Modular arthroplasty in patients with primary malignant periacetabular pelvic tumors: case reports

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Первичные злокачественные опухоли костей составляют небольшую долю всех впервые выявленных злокачественных новообразований. Так, в России заболеваемость ими в 2023 г. составила менее 1 случая на 100 тыс. населения, или 0,19% всех случаев впервые выявленных злокачественных опухолей; аналогичный показатель по данным регистра злокачественных опухолей США составил 0,2%¹ [1]. Тем не менее лечение этой группы пациентов сопряжено со значительными сложностями, обусловленными зачастую запоздалой диагностикой, недостаточным знанием проявлений заболеваний врачами в регионах, агрессивным характером опухолей, нерешёнными проблемами при замещении пострезекционных дефектов костей.

Чаще всего костные саркомы поражают конечности. Локализация в костях таза составляет в среднем всего 14,5%, однако при поражении этой зоны скелета ранняя диагностика затруднена, а результаты лечения существенно хуже, чем при вовлечении в опухолевый процесс длинных костей [2]. Ведущими злокачественными опухолями этой области являются хондросаркома, саркома Юинга, остеосаркома, другие нозологические формы встречаются существенно реже. У взрослых пациентов и лиц старших возрастных групп превалирует хондросаркома, у детей и подростков — саркома Юинга и остеосаркома [3].

Выраженные клинические проявления в начальной стадии роста сарком костей таза чаще отсутствуют. Лишь в последующем возникают боли, связанные с переломом, сдавлением нервных структур и органов малого таза. Бессимптомный или малосимптомный рост опухоли в полость малого таза и мягкие ткани приводит к развитию обширного мягкотканного компонента. Вовлечение жизненно важных органов и нейроваскулярных образований таза в последующем затрудняет проведение радикальных и органосохраняющих операций, а любое хирургическое вмешательство делает травматичным и сопряжённым с риском тяжёлых осложнений. Развитая внутритазовая сосудистая сеть и активное кровообращение тазовых костей сопровождаются повышенной интра- и послеоперационной кровопотерей, требующей объёмной трансфузионной терапии. Деструкция костей таза, патологические переломы приводят к болевому синдрому и неопороспособности нижних конечностей, обширные резекции без адекватного замещения ведут к резкому нарушению статико-динамической функции, ухудшают качество жизни и ограничивают способность пациентов к самообслуживанию [3, 4].

Важной и во многом не решённой до сих пор проблемой является хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением периацетабулярной области [5, 6]. Ранее единственно возможными операциями при этой локализации были калечащие межподвздошно-брюшная ампутация и межподвздошно-брюшная резекция. В последующем были предложены варианты с созданием артродеза или неоартроза между опилом крыла подвздошной кости и проксимальным отделом бедренной, однако они не приводили к полноценному восстановлению функции нижней конечности, при этом отмечался высокий процент осложнений [4–6].

В последние десятилетия, с расширением возможностей анестезиологического пособия, антибактериальной терапии, реконструктивной хирургии, внедрением новых медицинских технологий, у этих пациентов всё большее внимание уделяется органосохраняющим операциям, направленным на восстановление функции тазобедренного сустава, с использованием эндопротезов.

Описаны случаи реконструкции подвздошной кости и эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием чашки цементной фиксации, но способ применим только при небольших размерах опухолей [7–9].

В конце 70-х — 80-х годах XX века для замещения дефектов подвздошной кости при ревизионных эндопротезированиях тазобедренного сустава и у пациентов с периацетабулярными опухолями были предложены различные модификации седловидных эндопротезов [10–12]. Тем не менее последующий опыт их использования говорил о значительном ограничении функции нижней конечности и крайне высоком числе осложнений, что свидетельствовало о необходимости разработки новых конструкций [13].

Изготовление индивидуальных эндопротезов, особенно в последние годы — с применением компьютерного проектирования и аддитивных технологий, даёт возможность более полноценно замещать пострезекционные дефекты костей таза при опухолевом поражении [14–16]. Однако их недостатками, которых лишены модульные эндопротезы, на сегодня остаются высокая стоимость и сравнительно длительные сроки изготовления [6].

С 1964 г. Рингом в хирургию тазобедренного сустава начали внедряться вертлужные чашки с ножкой, показавшие по сравнению с обычными для того времени цементируемыми более высокую выживаемость [17]. Новые конструкции чашек с ножкой с конца 90-х годов получили распространение в ревизионных операциях, а впоследствии стали применяться и в лечении пациентов с периацетабулярными опухолями [18–22].

Из-за небольшого числа пациентов этой группы, отсутствия единой хирургической тактики лечения на сегодня опыт подобных операций остаётся крайне ограниченным, а процент осложнений — высоким. В литературе обсуждаются вопросы техники хирургических вмешательств и характеристики используемых компонентов, которые могут быть причиной существенной разницы в приводимых результатах [21, 23, 24].

В связи с этим актуально продолжение исследований, посвящённых модульному эндопротезированию у пациентов со злокачественными опухолями периацетабулярной локализации.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Проведён анализ серии клинических случаев лечения 15 пациентов в возрасте от 19 лет до 71 года с поражением костей таза первичными злокачественными опухолями, которым выполнялись периацетабулярные резекции с реконструкцией вертлужной впадины модульным эндопротезом LUMiC. Распределение по полу, возрасту, нозологиям было следующим: мужчин — 14 (93,3%), женщин — 1 (6,7%); средний возраст — 47,1 года; хондросаркома диагностирована в 11 случаях (73,3%), остеосаркома — в 3 (20%), эпителиоидная гемангиоэндотелиома — в 1 (6,7%). Характеристики опухолей в соответствии с нозологической формой, степенью анаплазии и локализацией представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристики опухолей костей таза, n=15

Table 1. Characteristics of pelvic bone tumors, n=15

Гистологический тип опухоли	Область локализации Р по Enneking				Степень анаплазии			Количество, n (%)
	I–II	II	II–III	I–II–III	G1	G2	G3
Хондросаркома	2	4	3	2	5	6		11 (73,3)
Остеосаркома		1	2		1		2	3 (20)
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома			1		1			1 (6,7)

 

Лечение пациентов осуществлялось в период с 2019 по 2025 год в условиях 6-го травматолого-ортопедического отделения ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» МЗ РФ. Средний срок наблюдения составил 37,2 мес. (от 6 до 64 мес.).

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам в дооперационном периоде выполнялись рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), трепан-биопсия с морфологическим исследованием. Тактика лечения вырабатывалась на онкологическом консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта. У больных с опухолями высокой степени злокачественности проводилось комбинированное лечение. Схема неоадъювантной химиотерапии назначалась с учётом морфологического строения опухоли, согласно принятым клиническим рекомендациям. Далее осуществлялся хирургический этап лечения. При опухолях низкой степени злокачественности и в случае хондросарком со степенью анаплазии G2 проводилось только хирургическое лечение. Пациентам на комбинированном лечении после оценки степени лечебного патоморфоза по результатам планового морфологического исследования операционного материала далее подбиралась адъювантная химиотерапия.

Для определения объёма резекции таза мы использовали классификацию локализации опухолей Enneking: РI — крыло подвздошной кости, РII — периацетабулярная область, РIII — лонная и седалищная кости вне её границ, РIV — крестец [25]. Радикальное удаление опухоли единым блоком, остеотомия костей таза и проксимального отдела бедренной кости проводились в пределах здоровых тканей.

Во всех случаях операции выполнялись под комбинированным обезболиванием, с применением аппарата для интраоперационной реинфузии крови Cell Saver. У 5 (33,3%) пациентов применён забрюшинный подвздошно-пахово-бедренный доступ. Разрез выполняли в проекции крыла подвздошной кости дистально, далее — вдоль паховой связки с переходом на внутреннюю поверхность бедра. При распространении опухоли в зону III доступ расширяли в сторону лонного симфиза. В ходе доступа осуществлялась экспозиция подвздошной кости, вертлужной впадины, подвздошных и бедренных сосудов, бедренного нерва. При выраженном внутритазовом опухолевом компоненте внутренние подвздошные сосуды перевязывали и пересекали. При необходимости выделяли и мобилизовали мочеточник, мочевой пузырь.

У 10 пациентов (66,7%) применён двусторонний доступ. Оперативное вмешательство начиналось с дополнительного ягодичного разреза, мобилизовались ягодичные мышцы и седалищный нерв, приводящая и задняя группы мышц бедра, выделялась и пересекалась ключевая крестцово-бугорная связка таза, освобождалась в пределах здоровых тканей задняя поверхность опухоли. Дополнительный доступ увеличивал время хирургического вмешательства, однако снижал риск нерадикального удаления опухоли и интраоперационных осложнений, в частности ятрогенного повреждения седалищного нерва.

У 7 (46,7%) пациентов с локализациями опухоли I–II и II в ходе резекции сохранены ветви лонной и седалищной кости, что в последующем положительно влияло на реабилитацию.

После удаления опухоли проводился реконструктивный этап операции с применением модульного эндопротеза тазобедренного сустава, включающего чашку с конической ножкой, предназначенную для замещения массивных периацетабулярных дефектов (LUMiC, Implantcast).

Через опил в оставшейся части крыла подвздошной кости с использованием специального инструментария под рентгенологическим контролем устанавливали ножку, к которой фиксировали чашку эндопротеза с полиэтиленовым вкладышем. После резекции проксимального отдела бедренной кости имплантировали ножку эндопротеза. В 14 случаях выполнялась бесцементная фиксация «пресс-фит», в одном — фиксация с помощью костного цемента.

Металлическая головка фиксировалась на шейке бедренного компонента, после чего вправлялась в чашку. У 14 (93,3%) пациентов после имплантации и сборки эндопротеза использовалась дополнительная фиксация лавсановым чехлом, в одном случае — лавсановыми лентами. В 11 случаях локализация и степень местного распространения опухоли позволили выполнить ограниченную резекцию проксимального отдела бедренной кости и имплантировать модульную ортопедическую ножку, у остальных 4 пациентов потребовалось выполнение резекции бедренной кости от 80 до 120 мм с адекватным по длине замещением онкологическим бедренным компонентом. Разница в длине конечностей после замещения пострезекционного дефекта не превышала 1,5 см.

В конце операции осуществлялся тщательный гемостаз, мышцы сшивались между собой и с лавсановой манжетой с формированием ложа эндопротеза, проводилось активное дренирование раны.

В послеоперационном периоде осуществлялись инфузионная и трансфузионная терапия, по принятым в институте протоколам — антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений, симптоматическое лечение. Выполнялись перевязки операционных ран, дренажи удалялись на 2–3-е сутки после хирургического вмешательства.

Степень радикальности резекции оценивалась по Wittekind: R0 — удаление опухоли в пределах здоровых тканей, R1 — расстояние от опухоли до края резекции до 1 мм включительно (микроскопическое присутствие), R2 — неполное удаление опухоли (макроскопическое присутствие) [26].

Реабилитационно-восстановительное лечение в послеоперационном периоде определялось общесоматическим статусом пациента, объёмом выполненного хирургического вмешательства, наличием осложнений. Вертикализация осуществлялась, как правило, на 3–4-е сутки, ходьба с помощью костылей в жёстком тазобедренном ортезе начиналась через две недели после операции. Назначалась лечебная физкультура, как направленная на восстановление функции оперированной нижней конечности, так и общеукрепляющая.

После хирургического или комбинированного лечения пациенты находились под динамическим наблюдением. Плановое контрольное обследование, включающее рентгенографию и МСКТ области операции, проводилось каждые 3 месяца на протяжении первого года и каждые 6 месяцев в последующем. Фиксировались следующие осложнения: летальные исходы, рецидивы и метастазы опухолей, перипротезная инфекция, вывихи эндопротезов. Рассчитывались общая и безрецидивная выживаемость пациентов, выживаемость эндопротеза по Каплану–Мейеру. Анализ функциональных результатов лечения проводился с использованием общепринятой в онкоортопедии системы MSTS при плановых обращениях и на момент последнего контрольного обследования.

Результаты

Средняя продолжительность операций составила 315 мин (245–450 мин), объём интраоперационной кровопотери — 1950 мл (550–4300 мл). По результатам планового морфологического исследования после операции, отрицательные края резекции с индексом R0 были у 14 (93,3%) прооперированных больных, у одного (6,7%) пациента с хондросаркомой GI при исследовании операционного материала выявлен край резекции с индексом R1. Учитывая высокодифференцированный характер опухоли и объём выполненной операции, пациент оставлен на динамическое наблюдение, при плановых контрольных обследованиях до 18 месяцев признаков прогрессирования хондросаркомы у него не отмечено.

В средний срок наблюдения 37,2 месяца (6–64 месяца) осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 6 (40,0%) пациентов.

Один пациент умер на первые сутки после операции, причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность. Остальные на момент исследования живы, без признаков прогрессирования заболевания.

Развитие глубокой перипротезной инфекции, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафиллококком либо ацинетобактером, выявлено у 3 (20,0%) пациентов. Этим больным выполнены повторные операции в объёме ревизии, санации послеоперационной раны и удаления имплантата. Одному из них потребовалось проведение межподвздошно-брюшного вычленения ввиду массивного гнойного процесса с формированием множественных «затёков» (6,7%).

Вывих эндопротеза произошёл у одного (6,7%) больного вследствие нарушения ортопедического режима при нахождении в стационаре в ранние сроки после операции. Вывих устранён закрыто, проводилась последующая фиксация конечности в жёстком ортезе в течение 3 мес. Повторных вывихов не отмечалось.

В одном случае (6,7%) после выполнения хирургического вмешательства из переднего доступа в раннем послеоперационном периоде отмечен стойкий неврологический дефицит седалищного нерва. Пациенту назначено консервативное лечение, рекомендовано ношение ортеза для стопы.

В сроки наблюдения ни одного случая асептической нестабильности компонентов эндопротеза, прогрессирования опухолей не было зафиксировано.

Сведения об операциях и осложнениях представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Характеристика проведённых операций

Table 2. Characteristics of the performed operations

№	Возраст, лет	Диагноз	Имплантируемая ножка	Фиксация	Длительность операции	Объём кровопотери, мл	Осложнения в послеоперационном периоде
1	71	ХС	Онко	Ц	7 ч 30 мин	4300	Перипротезная инфекция
2	68	ХС	Онко	БЦ	7 ч 10 мин	3200	Летальный исход
3	19	ОС	Орто	БЦ	4 ч 20 мин	850	Перипротезная инфекция
4	69	ХС	Орто	БЦ	4 ч 10 мин	900
5	21	ОС	Орто	БЦ	6 ч 0 мин	2000
6	50	ХС	Орто	БЦ	5 ч 30 мин	550
7	54	ХС	Онко	БЦ	4 ч 5 мин	1700	Невропатия седалищного нерва
8	43	ХС	Орто	БЦ	6 ч 0 мин	950
9	56	ХС	Орто	БЦ	4 ч 10 мин	1600	Вывих головки эндопротеза
10	33	ЭГЭ	Орто	БЦ	5 ч 20 мин	1500
11	33	ОС	Орто	БЦ	4 ч 5 мин	1200	Перипротезная инфекция
12	46	ХС	Орто	БЦ	5 ч 45 мин	1700
13	42	ХС	Орто	БЦ	6 ч 15 мин.	2300
14	53	ХС	Орто	БЦ	4 ч 45 мин	1000
15	49	ХС	Онко	БЦ	6 ч 15 мин	3900

Примечание. ХС — хондросаркома, ОС — остеосаркома, ЭГЭ — эпителиоидная гемангиоэндотелиома, Онко — онкологический бедренный компонент, Орто — ортопедический бедренный компонент, Ц — цементная фиксация, БЦ — бесцементная фиксация.

 

Функциональный результат после операции по шкале MSTS на момент последнего визита пациентов составлял в среднем 69,7% (16,7–90%), в 10 случаях из 15 он был хорошим (60–76,7%) или отличным (80–100%).

Выживаемость и безрецидивная выживаемость пациентов составили 93,3% (доверительный интервал (ДИ) 61,2–99,0%), пятилетняя выживаемость эндопротезов — 84,8% (ДИ 51,2–96,0%).

Клинический пример

Пациент, 33 года, предъявлял жалобы на боли в проекции лонной кости и тазобедренного сустава слева, усиливающиеся при ходьбе и нагрузках. Из анамнеза известно, что болевой синдром начал беспокоить без видимых причин периодически и впоследствии нарастал, что явилось причиной обращения к врачу через полгода от начала клинических проявлений.

В ходе обследования на рентгенограммах, данных МРТ, МСКТ и позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией, выявлена картина злокачественной опухоли: метаболически активный очаг деструкции преимущественно литического характера со вздутием и истончением, местами разрушением кортикального слоя, с выраженным перифокальным отёком, частично занимающий периацетабулярную область костей таза и лонную кость слева. Признаков метастазирования не обнаружено. Результаты лучевых методов исследования на дооперационном этапе представлены на рис. 1–3.

 

Рис. 1. Рентгенограмма костей таза в прямой проекции до операции. Определяется очаг деструкции периацетабулярной области и лонной кости слева.

Fig. 1. Anteroposterior radiograph of the pelvic bones before surgery. A destructive lesion of the left periacetabular region and pubic bone is identified.

 

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография костей таза до операции в корональной проекции. Литический очаг деструкции периацетабулярной области и лонной кости слева.

Fig. 2. Multislice computed tomography of the pelvic bones before surgery, coronal plane. A lytic destructive lesion of the left periacetabular region and pubic bone is identified.

 

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография тазобедренного сустава в режиме STIR. Определяется опухоль с выраженным перифокальным отёком, свидетельствующим о злокачественном характере поражения.

Fig. 3. Magnetic resonance imaging of the hip joint in STIR mode. A tumor with marked perifocal edema is identified, indicating the malignant nature of the lesion.

 

Под навигацией на базе компьютерной томографии проведена трепан-биопсия, по результатам морфологического исследования диагностирована эпителиоидная гемангиоэндотелиома T2N0M0 G1. Проведён онкологический консилиум: с учётом низкой степени злокачественности опухоли и объёма поражения показано проведение радикального органосохраняющего хирургического лечения.

Пациенту комбинированным доступом выполнена операция резекции костей таза слева вместе с опухолью единым блоком, онкологического эндопротезирования вертлужной впадины и тазобедренного сустава с применением конструкции LUMiC. Кровопотеря составила 1500 мл, адекватно возмещалась с помощью аппарата интраоперационной реинфузии крови, трансфузионной и инфузионной терапии. Время операции — 320 мин.

Морфологическое исследование операционного материала подтвердило диагноз эпителиоидной гемангиоэндотелиомы. Опухоль удалена радикально: край резекции R0.

Рентгенограмма и компьютерная томограмма в раннем послеоперационном периоде представлены на рис. 4 и 5.

 

Рис. 4. Рентгенограмма костей таза в прямой проекции после операции. Пострезекционный дефект замещён модульным эндопротезом бесцементной фиксации. Длина конечности восстановлена.

Fig. 4. Anteroposterior radiograph of the pelvic bones after surgery. The postresection defect is replaced with a modular cementless endoprosthesis. Limb length is restored.

 

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография непосредственно после операции, мультипланарная реконструкция. Визуализируется «пресс-фит» фиксация конусовидной ножки в крыле подвздошной кости.

Fig. 5. Multislice computed tomography immediately after surgery, multiplanar reconstruction. Press-fit fixation of the conical stem in the iliac wing is visualized.

 

Осложнений в ходе операции и на протяжении последующего периода наблюдения не было зафиксировано. Пациент вертикализирован на третьи сутки после операции, через 10 дней начал самостоятельно передвигаться с помощью костылей, через 3 месяца — с тростью, через 5 месяцев — без дополнительной опоры. Функциональный статус по MSTS составил 76,7% через 6 месяцев после операции. При последнем плановом контрольном обследовании через 30 месяцев после операции болевой синдром отсутствует, пациент передвигается без дополнительной опоры, походка правильная. Функциональный результат по шкале MSTS отличный, 90%. На контрольной МСКТ нестабильности имплантата не выявлено (рис. 6). Отмечается интеграция конусовидной ножки вертлужной чашки в крыле подвздошной кости с признаками ремоделирования костного ложа в виде умеренного локального остеосклероза (рис. 7).

 

Рис. 6. Мультиспиральная компьютерная томография в средние сроки после операции, мультипланарная реконструкция. Отсутствие признаков нестабильности конусовидной ножки вертлужной чашки в крыле подвздошной кости.

Fig. 6. Multislice computed tomography in the intermediate postoperative period, multiplanar reconstruction. No signs of instability of the conical stem of the acetabular cup in the iliac wing are observed.

 

Рис. 7. Мультиспиральная компьютерная томография в средние сроки после операции, мультипланарная реконструкция. Отмечаются интеграция конусовидной ножки в крыле подвздошной кости и признаки ремоделирования костного ложа в виде умеренного остеосклероза.

Fig. 7. Multislice computed tomography in the intermediate postoperative period, multiplanar reconstruction. Integration of the conical stem into the iliac wing and signs of bone bed remodeling, manifested by moderate osteosclerosis, are observed.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Задачами органосохраняющего хирургического лечения при первичных злокачественных опухолях периацетабулярной локализации являются как радикальное их удаление для увеличения общей и безрецидивной выживаемости, так и максимально возможное сохранение после выполненной резекции функций этого сегмента скелета, внутритазовых органов и нижних конечностей, улучшение качества жизни пациентов.

В зависимости от нозологической формы, локализации, местной распространённости злокачественных опухолей костей таза за прошедшие десятилетия разработаны различные операции — межподвздошно-брюшная ампутация, межподвздошно-брюшная резекция, резекции с замещением дефекта костными трансплантатами, костным цементом, металлоостеосинтезом, резекции с созданием артродеза, неоартроза или эндопротезированием, транспозиция бедренной кости [4, 5, 27]. Однако, несмотря на внедрение современных медицинских технологий и совершенствование техники хирургии, хирургические вмешательства у этих пациентов остаются весьма травматичными и, по имеющимся данным, сопровождаются периоперационными летальностью до 5% и частотой осложнений до 50% [3].

При периацетабулярных резекциях важное значение имеет одновременное восстановление как опороспособности нижней конечности, так и функции тазобедренного сустава. Если при множественных метастатических поражениях с вовлечением периацетабулярной зоны в ходе комплексного лечения часто применяются остеопластика или ограниченные резекции с последующей реконструкцией, то для улучшения результатов лечения пациентов с первичными злокачественными опухолями и одиночными метастазами, стойкого повышения качества жизни ведущими являются разработка и внедрение в клиническую практику способов радикальных резекций, включающих использование эндопротезов [5, 28, 29].

Применение при обширных периацетабулярных дефектах модульных чашек эндопротезов с ножкой повысило доступность реконструктивных операций для пациентов, позволило сократить сроки оказания помощи и уменьшить расходы по сравнению с индивидуальными эндопротезами. В то же время опыт проведения подобных операций мал и остаются нерешёнными вопросы, касающиеся определения показаний к их выполнению, техники операций, оценки результатов лечения [6, 22, 23, 30]. Так, абсолютное большинство оригинальных работ, касающихся применения модульных эндопротезов для замещения периацетабулярных дефектов при опухолевом поражении, на сегодня включают лишь десятки случаев, обзоры — до 221 [21, 23]. При этом в литературе описано применение 6 различных конструкций чашек с ножками различного дизайна (METS, McMinn, Schoellner, Hemi-Pelvis, Integra-Lepine, LUMiC), однако ввиду малого числа пациентов их объективное сравнение затруднено [21]. Наибольшее количество указанных операций на сегодня (166) приведено в мультицентровом исследовании R.E. Evenhuis и соавт. с использованием чашки LUMiC [22].

В 65–69% случаев показаниями для имплантации чашек с конусовидной ножкой были резекции костей таза, захватывающие периацетабулярную зону (PII, PI–II, PII– III, PI–II–III), у пациентов с первичными опухолями. Среди нозологических форм преобладала хондросаркома, несколько реже встречались остеосаркома и саркома Юинга, реже — другие опухоли [21, 22].

По данным систематического обзора литературы, средний функциональный результат хирургических вмешательств по MSTS составил 66,4%, пятилетняя выживаемость эндопротезов — 73,5% [21]. В сообщении В. Erol и соавт. пятилетняя выживаемость эндопротезов LUMiC достигала 80,9%, оценка по MSTS в средний срок 57,8 мес. — 70% [31].

Сроки наблюдения за 166 пациентами с LUMiC в многоцентровом исследовании R.E. Evenhuis и соавт. составили 4,2 года (2,6–7,6 года). Чаще всего проводились резекции РII (52% случаев) и PII–III (31% случаев), в 41% случаев они сопровождались экстраартикулярной резекцией тазобедренного сустава, 16% операций были повторными. Авторами проведена оценка осложнений хирургических вмешательств по E.R. Henderson [22, 32]. Из них ведущими оказались перипротезная инфекция (Henderson 4А у 25% пациентов, потребовавшая у 9% удаления имплантата) и вывихи эндопротеза (Henderson 1А у 19%, в том числе у 6% неоднократные). Рецидивы опухоли отмечены у 8% пациентов. За период наблюдения эндопротезы удалены у 14% пациентов, частота повторных операций по любой причине за 5 лет составила 52% [22].

Как и при остальных реконструктивных вмешательствах у пациентов с периацетабулярными опухолями костей таза, к числу ведущих осложнений относятся инфекционные, что связано с высокой травматичностью операций [3]. Более половины всех случаев перипротезной инфекции в работе R.E. Evenhuis и соавт. развились в течение 1,5 мес. после операции, и более 2/3 — в первые полгода. Отмечена в 2,5 раза более высокая частота нагноений при резекциях PII–III, что, по нашему мнению, может объясняться возникающими при этом увеличенным объёмом полости и дефицитом мягких тканей для укрытия эндопротеза. По мнению авторов, использование компонентов эндопротеза с антибактериальным покрытием (в исследовании — серебро) снижало риск перипротезной инфекции [22].

В нашей работе компоненты эндопротезов с антибактериальным покрытием не использовались ввиду недоступности, при этом частота глубокой перипротезной инфекции составила 20,0%, что существенным образом не отличается от литературных данных и может объясняться небольшим числом пациентов (15).

Высокий риск вывихов эндопротезов характерен для операций с обширной периацетабулярной резекцией. Одним из способов его снижения является правильное позиционирование эндопротеза при имплантации, в том числе за счёт интраоперационной навигации [33]. Тем не менее дефицит мягких тканей и отсутствие капсулы сустава после удаления опухоли говорят о необходимости дополнительных мер профилактики в ходе хирургического вмешательства.

Предварительные результаты работы М.Р. Bus и соавт. свидетельствовали о снижении частоты вывихов с 26 до 13% при использовании для фиксации эндопротеза лавсановой сетки, однако число оперированных пациентов не было достаточным для значимого обоснования этого вывода. В то же время применение авторами чашки двойной мобильности по сравнению с обычной снизило риск вывихов с 39 до 4% [34]. Напротив, в работе S.P. Issa и соавт. использование чашки двойной мобильности при периацетабулярных злокачественных опухолях сопровождалось высокой частотой вывихов — 17% [35].

Результаты исследования R.E. Evenhuis и соавт. свидетельствуют о повышенном в три раза риске вывихов при повторных операциях по сравнению с первичными. Риск вывихов у пациентов с чашкой двойной мобильности в этой работе, в отличие от упомянутой выше, хотя и был значимо сниженным, составил значительные 15%, косвенным образом свидетельствуя о том, что одна изолированная мера интраоперационной профилактики не является панацеей от вывихов. Сочетанное применение лавсановой сетки и чашки двойной мобильности привело к снижению риска данного осложнения до 10% [22].

В нашей работе частота вывихов составила 6,7% (один случай на фоне нарушения хода реабилитационных мероприятий в ранние сроки после операции). Устранение осуществлено закрытым способом, на фоне ношения ортеза и последующего соблюдения ортопедического режима повторно осложнение не возникало. В 93,7% случаев при имплантации эндопротеза проводилась дополнительная фиксация лавсановым чулком, в то время как чашки двойной мобильности нами не применялись ввиду их недоступности. Сравнительно низкий риск вывихов мы объясняем тщательным формированием ложа эндопротеза в ходе операции и строгим соблюдением ортопедического режима в послеоперационном периоде.

Риск асептической нестабильности вертлужного компонента в работах существенно варьирует, достигая 15% [22]. В то же время в мультицентровом исследовании R.E. Evenhuis и соавт. это осложнение составило всего 3%. Авторы связывают хороший результат с особенностями дизайна ножки использованной чашки LUMiC и её правильным позиционированием при установке [22].

По нашему мнению, повышенный риск нестабильности вертлужного компонента может быть в значительной мере обусловлен особенностями техники имплантации или необоснованным расширением показаний к применению данного эндопротеза. Так, в исследовании Т. Fujiwara и соавт. проведён анализ различных способов замещения периацетабулярного дефекта с использованием чашки с конусовидной ножкой. Было показано, что экстраоссальное реконструктивное замещение дефекта подвздошной кости в ущерб глубине и надёжности внутрикостной фиксации ножки ведёт к нестабильности последней. Профилактикой этого осложнения является плотный контакт на протяжении более 50% длины ножки с крылом подвздошной кости [23]. По мнению тех же авторов, использование интраоперационной навигации помогло не только снизить риск нестабильности из-за неправильной установки компонентов эндопротеза, но и избежать продолженного роста опухолей за счёт высокой точности резекции костей таза. Совершенствование техники предоперационного планирования и навигации в ходе операции позволило улучшить функциональный результат по MSTS с 52 до 79% [33].

В случаях резекции большей части крыла подвздошной кости, когда надёжная имплантация ножки в этот сегмент невозможна, иногда вместо выбора иного метода реконструкции дефект всё же замещается чашкой с введением ножки на значительном протяжении в тела позвонков. В имеющихся на сегодня работах нет значимой оценки частоты осложнений и результатов лечения при таком способе установки имплантата. Тем не менее в публикации T.S. Çolak и соавт., несмотря на достигнутый ранний отличный функциональный результат, в последующем было отмечено быстрое развитие нестабильности компонента, потребовавшей повторного хирургического вмешательства с дополнительной транспедикулярной фиксацией, что заставляет с осторожностью отнестись к атипичным способам имплантации этих конструкций [36].

По нашему мнению, значительные расхождения в результатах лечения у ряда авторов могут быть связаны с различиями в клиническом опыте и, как следствие, хирургической технике, последующих реабилитационных мероприятиях. Так, в работе М. Rizkallah и соавт. среди 16 пациентов в сроки наблюдения до 28 мес. в 62,5% случаев потребовались повторные вмешательства, частота перипротезной инфекции составила 50%, вывихов — 31,3%, оценка результата по MSTS — 54,3%, что значительно хуже значений, приводимых в литературе [24]. Сравнительно небольшое количество хирургических вмешательств в этой работе выполнялось в 5 разных медицинских учреждениях, что может свидетельствовать об отсутствии достаточного опыта и являться главной причиной высокого процента осложнений.

Использование модульных чашек с конусовидными ножками при периацетабулярных опухолях в последние годы получило позитивную оценку на фоне накопления опыта, совершенствования хирургической техники и реабилитации. Тем не менее хирургическое лечение этой группы пациентов остаётся травматичным и сопряжённым с повышенным уровнем летальности, риском осложнений, ведущих к снижению качества жизни и нарушению трудоспособности, что требует продолжения клинической и научной работы в этом направлении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение пациентов с первичными злокачественными опухолями костей таза периацетабулярной локализации представляет сложную задачу ввиду его травматичности, проблем с выбором хирургической тактики, обусловленных редкостью патологии, отсутствия широко апробированных в настоящее время медицинских технологий. Для улучшения результатов лечения этой группы пациентов в последние годы, наряду с индивидуальными 3D-конструкциями, предложено использование в реконструктивных операциях серийно выпускаемых модульных эндопротезов тазобедренного сустава, включающих вертлужные чашки с конусовидной ножкой. Накопленный опыт позволил уточнить показания и противопоказания к имплантации последних, была усовершенствована техника оперативных вмешательств, изучены причины и возможные способы профилактики осложнений. Проведённая оценка ранних и среднесрочных результатов лечения пациентов с их применением позволяет с оптимизмом смотреть в будущее. Тем не менее остаётся ряд нерешённых вопросов, ведущими из которых являются высокая частота перипротезной инфекции и вывихов в послеоперационном периоде. В связи с этим необходимо проведение дальнейших научных исследований, направленных на улучшение результатов хирургических вмешательств и повышение уровня качества жизни этой группы пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Назаренко А.Г., Карпенко В.Ю. — концепция статьи, написание статьи; Антонов К.А., Колондаев А.Ф. — обработка данных, сбор материала, написание статьи; Карасёв А.Л., Любезнов Н.А. — сбор материала, написание статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Детализирующая информация, способствующая персонификации включённых в исследование пациентов, отсутствует, фотографирование не проводилось. Авторы получили письменное добровольное согласие пациентов на публикацию их медицинских данных.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, данные).

Доступ к данным. Авторы предоставляют полный открытый (неограниченный) доступ к данным, размещённым на внешнем ресурсе (репозитории).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.G. Nazarenko, V.Yu. Karpenko: conceptualization, writing—original draft; K.A. Antonov, A.F. Kolondaev: data curation, investigation, writing—original draft; A.L. Karasev, N.A. Lyubeznov: investigation, writing—original draft. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: No identifying information enabling patient identification is provided, and no photographs were taken. Written informed consent was obtained from all patients for the publication of their medical data.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests (personal, professional, or financial) for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article, as well as no other relationships, activities, or interests.

Statement of originality: No previously published material (text or data) was used in this article.

Data availability statement: The authors provide full open (unrestricted) access to the data deposited in an external repository.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This article was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer-review process involved two external reviewers, a member of the Editorial Board, and the in-house science editor.

 

¹ Cancer stat facts: bone and joint cancer. In: National Institutes of Health. National Cancer Institute [Internet]. Available from: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/bones.html

About the authors

Anton G Nazarenko

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: nazarenkoag@cito-priorov.ru
ORCID iD: 0000-0003-1314-2887
SPIN-code: 1402-5186

MD, Dr. Sci. (Medicine), Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow

Vadim Yu Karpenko

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: Karpenko@cito-priorov.ru
ORCID iD: 0000-0002-8280-8163
SPIN-code: 1360-8298

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Kirill A. Antonov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: osteopathology6@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-0176-2829
Russian Federation, Moscow

Aleksandr F. Kolondaev

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Author for correspondence.
Email: klndff@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-4216-8800
SPIN-code: 5388-2606

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

Anatoliy L. Karasev

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: karaseva81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3356-5193
Russian Federation, Moscow

Nikita A. Lyubeznov

Priorov National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics

Email: nikitalyubeznov@gmail.com
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files