Сравнительная оценка эффективности фиксации фрагментов ладьевидной кости запястья винтами различной конструкции

Полный текст

Переломы ладьевидной кости составляют от 54 до 88% всех переломов костей запястья, причем около половины из них не срастается [1, 3~6, 9-11, 18]. Длительная консолидация этих переломов связана с целым рядом причин: запоздалой диагностикой, несоблюдением сроков и правил рациональной иммобилизации, нестабильностью костных фрагментов, неадекватным лечением на разных этапах и др. Используемые в медицинской практике различные способы лечения рассматриваемых повреждений часто не дают желаемого результата. В костной ткани и параартикулярных структурах (связочно-капсульном аппарате) развиваются патологические процессы, которые приводят к деформирующему артрозу и тугоподвижности кистевого сустава, асептическому некрозу, формированию ложного сустава ладьевидной кости со снижением или утратой профессиональной трудоспособности, вплоть до полной потери функции кисти и инвалидизации больного. Все это определяет необходимость разработки более эффективных методов лечения, в которых учитывался бы не только характер повреждения ладьевидной кости, но и ее анатомические особенности, локализация в кистевом суставе, строение ее губчатого вещества, сопутствующие повреждения связочного аппарата и т.д.

Применение компрессионного остеосинтеза винтом открывает новые возможности в лечении переломов ладьевидной кости запястья [2, 8, 12-15]. Однако хотя этот метод используется в травматологической практике уже более 35 лет, до сих пор не решен вопрос о наиболее целесообразной конструкции винта.

Задачами нашего исследования были: 1) создание наиболее рациональной конструкции компрессирующего винта для ладьевидной кости запястья; 2) сравнительный анализ результатов лечения с использованием винтов различной конструкции.

Материал и методы

Для исследования были выбраны три вида винтов: цилиндрический, конический и модифицированный нами винт типа Herbert (удостоверение на рац. предложение № 885 от 14.01.00, выданное ВМИ ФПС России при НГМА).

Усовершенствованный нами винт имеет две стягивающие разношаговые резьбы. Изготавливается он из титана и состоит из удлиненной головки (выполняющей дополнительную компрессирующую функцию, а также облегчающей поиск винта в операционной ране при его удалении) и стержня. Шаг и глубина резьбы на головке меньше, чем на дистальном конце винта. Диаметр стержня меньше, чем на уровнях нарезки (3,5 или 4,5 мм). В головке винта предусмотрено шестигранное углубление под специально разработанную для этого Т-образную отвертку (удостоверение на рац. предложение № 860 от 10.10.99, выданное ВМИ ФПС России при НГМА), что позволяет производить достаточную компрессию во время операции, а после наступления консолидации отломков легко удалять винт. В набор входят винты длиной от 20 до 28 мм (соответственно размаху колебаний продольного размера ладьевидной кости запястья [4].

Для изучения надежности фиксации отломков ладьевидной кости винтом предложенной конструкции и сравнения его компрессирующих свойств с таковыми винтов цилиндрической и конической формы были проведены биомеханические исследования. Выполнено три серии экспериментов — по 5 опытов с каждым видом винта. Использовали стандартные модели (размером 8x8x23 мм), изготовленные из пенополиуретана, а также препараты ладьевидной кости запястья, взятые от трупов людей в возрасте от 20 до 25 лет, после их предварительной фиксации в течение 1~2 сут в нейтральном 10% растворе формалина.

Испытания проводили на машине растяжения— сжатия МРС-250, развивающей максимальное усилие до 500 кг с диапазоном скорости нагружения от 0,06 до 600 мм/мин. Определяли предельное статическое напряжение сжатия после моделирования перелома (на синтетических образцах, а затем на препаратах ладьевидной кости запястья) и скрепления фрагментов винтами различной формы. Полученные данные обрабатывали с использованием статистических критериев для выборок малого объема и статистических таблиц для нормального распределения [7, 17] с достоверностью данных для р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты экспериментов, проведенных на пенополиуретановых моделях, достоверно не отличались от данных исследований на препаратах ладьевидной кости запястья и были уточнены при помощи методов математического анализа с привлечением таблицы Пирсона [17] для малых вариационных рядов. Это позволяет утверждать, что использование пенополиуретановых моделей в качестве стандартных образцов для изучения биомеханики переломов ладьевидной кости и эффективности фиксации ее фрагментов винтами различной конструкции вполне обоснованно.

Было выявлено, что наибольшее сжимающее напряжение достигается при использовании модифицированного нами винта — в среднем 6,665 кг/мм², что соответственно в 1,4 и 2,5 раза больше, чем при применении конического (4,813 кг/мм²) и цилиндрического (2,691 кг/мм²) винтов. Результаты экспериментальных исследований дают основание говорить, что для остеосинтеза фрагментов ладьевидной кости запястья предпочтительно использовать винт модифицированной нами конструкции, так как он обладает лучшими компрессирующими свойствами, а следовательно, может обеспечить более надежную фиксацию отломков и стабильность остеосинтеза на весь период консолидации.

Для сравнительного анализа результатов лечения больных с переломами рассматриваемой локализации было изучено 129 историй болезни (1974-2001 гг). Все наблюдавшиеся пациенты были распределены по трем группам: в 1-й группе (80 человек) компрессионный остеосинтез ладьевидной кости производился винтом цилиндрической формы, во 2-й группе (30) — конической формы, в 3-й группе (19) — модифицированным нами винтом. В каждой группе были выделены пациенты со свежими (до 12 нед после травмы) и несрос-шимися (более 12 нед) переломами [1, 2, 4].

Больным со свежими переломами после операции накладывалась тыльная гипсовая лонгета от верхней трети предплечья до основных фаланг пальцев кисти при ее тыльном сгибании с дополнительной фиксацией I пальца. Лонгета снималась сразу после удаления швов (в среднем на 10-е сутки). При несросшихся переломах ладьевидной кости гипсовая иммобилизация продолжалась в среднем до 6 нед, затем следовали щадящая реабилитация и постепенный переход к легкому труду.

 

Результаты лечения больных с переломами ладьевидной кости запястья методом компрессионного остеосинтеза винтом

Вид винта	Свежие переломы			Несросшиеся переломы
	всего больных	консолидация		всего больных	консолидация
		абс.	%		абс.	%
Цилиндрический	34	29	85,3	46	38	82,6
Конический	14	13	92,9	16	14	87,5
Компрессирующий типа Herbert	5	5	100	14	13	92,9
Итого	53	47	88,7	76	65	85,5

 

Среди больных подавляющее большинство (113 человек — 88%) составляли лица наиболее трудоспособного возраста — от 18 до 40 лет. Мужчин было 125 (96,9%), женщин — 4 (3,1%). У 77 (59,7%) пациентов отмечались поперечные переломы ладьевидной кости, у 32 (24,8%) — косогоризонтальные, у 14 (11%) — косовертикальные, у 6 (4,6%) — оскольчатые. По локализации переломы распределялись следующим образом: средняя треть ладьевидной кости — 95 (73,6%), проксимальная часть — 23 (17,8%), дистальный сегмент — 11 (8,5%), что согласуется с данными других авторов [3, 5, 9, 12, 16, 18, 19]. Прямой механизм травмы (удар по оси кисти, удар палкой по тылу кисти, удар заводной ручкой автомобиля) имел место лишь в 13 (10%) случаях. В 116 (90%) случаях он был непрямым: перелом ладьевидной кости произошел в результате нахождения кисти в момент получения травмы (обычно при падении) в положении дорсального переразгибания, достигающего 95-100° [20]. При этом давление тыльной части лучевой кости приходится главным образом на ладьевидную кость, а ее продольная ось приближается к оси предплечья [15]. Тыльное сгибание и локтевое отведение кисти вызывает напряжение наружной боковой и ладонных связок. Ладьевидная кость запястья перегибается и ломается, как правило, в наиболее узком месте — в области «талии» [3, 5, 6, И, 13] кости.

Исходы лечения прослежены у всех больных в сроки от 6 мес до 2 лет после операции. При свежих переломах ладьевидной кости в 1-й группе консолидации наступила у 85,3% больных, во 2-й — у 92,9%, в 3-й группе (при использовании модифицированного нами винта) сращение перелома отмечено у всех 5 пациентов. При лечении несросшихся переломов консолидация достигнута в 1-й группе у 82,6% больных, во 2-й — у 87,5%, в 3-й — у 92,9% (см. таблицу). У 2 больных (1,5% от общего числа оперированных), которым был произведен компрессионный остеосинтез цилиндрическим винтом, консолидация наступила лишь через 4 мес. Мы объясняем это нарушением регенерации губчатого вещества ладьевидной кости из-за несоблюдения пациентами рекомендованного щадящего двигательного режима для кисти.

Таким образом, проведенное экспериментальноклиническое исследование показало, что модифицированный нами винт обладает лучшими компрессирующими свойствами, выдерживает большую статическую нагрузку, чем винты конической и цилиндрической формы (соответственно в 1,4 и 2,5 раза). Применение этого винта является предпочтительным при проведении компрессионного остеосинтеза отломков ладьевидной кости запястья.

Об авторах

В. Н. Анисимов

Военно-медицинский институт Федеральной Пограничной службы РФ при Нижегородской государственной медицинской академии; Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Н. В. Леонтьев

Военно-медицинский институт Федеральной Пограничной службы РФ при Нижегородской государственной медицинской академии; Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского

Email: info@eco-vector.com
Россия

А. Б. Строганов

Военно-медицинский институт Федеральной Пограничной службы РФ при Нижегородской государственной медицинской академии; Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы