Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава

Полный текст

Эндопротезирование суставов с каждым годом находит все более широкое применение в травматолого-ортопедических клиниках. Это оперативное вмешательство позволяет избавить больных от постоянных болей, восстановить движения в суставе. Вместе с тем оно сопряжено с опасностью развития серьезных послеоперационных осложнений. При эндопротезировании тазобедренного сустава наибольшую угрозу для больных представляют тромбоэмболические осложнения: тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. По данным ряда авторов, в отсутствие профилактики частота развития ТГВ нижних конечностей после операции может достигать 45-70% [4]. В 4~5% случаев тромбоз приводит к тромбоэмболии легочной артерии [14]. Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в настоящее время широко используются низкомолекулярные гепарины, пневматическая компрессия, ранняя активизация пациентов. В последние годы много внимания уделяется виду анестезии: применение эпидуральной анестезии взамен традиционного эндотрахеального наркоза позволяет снизить частоту развития проксимального ТГВ [12]. Тем не менее, даже при использовании всех возможных профилактических мер частота ТГВ составляет 5~15% [2, 10, 13].

Особенностью течения венозного тромбоза в послеоперационном периоде у большинства травматолого-ортопедических больных (до 85%) является затушеванность клинических симптомов [5]. Вот почему необходимо своевременное проведение диагностики этого грозного осложнения. В качестве скрининговых методов исследования предлагались восходящая дистальная флебография, определение D-димера в плазме крови и тест с фибриногеном, меченным ¹²⁵1. Контрастная флебография достаточно травматична и чревата такими осложнениями, как аллергические реакции и тромбозы [1, 3, 11]. Лабораторные методы диагностики обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. С 90-х годов XX века наиболее широкое распространение в качестве скринингового диагностического метода получило ультразвуковое ангиосканирование. Однако мнения исследователей об информативности этого метода порой диаметрально противоположны. Так, Grady-Benson [9] и Garino [8] сообщают о высокой чувствительности и специфичности УЗангиосканирования (98%), тогда как Ciccone [4] и Escandari [6] указывают на его очень низкую чувствительность (13 и 14%).

Целью нашего исследования было выяснить частоту развития ТГВ у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, преимущественную локализацию венозного тромбоза и сроки его возникновения. В задачу работы входило также определение чувствительности и специфичности УЗ-ангиосканирования в сравнении с контрастной флебографией, считающейся «золотым стандартом» в диагностике венозных тромбозов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

За период с октября 2001 г. по январь 2002 г. обследованы 73 пациента — 43 (58,9%) женщины и 30 (41,1%) мужчин. Средний возраст больных составил 56,1 года (от 28 до 83 лет). УЗ-ангиосканирование выполняли на сканере HDI-3500. Для локации вен нижних конечностей использовали датчик 5,5-12 МГц. По показаниям осматривали подвздошные и нижнюю полую вены (датчик 2-4 МГц). Исследование проводили при поступлении больного, на 3, 7, 14 и 28-е сутки после операции. УЗангиосканирование выполняли сначала в В-режиме, а затем с цветовым кодированием кровотока. У 39 больных, кроме УЗ-ангиосканирования, проводилась контрастная флебография (дистальная восходящая или ретроградная илиокаваграфия).

Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у 56 больных были различные виды коксартроза, у 8 — перелом шейки бедра, у 4 — ложный сустав шейки бедра; 5 больным производилось ревизионное эндопротезирование.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

До операции лишь у одной пациентки был выявлен флотирующий тромб с локализацией верхней границы под створками проксимального клапана поверхностной бедренной вены. Больная поступила в стационар на 7-е сутки после перелома шейки бедренной кости. В день поступления при УЗ-ангиосканировании диагностирован ТГВ травмированной конечности (рис. 1, а). При выполнении ретроградной илиокаваграфии подтверждены как само наличие ТГВ, так и локализация его верхней границы (рис. 1, б). Процедура завершена установкой кава-фильтра.

В послеоперационном периоде патология глубокого венозного русла выявлена еще у 14 (19,2%) больных. Проксимальный ТГВ (илиокавальный и/ или подколенно-бедренный сегменты) диагностирован у 10 пациентов, дистальный (вены голени) — у 4. Особого внимания заслуживает тот факт, что в 2 случаях ТГВ был выявлен на кооперированной, контралатеральной (!) конечности. Венозный тромбоз проксимальной локализации, который несет в себе угрозу развития смертельно опасного осложнения — легочной эмболии, составил абсолютное большинство среди диагностированных ТГВ — 71,4%. Из 10 случаев проксимального ТГВ в 6 тромб был флотирующим. Верхушка тромба локализовалась в общей бедренной (8 случаев) или в поверхностной бедренной (2) вене. В целом ТГВ по характеру и локализации распределялись следующим образом: проксимальный флотирующий — 42,8%, проксимальный окклюзивный — 28,6%, дистальный — 28,6%.

Во всех случаях проксимальный ТГВ был подтвержден ретроградной илиокавальной флебографией. Диагнозы полностью совпали, в том числе и в отношении уровня верхней границы тромба (рис. 2). При подтверждении флотирующего характера тромбов устанавливали постоянный кава-фильтр. Больным с окклюзивными тромбами проводили антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином в лечебных дозах. При динамическом наблюдении нарастания тромбоза отмечено не было.

 

Рис. 1. Ультрасонограмма (а) и флебограмма (б) больной с переломом шейки бедра до операции эндопротезирования. На ультрасонограмме: флотирующий тромб (черные стрелки) в поверхностной бедренной вене с верхушкой под створками проксимального клапана (белые стрелки).

 

Самое неблагоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у больных с переломами шейки бедра. Из 8 пациентов с этой патологией ТГВ диагностирован у 4 (у 1 — непосредственно при поступлении и у 3 — после эндопротезирования тазобедренного сустава). Во всех случаях ТГВ локализовался в проксимальном отделе венозного русла. Такая высокая частота тромботических осложнений у этой категории больных объясняется наличием дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений. Все больные — женщины старше 60 лет. Кроме того, сама травма еще до оперативного вмешательства способствовала запуску процессов коагуляции.

 

Рис. 2. Ультрасонограмма (а) и ретроградная илиокаваграмма (б) больного с флотирующим тромбом (стрелки) в общей бедренной вене.

 

Тромбоэмболия легочной артерии развилась у одного из 14 пациентов с выявленным ТГВ (1,4% от общего числа обследованных). Это была больная 77 лет с переломом шейки бедра. Симптомы легочной эмболии появились на 4-е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава. В тот же день при ультразвуковом ангиосканировании выявлен флотирующий ТГВ с проксимальной границей в общей бедренной вене на контралатеральной конечности (рис. 3). Во время ретроградной илиокаваграфии установлен кава-фильтр.

Из 4 больных, у которых был диагностирован дистальный ТГВ, у 3 выявлена окклюзия одной из задних большеберцовых вен в средней трети. При ультразвуковом ангиосканировании эта патология обнаружена в двух случаях, в одном случае диагноз поставлен только после дистальной флебографии. У одного больного выявлена окклюзия малой берцовой вены с флотирующей верхушкой тромба в подколенной вене (рис. 4, а). В этом случае данные ультразвукового ангиосканирования и дистальной флебографии совпали.

 

Рис. 3. Ультрасонограмма (а) и флебограмма (б) конечности, контралатеральной по отношению к оперированной: флотирующий тромб в общей бедренной вене (стрелки).

 

Больным с подтвержденным диагнозом дистального ТГВ проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином в лечебных дозах с положительным эффектом: при динамическом наблюдении ультразвуковые признаки нарастания тромбоза отсутствовали. При контрольном ультразвуковом ангиосканировании через 2 мес у пациента с верхушкой тромба в подколенной вене отмечены восстановление кровотока в ней (рис. 4, б) и лизис тромба.

Что касается сроков выявления ТГВ в послеоперационном периоде, то на 3-и сутки после эндопротезирования диагностировано 15,2% этих осложнений, на 7-е сутки — 23,1%, на 14-е сутки — 38,5%, на 28-е сутки — 23,2%. Таким образом, наибольшее число венозных тромбозов выявлено на 14-е сутки послеоперационного периода. Это согласуется с данными литературы [7] и объясняется, по-видимому, тем, что средняя продолжительность курса антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином составляет 7-10 дней. После отмены препарата вероятность развития венозных тромбозов на фоне сохраняющихся факторов риска вновь возрастает.

 

Рис. 4. Ультрасонограммы больного с дистальным тромбозом глубоких вен.a — в ближайшем периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава: верхушка флотирующего тромба (стрелка) в подколенной вене; б — ультрасонограмма с цветовым кодированием кровотока в подколенной вене через 2 мес после выявления ТГВ: полное восстановление кровотока.

 

В задачу нашего исследования входило сравнение данных ультразвукового ангиосканирования и контрастной флебографии. Рентгеноконтрастная флебография была проведена 39 пациентам: 9 — илиокавальная ретроградная и 30 — дистальная восходящая. При контрастной флебографии выявлено 15 случаев ТГВ, в том числе 11 — проксимальной и 4 — дистальной локализации. Это означает, что в диагностике ТГВ проксимальной локализации УЗ-ангиосканирование по чувствительности и специфичности не отличалось от контрастной флебографии. В диагностике ТГВ дистальной локализации чувствительность УЗ-ангиосканирования составила 75%, специфичность — 100% по отношению к флебографии. Таким образом, по нашим данным, диагностическая ценность УЗ-ангиосканирования приближается, а в случае проксимального ТГВ полностью совпадает с диагностической ценностью рентгеноконтрастных методов обследования венозного русла.

Выводы

1. Частота развития тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава достигает 19%.
2. Среди диагностированных тромбозов глубоких вен нижних конечностей абсолютное большинство составляют тромбозы проксимальной локализации (71,4%).
3. Максимум выявления тромботических осложнений приходится на 14-е сутки послеоперационного периода.
4. Чувствительность и специфичность ультразвукового ангиосканирования по сравнению с контрастной флебографией в диагностике проксимального тромбоза глубоких вен составляет 100%, в диагностике дистального тромбоза — 75 и 100% соответственно.

Об авторах

Н. Ю. Матвеева

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Н. А. Еськин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

З. Г. Нацвлишвили

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы