Применение нового способа активной иммунопрофилактики синегнойной инфекции у больных с открытой травмой опорнодвигательного аппарата
- Авторы: Клюквин И.Ю.1, Хватов В.Б.1, Бялик И.Ф.1, Бодрова Г.Н.1, Меньшиков Д.Д.1
-
Учреждения:
- Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
- Выпуск: Том 5, № 2 (1998)
- Страницы: 27-31
- Раздел: Статьи
- URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104486
- DOI: https://doi.org/10.17816/vto104486
- ID: 104486
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Разработан новый эффективный способ активной иммунопрофилактики синегнойной инфекции у пострадавших с открытыми переломами длинных костей. В костномозговой канал поврежденной конечности ежедневно в течение 3-5 дней после травмы вводится анатоксин синегнойной палочки (по 15-30 мкг белка). Введение иммунопрепарата осуществляется через микроирригатор, установленный во время операции первичного остеосинтеза. При применении данного способа происходит ранняя (к 7-м суткам после травмы) активация всех звеньев иммунитета с последующим усилением иммунного ответа. Преимущества разработанного способа перед стандартной схемой активной иммунопрофилактики подтверждены данными иммунологических исследований и благоприятным клиническим исходом раневого процесса.
Ключевые слова
Полный текст
За последние годы в структуре возбудителей госпитальной инфекции существенно возрос удельный вес грамотрицательных штаммов микроорганизмов. Данные многолетнего компьютерного мониторинга позволили выявить значительную заражаемость больных с тяжелыми открытыми повреждениями конечностей Pseudomonas aeruginosa, достигающую 16,8%. Интерес к Р. aeruginosa во многом обусловлен тем, что этот микроорганизм не только имеет выраженную тропность к ослабленным и некротизирующимся тканям, но и способствует распространению нагноения на здоровые ткани, что отрицательно сказывается на репаративных процессах. Многочисленные факторы патогенности возбудителя, такие как экзотоксины А и S, цитотоксин, протеазы, пиоцианин, гемолизин и др., а также его природная и приобретенная устойчивость к лекарственным средствам определяют трудности борьбы с синегнойной инфекцией.
Наиболее ярко Р. aeruginosa проявляет свои инвазивные и токсические свойства в условиях иммунодепрессии, развивающейся в связи с кровопотерей, шоком и оперативным вмешательством [7]. Наши исследования позволили обнаружить у 55% пострадавших с открытыми повреждениями наличие иммунодефицита, проявляющегося как в гуморальном, так и в клеточных звеньях иммунитета. В этой связи становится актуальным использование новых иммунологически активных препаратов и поиск наиболее эффективных способов и схем их применения для повышения эффективности воздействия на иммунный статус организма больного.
Настоящее сообщение посвящено оценке и сравнению эффективности двух способов активной профилактической иммунизации больных с открытыми повреждениями конечностей анатоксином синегнойной палочки.
Материал и методы. Анатоксин синегнойной палочки представляет собой трехкомпонентную систему. Два антигена ее имеют белковую природу (атоксические формы экзотоксина А и щелочной фосфатазы), третий компонент — экстрацеллюлярный липополисахарид, т.е. в состав препарата входят защитные антигены трех основных факторов патогенности микроба, обеспечивающих проникновение возбудителя в организм, блокаду фагоцитоза и ингибицию белкового синтеза. Препарат получен в Уфимском НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова [3]. Анатоксин характеризуется безвредностью, специфической антигенностью и высокой иммуногенностью.
Исследование проведено в двух группах больных с открытыми повреждениями конечностей (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по локализации, виду, характеру повреждения и способу введения анатоксина синегнойной палочки
Группа больных | Локализация повреждения | Всего больных | Характер повреждения | Вид травмы | |||
открытые переломы | размозженые раны | ампутации | изолироанная | множестенная | |||
А (подкожное введение анатоксина) | Плечо | 2 | 2 | 0 | 0 | 2 | 0 |
Предплечье | 5 | 5 | 0 | 0 | 4 | 1 | |
Бедро | 3 | 3 | 0 | 1 | 1 | 2 | |
Голень | 8 | 7 | 1 | 0 | 6 | 2 | |
Стопа | 2 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | |
Итого ... |
| 20 | 17 | 2 | 1 | 14 | 6 |
Б (введение анатоксина в костномозговой канал) | Плечо | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Предплечье | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
Бедро | 2 | 2 | 0 | 0 | 1 | 1 | |
Голень | 5 | 5 | 0 | 0 | 4 | 1 | |
Стопа | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
Итого ... |
| 7 | 7 | 0 | 0 | 5 | 2 |
В группу А вошли 20 больных, которым профилактическая иммунизация анатоксином синегнойной палочки проводилась по стандартной схеме. Анатоксин вводили двукратно — в первые 2 сут после травмы и затем через 14 дней — подкожно в область нижнего угла лопатки в дозах 0,5 мл (15 мкг препарата) и 1 мл (30 мкг препарата).
