Хирургическое лечение тяжелых прогрессирующих форм сколиоза: одномоментное вмешательство на вентральном и дорсальном отделах позвоночника с использованием инструментария cotrel-dubousset

Полный текст

Хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза остается актуальной проблемой ортопедии. А.И. Казьмин одним из первых в нашей стране предложил мобилизирующие операции на позвоночнике с целью коррекции сколиотической деформации. Им были разработаны и внедрены в клиническую практику различные операции на телах и межпозвонковых дисках — клиновидная резекция, выполняемая при тяжелых сколиозах, дискотомия и энуклеация пульпозного ядра, применяемые при сколиозе II-III степени. Эти операции преследовали две цели: 1) воздействие на дискогенное звено, которому А.И. Казьмин отводил существенную роль в патогенезе сколиоза; 2) увеличение мобильности деформации, что позволяло увеличить коррекцию. Я.Л. Цивьян являлся активным сторонником переднего спондилодеза при сколиозе.

Широкое применение в отечественной клинической практике получили операции с использованием инструментария Харрингтона (Harrington). Однако дорсальная коррекция дистрактором Харрингтона не всегда обеспечивает сохранение достигнутого результата. Значительно более эффективным оказалось сочетание вмешательств на телах и дисках позвонков с коррекцией деформации инструментарием Харрингтона и Люке (Luque) [1, 2, 6, 7, 10, 15].

Активно используемый в зарубежных клиниках на протяжении уже 15 лет инструментарий Cotrel—Dubousset (CD) [20] в последние годы применяется и в нашей стране [2, 3, 8, 9]. Преимущества его несомненны. Однако работ по лечению крайне тяжелых, декомпенсированных форм сколиоза с применением этого инструментария мало.

В данном сообщении мы хотим поделиться опытом хирургического лечения тяжелых форм сколиоза с одномоментной мобилизацией в вентральном отделе позвоночника и дорсальной коррекцией деформации инструментарием CD.

Материал и методы

В клинике патологии позвоночника ЦИТО с 1998 г. оперативное лечение с одномоментным вмешательством на вентральном и дорсальном отделах позвоночника проведено 20 пациентам с тяжелой сколиотической деформацией. Среди них лиц женского пола было 16, мужского — 4. По возрасту больные распределялись следующим образом: 8 лет — один человек,12 лет — двое,13 лет — пятеро,14 лет — двое,15 лет — пятеро,17,18,19,20,28 лет — по одному больному.

У 15 пациентов был идиопатический (диспластический) сколиоз, у 3 — врожденный, у 2 — нейрогенный. Лишь у одного больного была III степень сколиоза, у остальных — IV степень. У 11 больных сколиоз сочетался со значительной деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости, т.е. имел место кифосколиоз. У 7 больных деформация позвоночника была декомпенсированной. У 5 имелась неврологическая симптоматика. В 2 случаях деформация позвоночника осложнилась нижним спастическим парапарезом с нарушением функции тазовых органов, в 3 имелись начальные проявления миелопатии (нарушение чувствительности, гиперрефлексия с расширением зоны рефлексов, легкий клоноид).

Помимо клинического и стандартного рентгенологического обследования, больным проводили рентгенографию позвоночника с вытяжением (груз составлял 70% от массы тела), миелографию. При необходимости последнюю сочетали с компьютерной томографией — как правило, у больных с врожденным сколиозом и исходным неврологическим дефицитом.

Хирургическое лечение преследовало следующие цели: 1) коррекция деформации,2) устранение декомпенсации положения тела,3) декомпрессия спинного мозга при исходном неврологическом дефиците и значительном стенозе позвоночного канала.

У 13 больных была произведена многоуровневая дискэктомия из переднего доступа и дорсальная коррекция деформации системой CD. В 3 случаях (группа сравнения) коррекция деформации после дискэктомии проводилась с помощью инструментария Харрингтона и Люке. У одной пациентки с врожденным сколиозом из трансплеврального доступа удалены два полупозвонка на вершине деформации и дополнительно произведена тотальная дискэктомия на двух уровнях с коррекцией деформации инструментарием CD. У одного больного с нейрогенным сколиозом, осложненным нижним спастическим парапарезом и нарушением функции тазовых органов, выполнены тотальная дискэктомия из трансплеврального доступа, расширенная ламинэктомия на вершине искривления с декомпрессией спинного мозга и коррекция деформации системой CD. В 2 случаях произведены удаление двух полупозвонков из заднебокового доступа (костотрансверзэктомия), ламинэктомия на вершине искривления с декомпрессией спинного мозга и коррекция деформации системой CD.

