи аккуратной редрессации ПМС достигнуто ещё некоторое улучшение разгибания ПМС (рис. 1, d). Третий этап — замена эндопротеза аутотрансплантатом из сухожилия длинного разгибателя II пальца правой стопы — выполнен через 13 месяцев. Результат лечения оценён как хороший, восстановлено полное активное сгибание пальца с небольшим ограничением разгибания в ПМС (рис. 1, e–h), пациентка удовлетворена улучшением внешнего вида пальца.

 

Рис. 1. Вид кисти пациентки О.: a, b — при обращении, c — на первом этапе лечения, d — перед операцией замены эндопротеза аутотрансплантатом, e–h — функциональный результат через 6 месяцев.

Fig. 1. Hand appearance of patient O.: a, b, at initial presentation; c, at the first stage of treatment; d, presenting for silicone implant replacement with autograft; e–h, functional outcome at 6 months.

 

Клинический пример 2

Пациент В., 20 лет, учащийся колледжа, обратился с жалобами на деформацию V пальца правой кисти, отсутствие активного сгибания IV пальца, нарушение сгибания III пальца, затруднение самообслуживания, невозможность освоения профессиональных навыков. В анамнезе: бытовая травма за 2 года до обращения — резаные раны III, IV, V пальцев, через 3 недели после травмы в городской больнице по месту жительства выполнен шов сухожилий, ещё через 6 месяцев — операция тенолиза, ещё через 5 месяцев — резекция концов сухожилий сгибателей IV пальца по поводу гнойного тендовагинита. При поступлении: множественные посттравматические и послеоперационные рубцы по ладонной поверхности правой кисти и пальцев, продольный рубец по ладонной поверхности IV пальца, сгибательная контрактура ПМС с деформацией мягких тканей ладонной поверхности по типу «паруса» на V пальце (рис. 2, a), кожный «парус» без рубцового компонента на уровне проксимальной фаланги III пальца (рис. 2, с); активное сгибание в обоих межфаланговых суставах III и V пальцев, а также в дистальном межфаланговом суставе III пальца отсутствовало, пассивное сгибание пальцев полное, чувствительность не нарушена. Проведено оперативное лечение в пять этапов. Первым этапом было выполнено эндопротезирование СГС IV пальца, при этом хорошо сохранившаяся связка-блок А2 фрагментирована, просвет по ней и под А4 восстановлен бужированием. На втором этапе через 2,5 месяца была устранена рубцовая деформация типа «парус» на V пальце путём перемещения двух пар встречных треугольных лоскутов, обнаруженное в толще «паруса» сшитое поверх связки А2 сухожилие глубокого сгибателя было резецировано, достигнуто почти полное разгибание ПМС. Третьим этапом ещё через 3,5 месяца был установлен эндопротез СГС на V палец, также с сохранением связок-блоков А2 и А4. Эндопротезирование СГС III пальца было выполнено отдельным этапом; при ревизии сухожилие глубокого сгибателя было обнаружено лежащим поверх связок блоков А2 и А4 и подшитым к капсуле ДМС, оно было резецировано, протез был установлен под связки-блоки после бужирования с фрагментированием А2. Замена эндопротезов аутотрансплантатами сухожилий была выполнена заключительным этапом через 10 месяцев после установки последнего имплантата. Результат лечения оценён как отличный на III пальце, где восстановлена полная амплитуда активных движений, и как хороший на IV и V пальцах из-за ограничения разгибания; деформации по типу «паруса» на III и V пальцах полностью устранены (рис. 2, d–f).

 

Рис. 2. Вид кисти пациента В.: a, b — при обращении, c — перед эндопротезированием сухожилия глубокого сгибателя III пальца, d–f — функциональный результат через 12 месяцев после окончания лечения.

Fig. 2. Hand appearance of patient V.: a, b, at initial presentation; c, presenting for silicone rod insertion procedure in the long finger; d–f, functional outcome at 12 months after the last surgery.

 

Клинический пример 3

Пациент Д., 20 лет, официант, обратился в клинику с жалобами на отсутствие сгибания V пальца правой кисти и разгибания в ПМС, не мог работать по специальности. В анамнезе: повреждение сухожилий сгибателей V пальца в небольшой поперечной резаной ране на проксимальной фаланге за 7 месяцев до обращения, операция шва сухожилия глубокого сгибателя в день травмы в травматологическом отделении городской больницы по месту жительства. При поступлении: тянущий косо-продольный рубец по ладонной поверхности правой кисти, сгибательная контрактура ПМС с деформацией мягких тканей ладонной поверхности проксимальной фаланги по типу «паруса» (рис. 3, a, b); активное сгибание в межфаланговых суставах отсутствовало, пассивное сгибание пальца полное, чувствительность не нарушена. Проведено оперативное лечение в четыре этапа. На первом этапе рубцовая деформация типа «парус» устранена перемещением встречных треугольных лоскутов (рис. 3, c), при выкраивании лоскутов в толще «паруса» обнаружено и резецировано сшитое поверх связки А2 сухожилие глубокого сгибателя, пересечена длинная дистальная культя ножек СПС, достигнуто почти полное разгибание ПМС. Через 4,5 месяца в связи с увеличением дефицита разгибания в ПМС пациенту был наложен дистракционный аппарат, в результате дозированной дистракции контрактура была устранена. Третьим этапом через 1,5 месяца после снятия аппарата было выполнено эндопротезирование СГС с использованием сохранившейся связки-блока А2, четвёртым этапом ещё через 12 месяцев — замена эндопротеза аутотрансплантатом сухожилия. Результат лечения оценён как хороший, восстановлено полное активное сгибание пальца с небольшим ограничением разгибания в ПМС (рис. 3, e–h), пациент вернулся к работе по специальности.

 

Рис. 3. Вид кисти пациента Д.: a — при обращении, b — через 2 дня после устранения «паруса», c — перед наложением дистракционного аппарата, d — перед операцией эндопротезирования сухожилия глубокого сгибателя, e–h — функциональный результат через 4,5 месяца после замены эндопротеза аутотрансплантатом сухожилия.

Fig. 3. Hand appearance of patient D.:, a, at initial presentation; b, 2 days after bowstringing correction; c, before external fixation devise mounting procedure; d, before silicone rod insertion procedure; e–h, functional outcome at 4.5 months after silicone implant replasement with a tendon autograft.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, устранение смешанных послеоперационных дермато-десмо-теногенных контрактур пальцев кисти с восстановлением скольжения и активной функции сухожилия глубокого сгибателя в нашей группе пациентов в 2 случаях потребовало одного оперативного вмешательства, в 5 случаях — двух операций, в 12 случаях — трёх, в 3 случаях — четырёх и в одном случае — пяти этапных оперативных вмешательств.

Мы считаем, что именно этапность оперативного лечения с чётким определением задачи и, соответственно, содержания каждого этапа позволила нам получить достаточно стабильные хорошие результаты, упростить ведение послеоперационного периода и реабилитации, минимизировать число осложнений и неудач.

Что касается собственно восстановления функции связок-блоков, то впечатление хирурга от полученных результатов пластики А2 как нельзя лучше в своё время было высказано V. Mehta и C. Phillips: все попытки реконструкции этой элегантной на вид, но столь хитроумно устроенной системы едва ли могут сравниться с её функционированием в первоначальном интактном состоянии, так что мы делаем реконструкцию потому, что это лучше, чем ничего не делать [20]. Лучше, чем реконструкция, может быть только использование своих сохранившихся связок-блоков, прежде всего связки А2. Разработанный приём поперечного фрагментирования, то есть разрезания связки обычно на три части, позволил нам во всех случаях, даже при полностью спавшемся канале, восстановить его просвет, достаточный для установки силиконового эндопротеза одного из стандартных размеров, сохранив при этом её, связки, первоначальные удерживающие и скользящие свойства. Такое восстановление А2 полностью соответствовало требованиям к идеальной реконструкции связки-блока по M. Jakubietz: наличие синовиальной выстилки, достаточная прочность и минимальные габариты [10]. Интересно, что все наши попытки визуализировать неповреждённую, но полностью поджатую к кости связку А2 при ультразвуковом исследовании не увенчались успехом, так что оценить состояние связок-блоков и их анатомическую целостность мы могли только при ревизии непосредственно в ходе вмешательства.

Пластика связки-блока А2 аутотрансплантатом сухожилия была выполнена в 4 случаях, в одном из них одномоментно была сделана пластика связки А4. Несмотря на использование способа наиболее полноценной реконструкции связки А2 — пластики тремя петлями, финальные результаты восстановления активных движений пальца в этих случаях были ниже: один хороший и три посредственных. Наш небольшой опыт пластики связок-блоков в клинике полностью подтверждает сделанное S. Leeflang [26] на основании эксперимента заключение о том, что сохранение и восстановление полноценного дистального края А2 имеет гораздо более важное значение для сгибания-разгибания в проксимальном межфаланговом суставе, чем целостность связки А4.

Устранение артрогенного компонента сгибательной контрактуры проксимального межфалангового сустава в случаях длительно существовавшего ладонного «паруса» — это самая сложная задача из тех, что нам приходилось решать при лечении пациентов данной группы. По данным литературы, в этих случаях прогноз лечения менее благоприятный и результаты ниже остальных, хотя капсулотомия ПМС с релизом коллатеральных связок и связки-мартингала оказывается достаточно эффективной [27]. Мы не прибегали к капсулотомии ПМС и артролизу ни в одном случае, а предпочитали дозированную дистракцию в аппарате, считая такой способ устранения контрактуры менее травматичным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основываясь на собственном клиническом опыте, мы детализировали методику этапного оперативного лечения смешанных дермато-десмо-теногенных сгибательных контрактур пальцев кисти. Нами было выделено две разновидности этих контрактур в зависимости от наличия или отсутствия в составе ладонного кожного «паруса» рубцового компонента, что и определило особенности лечебной тактики, очерёдность, количество и содержание хирургических этапов коррекции данной деформации с восстановлением активных движений пальцев с достаточно стабильной эффективностью и минимальным риском развития осложнений.

Результаты применения созданного протокола хирургического лечения пациентов с контрактурами пальцев кисти смешанного генеза и наличием ладонного кожного «паруса» указывают на его эффективность. Деформация типа «парус», не только вызывавшая ограничение функции, но и нарушавшая внешний вид кисти, была полностью устранена без тенденции к рецидивированию во всех случаях. Восстановление полной двигательной функции пальца было достигнуто в одном случае из 23 (4,5%), хорошее восстановление движений — в 15 случаях из 23 (65%) и удовлетворительное — в 7 случаях (30,5%).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. И.Ю. Мигулева — разработка концепции и дизайна исследования, хирургическое лечение пациентов, оценка и обработка полученных результатов, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи; А.Ю. Ваза — разработка концепции исследования, анализ полученных результатов, редактирование текста статьи; А.М. Файн — разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных результатов, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Не применимо.

Согласие на публикацию. Пациенты добровольно подписали форму информированного согласия на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: I.Yu. Miguleva: conceptualization, methodology, investigation, data curation, formal analysis, writing — original draft; A.Yu. Vaza: conceptualization, formal analysis, writing — review & editing; A.M. Fain: conceptualization, methodology, formal analysis, writing — review & editing, manuscript approval. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from all patients for the publication of anonymized personal medical information in the N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics, as well as for the submission of an electronic copy of the signed informed consent form to the journal’s editorial office.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests (personal, professional, or financial) for the last three years related to for-profit, not-for-profit, or private third parties whose interests may be affected by the content of the article, nor other relationships, activities, or interests to disclose.

Statement of originality: No previously published material (text or data) was used in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

About the authors

Irina Yu. Miguleva

Sklifosovsky Institute for Emergency Medicine; N.E. Bauman City Clinical Hospital № 29

Author for correspondence.
Email: imiguleva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6894-1427
SPIN-code: 6967-1949

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Aleksandr Yu. Vaza

Sklifosovsky Institute for Emergency Medicine

Email: vazaau@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0003-4581-449X
SPIN-code: 9664-0137

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Alexey M. Fain

Sklifosovsky Institute for Emergency Medicine; Russian University of Medicine

Email: fainam@sklif.mos.ru
ORCID iD: 0000-0001-8616-920X
SPIN-code: 2232-0852

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files