Группу Б составили 7 больных, у которых был применен разработанный нами способ активной иммунопрофилактики синегнойной инфекции, основанный на введении анатоксина синегнойной палочки в костномозговой канал поврежденной кости (приоритетная справка на изобретение № 97108316/14 от 20.05.97). Осуществление данного способа иммунопрофилактики оказалось возможным благодаря разработке и внедрению в клиническую практику метода активного комбинированного дренирования области повреждения конечности, являющегося составной частью экстренного оперативного вмешательства при открытых переломах длинных костей. Основной элемент дренирования — санация костномозгового канала поврежденной кости, выполняемая с помощью микроирригаторов. В зависимости от способа первичного остеосинтеза микроирригаторы вводятся в костномозговой канал через область перелома, либо через проксимальный конец полого массивного штифта, либо через специально сформированные в диафизарной части кости сверловые отверстия. Использование внутриканальных микроирригаторов позволяет проводить комплексную местную терапию за счет постоянного подведения к области перелома санирующих растворов, антибактериальных и реологически активных препаратов [2].
Активную иммунопрофилактику осуществляли путем введения шприцем анатоксина синегнойной палочки в костномозговой канал поврежденной кости через микроирригатор, установленный во время операции. Для предупреждения размывания анатоксина в просвете микроирригатора дополнительно вводили в него 1 мл физиологического раствора. Иммунопрепарат вводили ежедневно начиная со 2-х суток после травмы по 15-30 мкг в течение 3—5 сут.
При многократном ежедневном введении препарата в костномозговой канал увеличивается контакт антигенов анатоксина синегнойной палочки с иммунокомпетентными клетками костного мозга. Этим удается активировать весь процесс антителообразования: макрофаги — формирование этитопов — продукция интерлейкинов — активация, дифференцировка и пролиферация регуляторных и эффекторных Т-лимфоцитов — активация В-лимфоцитов Т-лимфоцитами — созревание антителообразующих клеток. Кроме того, за счет тесной анатомической связи венозных капилляров (синусов) губчатого вещества красного костного мозга с регионарным внекостным сосудистым руслом иммунопрепарат после резорбции из костномозгового канала попадает в общую венозную систему и через нее поступает к иммунокомпетентным органам.
Для оценки состояния организма привитых больных проводили лабораторные исследования до введения анатоксина и затем на 7-е, 14-е и 21-е сутки после начала иммунизации. Исследовали морфологический состав периферической крови (количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу), СОЭ, содержание билирубина и его фракций, белка и его фракций, активность аланинаминотрансферазы, делали общий анализ мочи [1].
В те же сроки изучали реакции защитных сил организма [5]. Исследовали относительное количество Т-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана [4], В-лимфоцитов — с эритроцитами мыши [7], уровень иммуноглобулинов классов А, М, G методом иммунодиффузии по Манчини [9], фагоцитарную активность нейтрофилов с использованием для определения поглотительной активности частиц латекса, а для определения активности внутриклеточных бактерицидных ферментов — теста восстановления нитросинего тетразолия в спонтанном и активированном латексом варианте [6]. Титр специфических противосинегнойных антител определяли в реакции пассивной гемагглютинации со специально приготовленным эритроцитарным диагностикумом (ВФС-42-2842-97) производства НИИ вакцин и сывороток им. И.М. Мечникова (Уфа).
Результаты и обсуждение. При стандартной схеме иммунизации количество лейкоцитов у больных на 7-е сутки после травмы снизилось лишь на 10% и только к 14-м суткам лейкоцитоз уменьшился в 1,35 раза. Показатели клеточного и гуморального иммунитета возросли только к 14-м суткам после травмы. Титр специфических антител в сыворотке крови больных достиг максимальных значений (233-224) также только на 14-21-е сутки. Синегнойная палочка выделена из ран на 7-е сутки у 5, а на 14-е сутки — у 2 из 20 больных (табл. 2).
Таблица 2. Иммунологические показатели (M±m) больных при разных способах активной иммунопрофилактики анатоксином синегнойной палочки (СА)
Показатель | Группа А | Группа Б | ||||||
срок исследования, сут | ||||||||
2 (до введения СА) | 7 | 14 | 21 | 2 (до введения СА) | 7 | 14 | 21 | |
после введения СА | после введения СА | |||||||
Лейкоциты, ×109/л | 13,9±1,4 | 12,5±2,5 | 8,1±1,3* | 7,3±0,4* | 12±2 | 8±1,2* | 7,2±1,1* | 6,3±1,1* |
Лимфоциты, % | 20,0±9,3 | 15,6±6,0 | 26,4±8,1* | 28,0±5,0* | 10,3±1,0 | 20,3±2,0* | 27,3±2,1* | 25,0±2,2* |
Т-РОЛ, % | 39±2 | 38±4 | 50±3 | 53±4* | 39±2 | 46±2 | 47±1 | 49±2 |
В-РОЛ, % | 9,7±3,4 | 10,0±3,0 | 13,0±3,0* | 15,1±4,6* | 12,0±1,0 | 18,0±1,0* | 18,0±3,0* | 20,0±2,0* |
IgA, г/л | 1,86±0,50 | 1,6±0,6 | 1,7±0,7 | 1,7±0,7 | 2,2±0,4 | 2,2±0,2 | 2,3±0,1 | 2,1±0,2 |
IgM, г/л | 1,13±0,70 | 1,7±0,7* | 1,6±0,6* | 1,6±0,6* | 0,8±0,1 | 1,2±0,5* | 1,5±0,3* | 1,3±0,1* |
IgG, г/л | 9,5±2,1 | 9,3±1,8 | 13,1±3,0* | 12,9±0,9* | 9,4±2,0 | 12,8±1,5* | 16,0±2,0* | 14,0±3,0* |
Фагоцитоз (латекс- тест), % | 35±4 | 44±5 | 52±8* | 46,0±5,6* | 28±2 | 28±3 | 26±2 | 34±4 |
Обратный титр специфических антител | 29±10 | 33±4 | 233±20* | 224±153* | 40±9 | 1126±256* | 1024±114* | 922±100* |
Р. aeruginosa в ране (% больных) | 0 | 25 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
* Отличие от показателя до введения синегнойного анатоксина достоверно (р<0,05).
При внутриканальном способе активной иммунизации на 7-е сутки лейкоцитоз уменьшился на 33,3%, а количество лимфоцитов увеличилось в 2 раза. К этому времени титр специфических антител у пострадавших с открытыми диафизарными переломами конечностей вырос по сравнению со 2-ми сутками после травмы в среднем в 28,2 раза. При подкожном же введении синегнойного анатоксина титр специфических антител на 7-е сутки не отличался от такового на 2-е сутки.
Введение анатоксина в костномозговой канал ускоряло также активацию гуморального и клеточного звена иммунитета пострадавших. На 7-е сутки количество Т-лимфоцитов у больных возросло с 39±2 до 46±2%, а В-лимфоцитов — с 12±1 до 18±1%. Это происходило на фоне увеличения содержания иммуноглобулина G с 9,4±2,0 до 12,8±1,5 г/л. При подкожном введении анатоксин синегнойной палочки на 7-е сутки не вызывал активации иммунной системы. Введение анатоксина в костномозговой канал способствовало не только ускорению специфического иммунного ответа, но и усилению его на 14-е и 21-е сутки после травмы (см. табл. 2).
Большое значение в лечении больных имеет нейтрализация эндотоксинов, высвобождающихся при лизисе бактерий под действием антибиотиков. Наиболее сильным нейтрализующим действием обладают иммуноглобулины класса М. Проведенное исследование позволило установить повышение уровня IgM на 50% на 7-е сутки после травмы как при стандартной схеме активной иммунизации, так и при внутриканальном введении синегнойного анатоксина. Однако дальнейшая динамика этого показателя подтверждает преимущество разработанного нового способа иммунопрофилактики (см. рисунок). Так, при активной внутриканальной иммунизации к 14-м суткам после травмы уровень IgM продолжал нарастать (до 87,5%), тогда как при подкожном введении анатоксина он снизился по сравнению с 7-ми сутками на 8%.
Рис. 1. Динамика содержания IgM при разных способах введения синегнойного анатоксина (А, Б — группы больных). За 100% принято содержание IgM на 2-е сутки после травмы.
Введение анатоксина синегнойной палочки в костномозговой канал не вызывало у пациентов аллергических и анафилактических реакций, что свидетельствует о его хорошей переносимости.
Активная иммунопрофилактика, проводимая в обеих группах больных, являлась органической составляющей комплексного лечения, которое включало в себя трансфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию, а также оказание необходимого хирургического пособия на всех стадиях лечения.
Исходя из полученных результатов можно заключить, что введение синегнойного анатоксина в костномозговой канал позволяет значительно ускорить и усилить специфический иммунный ответ по сравнению с тем, что достигается при подкожном введении препарата. Это подтверждается и клиническим течением раневого процесса у пострадавших с открытыми диафизарными переломами конечностей. В группе А заживление ран первичным натяжением произошло у 15 из 20 больных; ограниченное нагноение с последующим заживлением ран вторичным натяжением отмечено у 4 больных; остеомиелит развился у 1 пациента. В группе Б раны зажили первичным натяжением у 6 больных, у 1 больного при выписке оставалась гранулирующая рана с активной тенденцией к заживлению.
Результаты проведенного исследования иммунного статуса пострадавших с открытыми повреждениями конечностей подтвердили тот факт, что существующие в настоящее время способы активной иммунопрофилактики не позволяют мобилизовать защитные силы организма больных в ранние сроки после травмы. Для этих способов характерен длительный латентный период антителообразования. Специфические антитела, появляющиеся в сыворотке крови больных спустя 7-10 дней после начала иммунизации, не достигают уровня, достаточного для эффективной защиты макроорганизма. Экспоненциальное же увеличение количества специфических антител наблюдается лишь на 2—3-й неделе после введения иммунопрепарата, а следовательно, и достаточный защитный титр антител проявляется значительно позже, чем развиваются гнойные осложнения (5-7-е сутки после травмы). Поэтому необходим поиск новых путей повышения иммунореактивности организма пострадавших в ранние сроки после травмы, до развития гнойных осложнений. Именно таким перспективным направлением является внутриканальное введение иммуноактивных препаратов больным с открытыми диафизарными переломами конечностей.
Об авторах
И. Ю. Клюквин
Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
В. Б. Хватов
Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
И. Ф. Бялик
Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Г. Н. Бодрова
Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Д. Д. Меньшиков
Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва
Список литературы
- Демидова Н.В. Единая система медицинского контроля состояния организма доноров в процессе иммунизации и плазмафереза в целях получения иммуноактивных препаратов: Метод. рекомендации. — М., 1979. — N 10-81/24.
- Клюквин И.Ю., Бялик И.Ф., Звездина М.В. //Анналы травматол. ортопед. — 1996. — N 1. — С. 22-26.
- Михайлова Н.А. Анатоксин синегнойной палочки: научное обоснование, разработка промышленной технологии и экспериментально-клиническое изучение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Уфа, 1995.
- Петров Р.В., Степина М.А., Лебедев К.А. //Бюл. эксп. биол. — 1976. — N 2. — С. 197-199.
- Сачек М.Г., Косинец А.Н., Адаменко Г.П. Иммунологические аспекты хирургической инфекции. — Витебск, 1994.
- Цой И.Г., Овчинников В.В. //Лаб. дело. — 1985. — N 11. — С. 31-33.
- Glinz W., Grob P.J., Fierz W., Holch M. //Schweiz. Med. Wschr. — 1989. — Bd 119, N 11. — S. 354-360.
- Gupta S., Grieco M.N. //Int. Arch. Fllergy. — 1975. — Vol. 49, N 6. — P. 734-742.
- Mancini G., Garbonara F.О., Haremans J.F. //Immunochemistry. — 1965. — Vol. 2, N 3. — P. 233-254.