Эндопротезирование тазобедренного сустава с интраоперационным устранением наружной ротации нижних конечностей

Полный текст

При некоторых формах коксартроза (диспластический, ревматоидный, коксартроз после перенесенных в детском возрасте эпифизеолиза головки бедренной кости и болезни Легга—Кальве— Пертеса, при асептическом некрозе головки бедренной кости ІѴ-Ѵ стадии) в большинстве случаев отмечается наружная ротационная установка бедра, сочетающаяся со сгибательно-аддукционной контрактурой тазобедренного сустава [2, 4, 6].

В неизмененном тазобедренном суставе длина переднего «плеча» больше, чем заднего, в среднем в 1,5 раза, а угол между плоскостью входа в вертлужную впадину и осью шейки бедра (угол горизонтальной инклинации головки, или угол горизонтального соответствия) составляет 60-70° (рис. 1, а, б).

При наружной установке бедра длина переднего «плеча» увеличивается практически в 2 раза, а угол горизонтальной инклинации головки уменьшается на 10-40° (рис. 1, в).

 

Рис. 1. Поперечный срез анатомического препарата (а) и схемы поперечного среза тазобедренного сустава: б — неизмененного, в — при наружной ротационной установке нижней конечности. Угловое соотношение линии А—а, обозначающей плоскость входа в вертлужную впадину, с осью шейки бедра С—с. ∠ α— угол горизонтального соответствия; X—х — фронтальная плоскость; У—у — сагиттальная плоскость.

 

Заболевание, протекающее на протяжении нескольких лет, приводит к постепенному увеличению наружной ротационной установки бедра. Вследствие этого значительно удлиняются переднее «плечо» тазобедренного сустава и передний отдел суставной капсулы; одновременно укорачиваются заднее «плечо» и задний отдел капсулы. Удлинение переднего «плеча» происходит за счет перерастяжения и истончения переднего отдела капсулы и передних пучков средней ягодичной мышцы, которые составляют анатомо-функциональную основу этого «плеча». Соответственно это приводит к вторичной слабости данной мышцы [5- 7]. Укорочение наружных ротаторов бедра — подвздошно-поясничной, внутренней запирательной, грушевидной, квадратной мышцы бедра, верхней и нижней близнецовых, наружной запирательной, гребешковой мышц, составляющих анатомо-функциональную основу заднего «плеча», в патогенезе наружной ротации бедра, на наш взгляд, играет вторичную, но существенную роль.

Мы выделяем три степени наружной ротации нижней конечности: I степень — до 10°; II степень — от 11 до 20°; III степень — более 20°.

Известно, что сокращенные мышцы заднего «плеча» тазобедренного сустава (наружные ротаторы бедра) и сморщенный задний отдел суставной капсулы создают в конце операции эндопротезирования большие трудности для вправления головки протеза в вертлужный компонент [1, 3]. В послеоперационном периоде не устраненное несоответствие в длине переднего и заднего «плеч» тазобедренного сустава вновь приводит к наружной ротации конечности. Результатом этого является неправильное распределение нагрузки головки на чашку эндопротеза как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, а следовательно, и перераспределение сил трения между головкой и чашкой протеза, что влечет за собой быстрое изнашивание чашки (или полиэтиленового вкладыша) и преждевременное расшатывание чашки и ножки имплантата.

С целью предупреждения подобных осложнений был разработан и внедрен в практику способ интраоперационного устранения патологической наружной установки бедра (положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 98120380/14 (022624), приоритет от 13.11.98). Применение этого способа показано в случаях наружной ротации нижних конечностей II-III степени при различных формах коксартроза. Противопоказаний к нему нет.

Техника операции

Доступ к тазобедренному суставу передний наружный. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, широкую фасцию бедра, обнажают большой вертел. При наружной ротации бедра передние пучки средней ягодичной мышцы как бы «накручены» на большой вертел. Продольно рассекают по средней линии наружной поверхности большого вертела сухожильно-мышечный комплекс (рис. 2) от верхушки большого вертела до уровня малого вертела. Продолжая разрез кверху на 5 см от верхушки большого вертела, разделяют волокна средней ягодичной мышцы.

Далее сухожильно-мышечный комплекс отделяют от костной основы вертельной области в направлении от средней линии кпереди (наружнопередняя часть большого вертела) и кзади (наружнозадняя часть большого вертела), обнажая при этом капсулу сустава. Получают мобилизованный большой вертел, передний и задний лоскуты сухо- жильно-мышечного комплекса (рис. 3). По ходу операции иссекают переднюю и заднюю часть суставной капсулы. Производят поэтапно эндопротезирование вертлужной впадины и головки бедра.

После вправления головки в вертлужную впадину бедро устанавливают в нейтральном положении — между наружной и внутренней ротацией (рис. 4), мобилизованные ранее передний и задний лоскуты сухожильно-мышечного комплекса сшивают между собой и фиксируют трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу (рис. 5). При этом бедро выведено из порочной установки. Таким приемом достигается оптимальное восстановление длины переднего и заднего «плеч» тазобедренного сустава и устраняется порочная наружная ротация бедра.

Практика использования данной методики показала, что сухожильно-мышечный комплекс вертельной области часто бывает истончен и при трансоссальной фиксации истонченных лоскутов происходит прорезывание их лавсановыми нитями. В связи с этим мы видоизменили методику отсепаровки лоскутов, включив в их состав тонкую пластину подлежащей костной ткани (пат. 2139004 РФ от 22.12.98). При осуществлении доступа к тазобедренному суставу рассекают и отсепаровывают кпереди и кзади сухожильно-мышечный комплекс большого вертела с прилежащей костной тканью толщиной 1-2 мм (рис. 6). Сухожильно-костно-мышечные лоскуты мобилизуют в направлении от средней линии кпереди (наружнопередняя часть большого вертела) и кзади (наружнозадняя часть большого вертела) до полного отделения от вертельной области (рис. 7).

В конце операции после вправления головки протеза во впадину и выведения бедра из положения порочной наружной ротации лоскуты сшивают между собой и фиксируют трансоссальными швами к большому вертелу (рис. 8).

 

Рис. 2. Схема доступа к суставу с мобилизацией переднего (А) и заднего (Б) сухожильно-мышечных лоскутов.

Рис. 3. Мобилизованные передний (А) и задний (Б) сухожильно-мышечные лоскуты.

Рис. 4. Выведение бедра из наружной установки.

Рис. 5. Трансоссальная фиксация сухожильно-мышечных лоскутов к большому вертелу.

Рис. 6. Схема доступа к суставу с мобилизацией переднего и заднего сухожильно-костно-мышечных лоскутов. 1 сухожильная,2 — костная часть лоскутов.

Рис. 7. Схема доступа к суставу с мобилизацией переднего и заднего сухожильно-костно-мышечных лоскутов (а) и выведения бедра из наружной ротации (б). 1 — сухожильная,2 — костная часть лоскутов.

Рис. 8. Трансоссальная фиксация сухожильно-костно-мышечных лоскутов к большому вертелу.

 

Включение в сухожильно-мышечные лоскуты костной основы позволяет:

1. создать более прочные (сухожильно-костномышечные) лоскуты, которые не прорезываются лавсановыми нитями при их сшивании и фиксации к большому вертелу;
2. улучшить условия сращения лоскутов с большим вертелом.

Интраоперационное устранение патологической наружной ротации нижних конечностей с отслойкой сухожильно-мышечных лоскутов произведено нами у 25, а с отслойкой сухожильно-костно-мышечных лоскутов — у 14 пациентов. Во всех случаях удалось восстановить во время операции оптимальную длину переднего и заднего «плеч» тазобедренного сустава, устранить порочную наружную ротацию бедра, предупредить рецидив порочной наружной установки нижних конечностей, преждевременное изнашивание чашки и расшатывание ножки эндопротеза тазобедренного сустава.

У данной категории больных в отдаленном периоде констатированы хорошие (65,4%) и удовлетворительные (34,6%) результаты. Случаев нестабильности тазобедренного сустава и его компонентов не наблюдалось. Послеоперационное обследование проводилось по системе Merle d’Aubigne и Postel в модификации J. Charnley [8].

Об авторах

А. И. Колесник

Российский государственный медицинский университет;
Территориальное медицинское объединение больница № 2; больница № 4

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Курск; Курск

А. М. Булаев

Российский государственный медицинский университет;
Территориальное медицинское объединение больница № 2; больница № 4

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Курск; Курск

А. Б. Орлов

Российский государственный медицинский университет;
Территориальное медицинское объединение больница № 2; больница № 4

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва; Курск; Курск

Список литературы

Дополнительные файлы