К вопросу о тактике лечения врожденного вывиха бедра у детей

Полный текст

С современной точки зрения, цель ортопеда при лечении врожденного вывиха бедра у детей состоит в том, чтобы не только вправить головку во впадину, но и создать анатомически стабильный и функционально полноценный в будущем сустав. Исторически выработаны и всеми ортопедами приняты основные принципы консервативного лечения этой патологии: ранняя диагностика и раннее щадящее функциональное вправление; дифференцированный выбор методик и приспособлений для вправления в зависимости от возраста ребенка, тяжести патологии и характера предыдущего лечения; динамическое рентгенологическое наблюдение после вправления и своевременная хирургическая коррекция остаточных деформаций и нарушенных соотношений элементов сустава [2, 7, 10].

Хирургическое лечение (открытое вправление) применяется при безуспешности попыток закрытого вправления, а также при поздно диагностированных вывихах (в последнем случае — без предварительного консервативного лечения). Что же касается конкретных показаний к вмешательству, возрастных границ, характера и объема операций, то здесь позиции авторов нередко различны [1, 3—6, 8—12]. Уточнение этих вопросов, обоснование выбора оптимального метода лечения представляется весьма важным и актуальным.

Под нашим наблюдением находилось 45 детей с врожденным вывихом бедра, в том числе 11 — с двусторонним, в возрасте от 10 мес до 4 лет (всего 56 суставов). 39 больных поступили в стационар после безуспешных попыток консервативного вправления в поликлинике. Там в качестве последней методики применялось лечение функциональными гипсовыми повязками по Тер-Егиазарову—Шептуну. У детей отмечались «невправление», релюксация или подвывих с резкой латеропозицией головки. 6 больных поступили без предварительного амбулаторного лечения, их возраст превышал 1,5 года.

В стационаре всякий раз возникает необходимость выбора: либо продолжить попытки консервативного вправления с помощью более сложных и строгих методик, либо прибегнуть к хирургическому вправлению вывиха.

С одной стороны, длительные повторные попытки устранить вывих закрытым путем в стационаре также могут не увенчаться успехом, и это приведет к неоправданной потере времени. Иногда результатом такого настойчивого консервативного вправления является перевод вывиха в подвывих с интерпозицией мягких тканей, что исключает благоприятное доразвитие сустава. В скором времени таким больным становятся необходимы артротомия для устранения интерпозиции и корригирующие остеотомии для устранения деформаций бедра и впадины. То есть фактически выполняется открытое вправление, но отсроченное во времени. Очевидно, что такой подход не имеет преимуществ и его нельзя признать оправданным и целесообразным.

С другой стороны, открытое вправление сопряжено с известным риском, травмой и всегда дает несколько худший функциональный результат, чем консервативное лечение вывиха. Исходы его также зависят от возраста пациентов: чем позже выполнена операция, тем хуже результат.

Мы, как и ряд других авторов [4, 5, И—13], считаем, что вопрос о методе лечения детей старше 1 года с врожденным вывихом бедра должен решаться после обязательного артрографического исследования. Наряду с опытом и интуицией врача и такими факторами, как возраст ребенка и характер предшествовавшего лечения, артрография имеет ведущее значение для решения этого вопроса, давая основные объективные аргументы. Мы выполняли артрографию всем больным в двух проекциях: 1) строго прямой и 2) прямой, но с отведенными и максимально ротированными вовнутрь бедрами (для определения истинной величины шеечно-диафизарного угла и антеторсии шейки по методу Стжижев ского).

На основании изучения артрограмм и сопоставления обнаруженных рентгенологических изменений с операционными находками мы выделили ряд признаков, облегчающих выбор наиболее эффективного и рационального метода лечения в каждом конкретном случае.

Можно надеяться на успешное консepвaтивное вправление и удержание головки во впадине, если:

— головка после вправления будет иметь достаточный противоупор в виде удовлетворительно развитой крыши впадины с ацетабулярным индексом не более 30—35° по костным ориентирам;

— впадина относительно свободно заполняется контрастным веществом. Контрастное вещество распространяется с внутренней стороны от лимбуса, что косвенно указывает на подвижность последнего. Подвижность лимбуса может быть выявлена по изменению его положения на артрограмме во второй проекции;

— размеры головки и впадины, по данным артрографии, соответствуют друг другу или сопоставимы. Перешеек капсулы и вход во впадину существенно расширяются при внутренней ротации бедра (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Больная К. 1 года 10 мес: а — артрограммы в двух проекциях: контрастное вещество распространяется с внутренней стороны от лимбуса, при внутренней ротации вход во впадину увеличивается, лимбус изменяет положение; б — через 1,5 года после закрытого вправления; в — через 1,5 года после деторсионно-варизирующей остеотомии бедренной кости и остеотомии таза по Солтеру.

 

Успешное закрытое вправление представляется малоперспективным, сомнительным или невозможным при следующих изменениях сустава:

— недоразвитие крыши впадины, резкая скошенность, ацетабулярный индекс более 35° по костным ориентирам;

— патологическая антеторсия шейки более 45—50°;

— подвернутый и фиксированный к дну впадины лимбус, о чем свидетельствует отсутствие контрастного вещества с внутренней стороны подвернутого лимбуса в обеих проекциях;

— резкое сужение перешейка капсулы, выраженное в обеих проекциях (рис. 2);

— резкое несоответствие размеров головки и впадины;

— низкий маргинальный вывих с очевидным дополнительным повреждением недоразвитой крыши впадины вследствие подвижности головки по борозде скольжения (рис. 3).

 

 

Рис. 2. Больная Е. 2 лет. Резко сужен перешеек капсулы, лимбус подвернут и фиксирован к дну впадины, ацетабулярный индекс 45°; при внутренней ротации бедер картина не изменяется.

 

 

Рис. 3. Больной К. 3 лет. Низкий маргинальный вывих, впадина утолщена, ацетабулярный индекс 45°, лимбус раздавлен или подпаян к дну впадины, головка бедра перемещается по борозде скольжения.

 

Ревизия сустава во время операции почти во всех случаях подтвердила наличие изменений, признаки которых были обнаружены на артрограммах. Дополнительно часто выявлялись резкое недоразвитие переднего края впадины, уменьшение ее размеров за счет гипертрофированных поперечной и круглой связок, а также деформация головки и трофические изменения ее хряща как следствие длительных и грубых попыток консервативного вправления. Было очевидно, что указанные диспластические изменения не позволяли осуществить закрытым способом истинное (без интерпозиции) вправление головки и ставили под сомнение возможность удержания ее во впадине. Другими словами, при наличии хотя бы 2—3 из перечисленных выше признаков следует сделать выбор в пользу открытого вправления как более надежного и эффективного метода в данной ситуации.

Мы сознательно избегаем категоричных формулировок и определений, так как дискуссия о тактике лечения врожденного вывиха бедра продолжается [3, 4, 8, 13], имеются и другие точки зрения [6, 9], многое нуждается в уточнении и испытании временем. Определение «невправимый вывих», вероятно, не должно использоваться, поскольку объективно доказать, что вывих действительно невправим консервативно, не представляется возможным. Мы допускаем, что с помощью дистракционных аппаратов при желании и известной доле насилия такой вывих, может быть, и удастся перевести в подвывих с интерпозицией мягкотканных элементов сустава, как упоминалось выше. Но будет ли это хорошо для больного? Избавит ли его от необходимости тяжелых операций в будущем, не приведет ли к негативным последствиям, которые перевесят риск открытого вправления, произведенного, когда это было возможно?

В соответствии с показаниями, приведенными выше, консервативное лечение было предпринято нами в 14 случаях, хирургическое — в 42.

Для консервативного лечения в стационаре мы использовали три методики в зависимости от конкретной ситуации:

— закрытое щадящее, без всякого насилия вправление под наркозом — в случаях, если суставы уже были подготовлены предыдущим функциональным лечением, т.е. бедра ребенка свободно разводились до положения Лоренца. Ощущалось характерное соскальзывание головки к входу во впадину. В течение 1—1,5 мес головка удерживалась во впадине с помощью глухой гипсовой повязки в положении Лоренца, после чего проводился полный курс лечения в функциональных гипсовых повязках (5—6 мес) и шинах Виленского (6—8 мес). Эта методика была применена в 7 случаях, в одном из них наступила релюксация в первые дни после вправления;

— вправление посредством постоянного вытяжения «overhead.» — при двустороннем вывихе. Применено в 2 случаях;

— «довправление» под наркозом после предварительного низведения головки до уровня впадины в дистракционной системе — при высоких вывихах. Дистракционная система, состоящая из гипсовой тазовой повязки на здоровой стороне и элементов аппарата Илизарова, накладываемых на бедро пораженной конечности, используется с целью растяжения мышц и капсульно-связочного аппарата сустава, что облегчает вправление и уменьшает нежелательное избыточное давление на головку бедра. Методика применена у 5 больных. В одном случае на первой неделе после вправления лечение было прекращено из-за появления болевого синдрома и отека области тазобедренного сустава (первые признаки нарушения кровообращения и угрозы развития дистрофических изменений в эпифизе головки бедра).

Таким образом, в 12 случаях из 14 был достигнут успех. В дальнейшем, через 1—2 года у 10 больных ввиду сохранения выраженных признаков нестабильности тазобедренного сустава (избыточная антеторсия, вальгусная деформация шейки, децентрация головки, скошенность крыши впадины, дефицит покрытия головки) и отсутствия тенденции к их уменьшению выполнены стабилизирующие внесуставные операции: деторсионно-варизирующая остеотомия бедра в чистом виде (6 наблюдений) или в сочетании с пластикой крыши вертлужной впадины по Солтеру (4). Срок наблюдений 1—6 лет. Во всех случаях отмечен отличный результат.

Среди многих методик хирургического лечения врожденного вывиха бедра мы отдаем предпочтение простому открытому вправлению как операции, предполагающей сохранение суставного хряща впадины. Однако при выраженных диспластических изменениях проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины (антеторсия свыше 45—50°, ацетабулярный индекс более 35°) спонтанного доразвития сустава до нормы, как правило, не происходит. Среди наших больных преобладали пациенты с резко выраженными диспластическими нарушениями (вывихи с менее тяжелыми изменениями тазобедренного сустава, по-видимому, успешно лечатся в поликлинике). Поэтому мы сочетали открытое вправление с деторсионно-варизирующей межвертельной остеотомией бедра и пластикой крыши впадины по Солтеру. Такое вмешательство выполнено в 37 случаях. Сразу после этой операции основные рентгенологические показатели тазобедренного сустава приближались к норме: нормализовалась центрация головки, становилось полным ее покрытие, ацетабулярный индекс уменьшался до 0—15°. Движения в суставе через 3—6 мес почти всегда удавалось восстановить не менее чем до 2/3 нормального объема. В дальнейшем сустав имел удовлетворительное развитие.

В 5 случаях (на первых этапах работы) мы приняли во внимание удовлетворительное значение ацетабулярного индекса по мягкотканным ориентирам. На операции также обнаружили хорошо развитый лимбус. После его расправления покрытие им головки было полным. В надежде на скорое обызвествление лимбуса и уменьшение ацетабулярного индекса выполнили только открытое вправление с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра, без пластики крыши впадины. Однако в дальнейшем костная часть крыши впадины достаточного развития не получила (рис. 4). Ацетабулярный индекс оставался высоким, и постепенно нарастало уплощение впадины, возникал дефицит покрытия головки. В одном случае — вероятно, вследствие неправильного распределения биомеханических нагрузок из-за скошенности крыши впадины — возник рецидив вальгусной деформации шейки бедра. Из 5 рассматриваемых случаев удовлетворительный результат констатирован в 4.

 

 

Рис. 4. Больная Ц. 4,5 лет. Состояние после этапного открытого вправления врожденных вывихов бедер (патология была выражена примерно одинаково с обеих сторон). Слева — 2,5 года после открытого вправления вывиха с деторсионно-варизирующей остеотомией; справа — 1,5 года после открытого вправления вывиха с деторсионно-варизирующей остеотомией бедра и пластикой крыши впадины по Солтеру.

 

В целом после открытого вправления при сроках наблюдения от 1 года до 7 лет отличная функция сустава и почти нормальная рентгенологическая картина отмечены в 10 случаях, что составило 24% от числа оперированных суставов.

В 23 наблюдениях (54%) результат оценен как хороший. Объем движений у больных составлял не менее 2/3 от нормы, причем ограничены чаще были ротационные движения и отведение, походка была хорошей. Рентгенологическая картина также приближалась к норме: хорошая центрация головки во впадине, шеечно-диафизарный угол 115—125°, ацетабулярный индекс 0—15°, впадина округлой формы, покрытие головки полное, суставные поверхности конгруэнтны.

В 8 случаях (22%) результат оценен как удовлетворительный. Дети слегка прихрамывали, объем движений в суставе составлял 1/2— 2/3 от нормы. Рентгенологически выявлялись различные отклонения, например инконгруэнтность суставных поверхностей из-за уплощения впадины (ацетабулярный индекс 15—30°) и децентрации головки во впадине. Лишь удовлетворительный исход обусловливался главным образом осложнениями (воспалительный процесс в мягких тканях операционной раны, вторичное смещение фрагментов бедренной кости и образование варусной деформации шейки, сублюксация в ближайшем послеоперационном периоде, патологическая перестройка головки бедра — по одному случаю) и неправильным определением объема операции (без пластики крыши впадины).

Таким образом, вопрос о тактике лечения врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года целесообразно решать в стационаре после ар- трографического исследования, с учетом разработанных нами признаков. В стационарных условиях возможно применение более эффективных по сравнению с амбулаторными методик закрытого щадящего функционального вправления. Лучших анатомических и функциональных результатов после консервативного вправления врожденного вывиха можно ожидать при своевременной или ранней (до 4-летнего возраста) хирургической коррекции диспластических изменений проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины.

При тяжелом исходном недоразвитии впадины и деформациях шейки бедра, при наличии анатомических препятствий для вправления, выявляемых с помощью артрографии, а также при низких маргинальных вывихах более целесообразным, эффективным и надежным является простое открытое вправление с одномоментной деторсионно-варизирующей остеотомией бедра и пластикой крыши впадины по Солтеру. Эта методика представляется наиболее физиологичной в плане сохранения суставного хряща и конгруэнтности суставных поверхностей. Операция Солтера является очень важным и полезным компонентом хирургического лечения, несмотря на увеличение объема и травматичность вмешательства.

Об авторах

Н. Ю. Филюшкин

Российская медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

В. А. Моргун

Российская медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы