Методика оперативного лечения арс-синдрома

Аннотация

Предложена оригинальная методика оперативного лечения АРС-синдрома, заключающаяся в миофасциотомии и фасциопластике прямых мышц живота и частичной миотомии приводящих мышц бедра. Данная методика применена у 8 пациентов. Исходы лечения, прослеженные в течение 1 года, во всех случаях расценены как хорошие.

Полный текст

Происходящий на протяжении последних десятилетий рост спортивных достижений сопряжен со все возрастающим уровнем физических нагрузок. К сожалению, при нерациональной организации тренировочного процесса нередко наблюдается нарушение равновесия между физическими возможностями спортсмена, его функциональным состоянием и способностью опорно-двигательной системы к адаптации. Следствием нарушения адаптации к значительно увеличивающимся нагрузкам является развитие сначала функциональных, а затем и структурных изменений в тканях. Это находит свое отражение в развитии целого ряда сопровождающих занятие спортом патологических состояний. К их числу относится АРС-синдром, возникающий преимущественно у футболистов. Патогенетически он связан с приводящими мышцами бедер (аддукторы — А), прямыми мышцами живота (ректус — Р) и лонным сочленением (симфиз — С) — отсюда и название — АРС-синдром.

Данный симптомокомплекс, впервые описанный болгарским врачом М. Банковым [3], следует рассматривать как проявление хронической микронестабильности переднего отдела тазового полукольца. Длительные однотипные нагрузки, связанные с асимметричным сокращением приводящих мышц бедер, прямых и косых мышц живота, приводят к микротравматизации связочного аппарата лонного сочленения с возникновением воспалительных, а затем дегенеративных изменений.

Субъективные ощущения при АРС-синдроме сводятся к болям различной интенсивности в нижней части живота и паховых областях с иррадиацией по ходу мышц. Клинически при пальпации, максимальном отведении бедер и сгибании туловища с сопротивлением отмечается болезненность в местах прикрепления приводящих мышц бедер и прямой мышцы живота к лонной кости. Боли, как правило, сопровождают физические нагрузки (бег, удары по мячу) и существенно ограничивают функциональные возможности игроков.

Рентгенологическая картина АРС-синдрома в случаях его затяжного течения характеризуется наличием признаков остеохондроза и остеохондрита лонного сочленения. При ультрасонографическом исследовании иногда визуализируются гиперэхогенные участки мышечной ткани в местах прикрепления к лонной кости.

Консервативное лечение обычно включает локальные инъекции кортикостероидов, нестероидную противовоспалительную медикаментозную терапию, различные виды физиотерапии (электрофорез с анестетиками, токи Бернара, лазеротерапия). Однако при этом заболевание часто рецидивирует (до 80% случаев) [1, 4, 5]. Несколько лучшие результаты, по нашим наблюдениям, достигаются при использовании метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии [2].

Этими обстоятельствами была продиктована необходимость поиска новой, патогенетически обоснованной методики оперативного лечения АРС-синдрома. Такая методика была разработана и внедрена в клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО.

Под интубационным наркозом в положении больного на спине производят линейный разрез кожи длиной 4-6 см на 2,5 см выше верхнего края лонного сочленения (см. рисунок). Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностный листок влагалища прямой мышцы живота. Из последнего выкраивают лоскут трапециевидной формы, обращенный основанием к кости. При помощи коагулирующего скальпеля производят миотомию прямой мышцы живота до глубокого листка ее влагалища. Выкроенный фасциальный лоскут отсепаровывают и подшивают к мягким тканям в непосредственной близости к лонной кости, после чего осуществляют пластическое восстановление поверхностного листка влагалища над зоной миотомии. Рану послойно ушивают и активно дренируют. Следующим этапом при максимальном отведении одного, а затем и другого бедра производят из небольших разрезов (см. рисунок) частичную миотомию длинных приводящих мышц на 3 см дистальнее мест прикрепления к лонной кости. После ушивания кожи раны дренируют и накладывают давящие повязки.

По нашему мнению, данная операция приводит к разгрузке лонного сочленения и предотвращает его микротравматизацию в дальнейшем. Происходящая при ее выполнении денервация зон прикрепления мышц позволяет купировать сопровождающие АРС-синдром миофасциальные боли. Пластическое восстановление поверхностного листка влагалища прямой мышцы препятствует возникновению мышечных грыж живота.

Со 2-го дня после операции пациентам разрешается самостоятельно передвигаться. Спустя 3 нед, после ультрасонографического контроля начинается лечение, направленное на восстановление нейромышечной функции (лечебная гимнастика для мышц живота и бедер, гидрокинезотерапия, электромиостимуляция). С 4-й недели возможен переход к «гладкому» бегу (по прямой без ускорений), с 6-й недели — тренировочные нагрузки в общей группе при соблюдении принципа их постепенного увеличения.

По предложенной методике оперировано 8 больных,7 из которых являлись игроками футбольных команд мастеров, а 1 — членом сборной команды страны по плаванию (брасс). При оценке результатов лечения в срок до 1 года у всех пациентов отмечено полное исчезновение болей, что позволило им вернуться к прежнему уровню спортивной активности.

В качестве иллюстрации приводим одно из наблюдений.

Пациент К.,25 лет, мастер спорта по футболу, игрок команды мастеров. За 3 года до обращения в ЦИТО появились боли в нижней части живота и обеих паховых областях, возникновение которых связывает с чрезмерными по продолжительности и интенсивности тренировочными и игровыми нагрузками. Проводившееся врачом команды консервативное лечение, включавшее физиотерапию (ультразвук) и внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов, не дало выраженного эффекта. При клиническом, рентгенологическом и ультрасонографическом обследовании выявлены характерные для АРС-синдрома признаки: локальные боли в местах прикрепления прямой и приводящих мышц, явления симфизита и миофиброза. Произведено оперативное вмешательство по предложенной методике. К тренировкам пациент приступил через 4 нед после операции, к играм — через 10 нед. При осмотре по прошествии 3 мес жалоб нет, уровень спортивной активности полностью восстановлен.

Схематическое изображение кожных разрезов при операции по поводу АРС-синдрома.

Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и патогенетической обоснованности предложенной методики оперативного лечения АРС-синдрома. Данная методика технически несложна и малотравматична, что дает нам основание рекомендовать ее для широкого применения.