Техника операции

Торакотомию выполняли в положении больного лежа на боку, соответствующем вогнутой

стороне искривления. Разрез производили по ходу ребра на один уровень выше вершинного позвонка центрального угла основной дуги от окололопаточной линии до среднеключичной. После скелетирования ребра выполняли его сегментарную резекцию, рассекали надкостницу, вскрывали париетальную плевру. На вершине деформации над телами позвонков в каудальном и краниальном направлении рассекали париетальную плевру и мобилизовали ее. Сегментарные сосуды старались по возможности не перевязывать (избежать этого не удалось у 6 больных).

Отмечали диски, подлежащие удалению, рассекали над ними переднюю продольную связку, производили тотальную дискэктомию с удалением пульпозного ядра, фиброзного кольца и замыкательных пластинок, обязательно удаляли диски между телами позвонков на вогнутой стороне (рис. 1). Необходимо отметить, что у пациентов 15 лет и старше обнаруживался практически костный синостоз тел позвонков с вогнутой стороны. При рассечении дисков и синостоза на вогнутой стороне обязательно устанавливали шпатель за телами позвонков для исключения случайного повреждения аорты и вены. После этого убеждались в увеличении мобильности тел позвонков относительно друг друга.

 

Рис. 1. Передняя мобилизация позвоночника (многоуровневая тотальная дискэктомия).

 

Число удаленных дисков составляло от 3 до 7. В одном случае — у пациентки с врожденным сколиозом были удалены два полупозвонка и два диска. С целью дополнительной мобилизации позвоночника мобилизовали и рассекали лучистую связку головок ребер на выпуклой стороне.

В 9 случаях в полости, образовавшиеся после удаления диска, укладывали коллапан с целью стимуляции остеогенеза. Сведения о благоприятном влиянии коллапана на формирование межтелового спондилодеза представлены в работе В.Г. Германова [5]. Помимо этого, коллапан содержит в себе антибиотик, который длительное время сохраняется в организме. В остальных случаях мы рассчитывали на спонтанное формирование спондилодеза, происходящее при разрушении замыкательных пластинок [17].

После выполнения дискэктомии тщательно ушивали плевру над телами позвонков, в плевральную полость устанавливали дренаж. Резецированное ребро укладывали на свое место и фиксировали его в области остеотомий лавсаном. Далее три ребра — резецированное, выше- и нижележащее стягивали между собой несколькими лавсановыми нитями. Рану послойно ушивали наглухо.

Больного поворачивали на живот и выполняли второй этап — дорсальную коррекцию.

В 2 случаях было произведено удаление полупозвонков из заднебокового доступа путем костотрансверзэктомии.

Техника операции при этом была следующей. Из дорсального доступа скелетировали позвоночник с двух сторон на протяжении C7-S1. На вершине деформации с выпуклой стороны делали дополнительный разрез в поперечном направлении. Паравертебральные мышцы с выпуклой стороны не рассекали, а брали на держалку и перемещали на вогнутую сторону. Поднадкостнично выделяли и резецировали ребро на вершине деформации с обязательной экзартикуляцией его головки. Плевру не вскрывали — ее мобилизовали и отделяли от тел позвонков. С помощью долота из позвоночника иссекали клин, в который входили добавочный полупозвонок и замыкательные пластинки смежных позвонков. Тела позвонков рассекали практически до противоположной стороны, т.е. выполняли вертебротомию. Далее позвоночник временно фиксировали одним стержнем CD с вогнутой стороны. После этого производили расширенную ламинэктомию на двух—трех уровнях на вершине деформации. Таким образом, практически выполнялась спондилэктомия. Осуществляли ревизию позвоночного канала в краниальном и каудальном направлениях. В случае сдавления передних отделов спинного мозга задним краем тела позвонка производили дополнительное моделирование позвоночного канала путем резекции заднего отдела тела позвонка и транспозицию спинного мозга в вентральном направлении. Далее выполняли коррекцию деформации и фиксацию системой CD.

