Лечение неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча

Полный текст

Основную массу неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча составляют повреждения ее верхнезаднего отдела, т.е. сухожилий коротких наружных ротаторов [1, 3, 7]. Большинство из них носит локальный характер, распространяясь в зоне сухожилия надостной мышцы и несколько реже в сухожильной зоне надостной и подостной мышц. Но встречаются и обширные повреждения с вовлечением сухожилий всех трех мышц коротких наружных ротаторов, а также сухожилия подлопаточной мышцы, плечеклювовидной связки и сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которые, как правило, провоцируют переход неосложненных клинических форм повреждений в осложненные.

В предложенной нами классификации [3] неосложненные повреждения подразделяются на дегенеративные и травматические. Дегенеративные бывают частичными и полными, а также локальными и обширными — в зависимости от распространения на толщину слоев манжеты и ее сухожильные структуры.

Травматические повреждения делятся на свежие, несвежие и застарелые, что существенно в связи с изменением патофизиологических характеристик сухожильно-мышечной ткани. Подразделение на частичные разрывы, полные разрывы и отрывы основывается на представлении о механизме повреждения в зависимости от направления и степени дислокации головки плеча. Частичные повреждения бывают внешними, внутренними по отношению к суставу и внутрисухожильны-ми, а отрывы делятся на простые (бескостные) и чрескостные (с учетом степени повреждения кортикальной пластинки). Наконец, как частичные и полные разрывы, так и простые и чрескостные отрывы могут быть локальными и обширными — в зависимости от степени распространения на структуры вращательной манжеты.

Симптоматика неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча складывается из клинической картины псевдопаралича и синдрома подакромиальной компрессии или импинджмент-синдрома, наблюдающихся в различных сочетаниях [3, 5, 7].

Рентгенологическими признаками повреждения вращательной манжеты в зоне коротких наружных ротаторов являются известковые отложения, склероз, разрыхление и фестончатость кортикального слоя, а также наличие участков просветления в области большого бугорка и задневерхних отделах анатомической шейки плеча. При чрескостном отрыве видны мелкие костные фрагменты, смещенные иногда глубоко под акромион. Кистозно-склеротические изменения могут наблюдаться по передненижнему краю акромиона; расстояние между акромионом и большим бугорком уменьшается по сравнению с таковым на здоровой стороне из-за развития верхнего подвывиха головки плеча. Иногда при обширных и чаще при осложненных повреждениях это расстояние, наоборот, увеличивается. Нижний подвывих развивается при повреждениях, распространяющихся на все три сухожилия коротких наружных ротаторов, а также на клювовидно-плечевую связку и длинную головку двуглавой мышцы плеча, что происходит обычно при травмах, сопровождающихся значительной дислокацией головки плеча и невритом плечевого сплетения.

Специальными методами, подтверждающими наличие и степень повреждения манжеты, служат контрастная артрография и ультрасонография. Достаточно информативен артроскопический метод исследования. Наиболее ценным объективным методом исследования при повреждениях манжеты является магнитно-резонансная томография, позволяющая получить подробные качественные и количественные характеристики повреждения. Однако этот метод достаточно дорог, что ограничивает его практическое применение [2, 7].

Лечение больных с неосложненными повреждениями верхнезадних отделов манжеты направлено на восстановление активной функции сустава и устранение импинджмент-синдрома. Консервативное лечение показано при частичных повреждениях, когда есть надежда на восстановление функции без оперативного вмешательства, а также при полных разрывах — в качестве подготовки к операции в случае выраженной контрактуры или проявления признаков «замороженного» плеча [7].

Мы считаем, что при выборе лечебной тактики следует ориентироваться на наличие двигательных расстройств. При клинике импинджмент-синдрома оправданно применение консервативных лечебных мероприятий в условиях иммобилизации конечности отводящей шиной ЦИТО в течение 1,5~2 мес. При очевидной картине псевдопаралича, свидетельствующей о полной функциональной несостоятельности коротких наружных ротаторов, необходимо оперировать, а консервативная терапия может быть использована лишь в качестве предоперационной подготовки. В сомнительных случаях должна быть проведена магнитно-резонансная томография, которая позволит уточнить характер и степень повреждения. Необходимо также исключить паралич надостной мышцы, связанный с поражением надлопаточного нерва, что осуществляется с помощью современных методов электромиографии.

Консервативное лечение частичных локальных повреждений вращательной манжеты проведено нами у 42 пациентов. Применялась иммобилизация конечности в положении «голосующего» посредством отводящей шины ЦИТО или торакобра-хиальной гипсовой повязки. Проводилось физиотерапевтическое лечение, включавшее электрофорез новокаина, лидазы, сернокислой магнезии; фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением и диадинамическими токами. После прекращения иммобилизации назначались электростимуляция мышц надплечья, легкий массаж. Соответствующие приемы лечебной физкультуры применялись на протяжении всего периода лечения и более интенсивно — на восстановительных его стадиях. При выраженности болевого синдрома использовались анальгетики и противовоспалительные средства, вплоть до подакромиальных новокаиновых блокад с небольшим добавлением суспензии гидрокортизона, кеналога, солю-медрола, а также иглореф-лексотерапия.

Подавляющее большинство больных (38) были удовлетворены результатом консервативного лечения. Признаки импинджмент-синдрома у 22 пациентов исчезли, а у 16 приобрели рецидивирующий характер, причем обострения возникали после физических нагрузок и относительно быстро купировались при самостоятельном применении больными противовоспалительных и аналгезиру-ющих мазевых аппликаций.

Четверо пациентов не были удовлетворены результатами консервативного лечения, и им была произведена операция. Все эти случаи можно отнести к дегенеративным повреждениям с наличием выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, приведших к полному локальному разрыву манжеты.

В целом оперативное лечение неосложненных повреждений вращательной манжеты предпринято у 92 больных. Среди них с дегенеративными поражениями было 4 пациента, о которых сказано выше. В остальных 88 случаях повреждения отнесены к травматическим. Свежие повреждения были у 18 пострадавших, несвежие —у 16, у 54 больных давность травмы составляла от 3 нед до 6 мес.

Частичные разрывы выявлены у 8 пострадавших. Во всех случаях это были застарелые повреждения, в том числе в 5 — обширные, а в 3 — локальные, но неправильно леченные в течение длительного времени на амбулаторном этапе. Полных разрывов было 64, среди них локальных — 26, обширных — 38. Повреждения в виде отрыва манжеты от инсерционных площадок наблюдались у 16 больных. В 10 случаях это были чрескостные отрывы (в 4 — локальные, в 6 — обширные). У 6 пациентов диагностированы бескостные отрывы, хотя не исключено, что мелкие костные фрагменты могли резорбцироваться в связи с застарелым характером повреждений.

Оперативное лечение было направлено на устранение дефекта, воссоздание тонуса коротких наружных ротаторов и обеспечение их свободного функционирования за счет декомпрессии подакромиального пространства.

При свежих как локальных, так и обширных неосложненных разрывах производили чрескостную реинсерцию проксимального края разрыва или его ушивание при достаточной выраженности дистальной культи. В этом случае мы практически всегда накладывали дополнительный П-об-разный чрескостный шов или несколько таких швов, выполняющих страховочную функцию. Перед реинсерцией долотом освежали инсерцион-ную площадку.

При несвежих и застарелых локальных разрывах, чаще всего располагавшихся в зоне сухожилия надостной мышцы, большого смещения проксимального конца сухожилия не происходило. Сухожилие мобилизовывали в пределах операционной раны и выполняли чрескостную реинсерцию.

При застарелых обширных повреждениях в большинстве случаев использовали чрезакроми-альный доступ, позволявший обнаружить проксимальный край разрыва. Дело в том, что сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц тесно связаны между собой фиброзными перемычками, а мышцы располагаются по обе стороны ости лопатки, переходящей в акромиальный отросток. Фиброзные перемычки препятствуют смещению сухожилий дальше основания акромиона. Освобождение от спаек и мобилизация на протяжении 3~ 4 см проксимального края разрыва позволяют подтянуть и фиксировать его без чрезмерного натяжения. Нам не удалось сделать этого только у 6 больных с обширными повреждениями. Мобилизация края разрыва в пределах операционной раны оказалась недостаточной для укрытия дефекта без чрезмерного натяжения. У 2 больных было произведено перемещение надостной мышцы по Debeyre [6, 7]. У 1 пациента выполнена пластика дефекта манжеты сухожильно-мышечным лоскутом, взятым из средней порции дельтовидной мышцы, по Augereau—Apoil [7]. У остальных 3 больных к проксимальному краю дефекта было подшито отсеченное от места прикрепления к суставному отростку лопатки сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча вместе с лоскутом, выкроенным из сухожилия подлопаточной мышцы. Ввиду небольшого числа наблюдений нам трудно дать сравнительную оценку перечисленных методов пластики. С точки зрения оперативной техники последний метод более прост в исполнении [8].

Критерием адекватного натяжения при ушивании манжеты была возможность свободного приведения плеча к туловищу после наложения швов.

Оперативное лечение дегенеративных и частичных травматических повреждений заключалось в чрескостной реинсерции манжеты после экономного иссечения места разрыва и удаления известковых масс. При отрывных повреждениях манжету чрескостно фиксировали к инсерционным площадкам с использованием крупных фрагментов для более прочной фиксации и удалением мелких и непрочно связанных с тканями осколков.

Декомпрессия подакромиального пространства является важным элементом оперативного вмешательства при повреждении вращательной манжеты плеча [4, 6]. Методику декомпрессии мы определяли до операции с учетом вида повреждения манжеты. При частичных и локальных повреждениях применяли известную и широко используемую переднюю акромиопластику по Neer [5~7J, которая предусматривает удаление передненижней части акромиального отростка с иссечением акромиально-клювовидной связки.

В некоторых случаях при чрескостных отрывах манжеты производили декомпрессирующую резекцию большого бугорка по Кодмену [4, 7]. Применение такой методики целесообразно при обширном чрескостном повреждении манжеты с наличием множества мелких костных фрагментов. Фрагменты удаляли, оставшуюся часть большого бугорка резецировали до неповрежденного костного слоя с таким расчетом, чтобы акромиально-бугорковое расстояние при отведении было увеличено на 0,7-1 см. Манжету чрескостно подшивали к резекционной площадке.

Наш опыт хирургического лечения больных с застарелыми обширными повреждениями вращательной манжеты плеча, связанными с ретракцией сухожилий надостной, подостной и малой круглой мышц, показал, что оперативное вмешательство лучше производить из чрезакромиального доступа, обеспечивающего возможность ревизии рет-рагированной манжеты и ее мобилизации. Акромион перепиливали пилой ближе к основанию и отворачивали вместе с лоскутом дельтовидной мышцы после рассечения акромиально-ключичного сочленения. Удаляли спайки и подакромиальную бурсу и открывали широкий доступ для ревизии всего подакромиального пространства. Производили мобилизацию ретрагированных структур манжеты и устраняли дефект. Иссекали акромиально-клювовидную связку. Заканчивали вмешательство выполнением остеосинтеза акромиона в положении, создающем декомпрессию в подакромиальном пространстве. У некоторых больных была произведена элевация остеотомированной части акромиона по Солонену [7].

Во многих случаях простой элевации акромиона оказывалось недостаточно. Декомпрессия достигалась фиксацией остеотомированной части акромиона не только в приподнятом положении, но и в положении отведения и наружной ротации. Отведение осуществлялось путем иссечения костного клина в 15-20°. Наружная ротация производилась на 10-15°. Фиксация акромиона в таком положении позволяет в еще большей степени вывести его передненаружную часть из-под контакта с большим бугорком в момент отведения плеча.

Оперируя больных с обширными свежими и несвежими повреждениями, мы пришли к выводу, что для ревизии подакромиального пространства и устранения дефекта манжеты достаточной бывает остеотомия акромиона не ближе к основанию, а в 1,5~2 см от его передненаружного края. Хорошая декомпрессия при этом может быть осуществлена путем перемещения остеотомированного фрагмента с прикрепляющимся к нему участком дельтовидной мышцы на оставшуюся часть по принципу «крыши». Схема операции выглядит следующим образом. После рассечения кожи и фасции производится остеотомия акромиона вдоль линии, соединяющей акромиально-ключичное сочленение и вершину его задней кривизны. После небольшого расслоения книзу дельтовидной мышцы и иссечения акромиально-клювовидной связки остеотомированная часть с прикрепляющейся дельтовидной мышцей отворачивается кнаружи. В конце операции остеотомированный участок перемещается на подготовленную площадку на основании акромиона и чрескостно подшивается П-образными швами.

Результаты оперативного лечения неосложненных повреждений вращательной манжеты плеча

Известный по литературе метод передней широкой декомпрессии по Пат-Гуталье нами не применялся. Метод заключается в широкой трапециевидной резекции акромиона, акромиально-ключичного сочленения с акромиальным концом ключицы и иссечением акромиально-клювовидной связки [7]. Нам не приходилось производить такого радикального иссечения этих образований у наших больных в связи с отсутствием показаний. Мы ни разу не наблюдали выраженного влияния на развитие подакромиальной компрессии артрозных изменений акромиально-ключичного сочленения, требующего его резекции. Лишь в 2 случаях была произведена моделирующая резекция небольших костных шипов на нижней поверхности акромиального конца ключицы при выполнении передней декомпрессирующей акромиопластики.

Результаты оперативного лечения представлены в таблице. Как видно из приведенных в ней данных, послеоперационные осложнения наблюдались у 4 (4,3%) больных. В 2 случаях несостоятельная фиксация после остеотомии акромиона привела к формированию ложного сустава, что потребовало повторного оперативного вмешательства. У одной пострадавшей развилась неклостридиальная анаэробная форма раневой инфекции и у одного пациента — поверхностное нагноение. В 90,2% случаев (83 больных) получены отличные и хорошие результаты оперативного лечения, в 9,8% (9 больных) — посредственные и плохие. Плохие результаты связаны с формированием ложного сустава акромиона и раневой инфекцией, посредственные — с несостоятельностью шва манжеты (3 случая), образованием спаек при пластике дефекта по Debeyre (1 случай) и по Augereau—Apoil (1).

Выводы

1. Неосложненные повреждения вращательной манжеты плеча проявляются сочетанием клинических симптомов псевдопаралича и импиндж-мент-синдрома, имеющих общую этиопатогенети-ческую основу.
2. Для локальных повреждений характерно превалирование клинических признаков импиндж-мент-синдрома, а для обширных — псевдопаралича, что позволяет судить о степени повреждения манжеты уже по клинической картине заболевания.
3. Консервативное лечение может быть с успехом применено при частичных локальных повреждениях манжеты, сопровождающихся, как правило, признаками синдрома подакромиальной компрессии.
4. Если длительность безуспешного консервативного лечения превышает 2-3 мес, необходимо ставить вопрос об операции.
5. При наличии явной клинической картины псевдопаралича показано оперативное лечение; в сомнительных случаях показано проведение магнитно-резонансного исследования плечевого сустава и электромиографии коротких наружных ротаторов для исключения паралитического происхождения двигательных расстройств.
6. При локальных повреждениях в большинстве случаев производится ушивание дефекта или чрес-костная реинсерция оторванного края манжеты с передней декомпрессирующей акромиопласти-кой по Neer.
7. В случае обширных свежих и несвежих повреждений целесообразно применение доступа с отсечением края акромиона и последующим перемещением его на основание по типу «крыши».
8. При обширных застарелых повреждениях лучше использовать чрезакромиальный доступ с остеотомией акромиона ближе к основанию и последующей транспозицией его для обеспечения подакромиальной декомпрессии..
9. Мобилизацию и перемещение оторванного края манжеты, как правило, удается произвести из чрезакромиального доступа без применения пластики дефекта.
10. В редких случаях, когда мобилизации края манжеты для ушивания дефекта недостаточно, следует применять соответствующую методику сухожильно-мышечной пластики.

Об авторах

Е. Р. Макаревич

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Минск (Республика Белоруссия)

Список литературы

Дополнительные файлы