Как отмечалось выше, у 3 больных коррекция деформации производилась с помощью инструментария Харрингтона и Люке. У 2 из них с вогнутой стороны были установлены два дистрактора Харрингтона (первый — на протяжении центрального угла, второй — на протяжении основного искривления), с выпуклой стороны установлен стержень Люке по классической методике. У одной больной использовали один дистрактор Харрингтона на вогнутой стороне и стержень Люке на выпуклой.

При применении системы CD коррекция деформации была осуществлена по классической методике только в 5 из 17 случаев. У 12 пациентов из-за тяжести деформации мы были вынуждены установить с вогнутой стороны два или три стержня. У 9 больных стержни фиксировали не только на крючках, но и транспедикулярными винтами, которые вводили в пояснично-крестцовые позвонки.

Результаты

У больных с неосложненным идиопатическим сколиозом, которым производилась коррекция деформации системой CD (12 человек), исходная величина общего угла деформации составляла в среднем 103,1° (от 76 до 146°). Величина центрального угла колебалась в пределах 46-71° (в среднем 49,1°). Мобильность деформации составляла в среднем 26,8°.

Полученная коррекция общего угла составила в среднем 45,4°, что соответствовало 44,1% от полной коррекции. Минимальная коррекция общего угла была 21°, максимальная — 60° (до 30° — у 1 больного, от 31 до 40° — у 3, от 41 до 50° — у 4, от 51 до 60° — у 4). Коррекция центрального угла, составившая в среднем 22,1°, колебалась от 10 до 46° (до 20° — у 4 больных, от 21 до 30° — у 5, свыше 30° — у 3). Угол противодуги до операции в среднем был равен 58,3°, после операции — 32,6°. Величина коррекции противодуги колебалась от 18 до 54° (до 20° — у 2 больных, от 21 до 30° — у 3, от 31 до 40° — у 4 больных,47° — у 1 и 54° — у 1 больного; в одном случае величину коррекции противодуги не рассчитывали). За время наблюдения (от 3 мес до 2,5 лет) отмечена потеря коррекции общего и центрального углов в пределах 5—7° в 2 случаях, потеря коррекции противодуги в пределах 5-15° в 5 случаях.

У 7 больных рассматриваемой группы изначально имелось и увеличение кифоза в грудном отделе — в среднем 90°. Уменьшить кифоз до 60° удалось у 5 пациентов, у 2 больных с изначальным кифозом 70° достигнута коррекция на 30°. Поясничный лордоз в пределах физиологического сохранен практически у всех больных. У 6 пациентов деформация была декомпенсированной. У 4 из них удалось полностью устранить декомпенсацию, а у 2 перевести ее в субкомпенсацию (рис. 2).

 

Рис. 2. Больная В. 21 года. а — рентгенограммы до операции: декомпенсированная деформация; б — после операции: коррекция общего угла 48° (50% от полной коррекции), декомпенсация устранена; в — внешний вид больной до операции, г — после операции.

 

У больных, у которых использовался инструментарий Харрингтона и Люке, исходная величина общего угла деформации равнялась в среднем 91,5° (82-103°), коррекция составила от 32 до 42°, в среднем 38,3°, что соответствует 43,2% от полной коррекции. Центральный угол равнялся в среднем 55°, коррекция составила 18° (29,5% от полной коррекции). Величина противодуги до операции была в среднем 64,3°, коррекция составила 19,6° (20,4%).

У этих больных произошла частичная потеря коррекции: через 2 года после операции потеря коррекции общего угла составила 10° (26,1%), центрального угла 5° (27,7%), противодуги 13° (66,3%).

У всех 5 больных с врожденным и нейрогенным сколиозом кифотический компонент преобладал над сколиотическим. У 4 из них нам удалось достичь физиологического кифоза, у одного кифоз был уменьшен до 75°. Коррекция деформации во фронтальной плоскости у этих пациентов составила более 40%.

У 3 больных, которым производилась реконструкция позвоночного канала, после операции отмечено прохождение контрастного вещества по субарахноидальному пространству, признаки компрессии спинного мозга отсутствовали. Однако, несмотря на это, у пациентов с изначальным нижним спастическим парапарезом значительного регресса неврологической симптоматики не наступило.

Обсуждение

Хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза, когда величина общего угла достигает 90° и более, особенно у пациентов с большим потенциалом роста, представляет существенные трудности. Дискутабельным остается вопрос о том, в каком возрасте наиболее целесообразно оперировать таких больных. Хирургическое вмешательство с использованием различных металлоконструкций у пациентов с большим потенциалом роста далеко не всегда позволяет остановить прогрессирование деформации, прежде всего из-за увеличения торсионного компонента. В конечном итоге вследствие нарастания торсии формируется тяжелая деформация с феноменом «коленчатого вала» [21]. Поэтому большинство ортопедов считают целесообразным проводить консервативное лечение, корсетотерапию до 13-14 лет и только потом выполнять хирургическое вмешательство [20]. J. Cheneau предложил корсет, предусматривающий трехплоскостную коррекцию сколиоза. Д.К. Тесаков и соавт. [14], проанализировав результаты лечения этим корсетом 42 больных, показали, что им удалось достичь коррекции деформации и сдержать прогрессирование сколиоза до наступления благоприятного для хирургического лечения периода — завершения роста позвоночника и полового созревания.

М.В. Михайловский представил свой первый опыт двухэтапного хирургического лечения прогрессирующего ювенильного сколиоза у 10 больных [9]. По его мнению, большую роль в достижении приемлемого результата играет применение современных технологий, а именно системы CD, которая имеет более двух точек опоры на позвоночнике. J.F. Patterson и соавт. [22] сообщили об успешном двухэтапном хирургическом лечении 13 больных в возрасте до 6 лет с прогрессирующим сколиозом. Лечение включало межтеловой эпифизеоспондилодез на вершине искривления, дополняемый спондилодезом аутотрансплантатом из ребра, и коррекцию деформации системой Люке. За ранние вмешательства при врожденном сколиоза выступает и Э.В. Ульрих [16].

Мы не являемся активными сторонниками раннего хирургического лечения тяжелых форм сколиоза. Из представленных в настоящем сообщении больных большинство (17 человек) были оперированы после 13 лет. В возрасте до 13 лет показанием к операции служило наличие грубой неврологической симптоматики при врожденном сколиозе. Подобной тактики придерживаются и другие авторы [4, 16].

С неврологическим дефицитом поступили на лечение 5 наших больных. Неврологические расстройства были обусловлены стенозом позвоночного канала. У 2 пациентов с нижним спастическим парапарезом при миелографии отмечен «стоп- контраст» на вершине кифосколиоза. У 3 больных выявлено частичное нарушение проходимости субарахноидального пространства. Выполненное хирургическое вмешательство позволило устранить компрессию спинного мозга и создать для него «комфортные» условия. Тем не менее у пациентов с исходным нижним спастическим парапарезом улучшение в неврологическом статусе было незначительным. Мы объясняем это прежде всего тем, что больные были направлены на хирургическое лечение слишком поздно (через год после появления неврологической симптоматики). В качестве подтверждения приводим одно из клинических наблюдений.

Больная К.,8 лет, страдает врожденным правосторонним грудопоясничным кифосколиозом. Из анамнеза известно, что за год до поступления девочка перестала ходить, развился нижний спастический парапарез, появилось недержание мочи. При осмотре выявляется нарушение всех видов чувствительности с уровня Т11-12, брюшные рефлексы отсутствуют, имеется нижний спастический парапарез с выраженным повышением мышечного тонуса, сухожильной гиперрефлексией на ногах, стопными патологическими знаками, клонусами стоп, защитными рефлексами. На восходящей и нисходящей миелограммах — «стоп-контраст» на вершине деформации (рис. 3, а, б).

Больной произведена операция: расширенная ламинэктомия T11-L2 позвонков,костотрансверзэктомия ТЦ-12 справа, экстирпация двух полупозвонков на вершине искривления, вертебротомия, резекция заднего края тела Т11 позвонка, коррекция деформации системой CD, задний спондилодез аутотрансплантатами из ребер. Интраоперационно после реконструкции позвоночного канала отмечено полное устранение сдавления спинного мозга. На контрольной миелограмме блока субарахноидального пространства нет (рис. 3, г). В неврологическом статусе через 3 мес существенной положительной динамики не выявлено.

 

Рис. 3. Больная К. 8 лет. Врожденный правосторонний грудопоясничный кифосколиоз. а - восходящая и нисходящая миелограммы в прямой, б — в боковой проекции до операции: «стоп-контраст» на вершине деформации; в схема операции: тотальная спондилэктомия, реконструкция позвоночного канала, коррекция деформации системой CD; г — восходящие миелограммы после операции: прохождение контрастного вещества.

 

Приведенный пример свидетельствует о том, что больные кифосколиозом при появлении первых признаков неврологических расстройств должны в срочном порядке направляться в специализированные отделения для обследования и решения вопроса о характере лечения.

Для наиболее эффективной коррекции тяжелых форм сколиоза у подростков и взрослых необходимо выполнение мобилизирующих операций на вентральных отделах позвоночника с последующей дорсальной коррекцией и фиксацией металлоконструкциями [6, 7, 9, 10, 18, 21, 22]. Некоторые авторы [10-13, 22] предлагают проводить оперативное лечение в два этапа. В период между первым и вторым этапами осуществляется галофеморальная или галотибиальная тракция грузом до 20 кг. Вытяжение с применением постепенно увеличивающегося груза в период между операциями, по мнению этих авторов, служит профилактикой неврологических расстройств и позволяет добиться большей коррекции.

Нами оба этапа хирургического лечения выполнялись одномоментно. В дооперационном периоде мы оценивали мобильность деформации, производя рентгенографию позвоночника в положении больного стоя в прямой проекции и лежа с вытяжением за петлю Глиссона и тазовый пояс грузом, составляющим 70% от массы тела пациента. При этом, несмотря на то что величина деформации у наших больных была значительной, при рентгенографии с вытяжением мы отметили уменьшение ее в среднем на 27,8°. Дополнительная мобилизация позвоночника (дискэктомия на нескольких уровнях) позволила увеличить мобильность еще на 20°. Полученная коррекция общего угла составила в среднем 45,4% от полной коррекции, а центрального угла — 45,1% (рис. 4). N. Tokunaga и соавт. [23] приводят результаты лечения группы больных сколиозом (21 человек), сопоставимой по величине деформации с нашей группой. Авторы производили деканцеляцию тел позвонков на вершине деформации, галофеморальную тракцию и затем через 3-4 нед дорсальную коррекцию. Полученная коррекция общего угла составила у них 46% , центрального угла (вершины деформации) — 49%. Как видно, разница между нашими данными и данным N. Tokunaga и соавт. незначительна, и это несмотря на то, что они применяли более активную мобилизацию на вершине деформации (деканцеляция) и галофеморальную тракцию.

 

Рис. 4. Больная В. 16 лет. а — рентгенограмма до операции, б — после операции (дискэктомия с Т4 по Т11, коррекция деформации системой CD): коррекция общего угла 52° (38% от полной коррекции); в — рентгенограмма через 1 год, г — через 2 года после операции: потери коррекции общего угла нет, противодуги — 10°; д — внешний вид больной до операции, е — после операции.

 

При использовании инструментария Харрингтона и Люке у наших больных была достигнута несколько меньшая коррекция (38,3°), а спустя 2,5 года после операции потеря коррекции общего угла составила у них 10-12°. При применении инструментария CD потеря коррекции до 10° отмечена у 2 больных. Это были пациенты с большим потенциалом роста (тест Риссера на момент операции 0-1, вторичные половые признаки отсутствовали). Потеря коррекции противодуги наблюдалась несколько чаще — у 5 больных. Мы связываем это с тем, что противодуга фиксировалась у них лишь частично.

Выводы

1. Одномоментное вмешательство на вентральном и дорсальном отделах позвоночника — многоуровневая передняя дискэктомия и дорсальная коррекция деформации системой CD является эффективным методом хирургического лечения тяжелых прогрессирующих форм сколиоза.
2. Передняя мобилизация позвоночника (многоуровневая дискэктомия) приводит к дополнительному увеличению коррекции сколиотической деформации в среднем на 20°.
3. При появлении первых признаков неврологических расстройств больные сколиозом должны максимально быстро госпитализироваться в специализированные отделения для обследования и решения вопроса о характере лечения.
4. При кифосколиотической деформации, осложненной компрессионным спинальным синдромом, необходимо производить реконструкцию позвоночного канала с декомпрессией спинного мозга.

Об авторах

С. Т. Ветрилэ

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

А. А. Кулешов

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы