Experimental study of the possible use of different microsurgical operations for spinal cord revascularization (2nd report)

G. A. Stepanov; Степанов Г. А.; Yu. G. Shaposhnikov; Шапошников Ю. Г.; I. G. Grishin; Гришин И. Г.; V. A. Mitskevich; Мицкевич В. А.; Yu. F. Kamenev; Каменев Ю. Ф.; S. A. Kolesnikov; Колесников С. А.

doi:10.17816/vto104821

Экспериментальное изучение возможности применения различных микрососудистых операций для реваскуляризации спинного мозга (сообщение 2)

Авторы: Степанов Г.А.¹, Шапошников Ю.Г.¹, Гришин И.Г.¹, Мицкевич В.А.¹, Каменев Ю.Ф.¹, Колесников С.А.¹
Учреждения:
1. Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова
Выпуск: Том 5, № 4 (1998)
Страницы: 12-16
Раздел: Статьи
Статья получена: 13.03.2022
Статья одобрена: 13.03.2022
Статья опубликована: 15.12.1998
URL: https://journals.eco-vector.com/0869-8678/article/view/104821
DOI: https://doi.org/10.17816/vto104821
ID: 104821

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

В эксперименте на трупах выполнено 11 микрохирургических операций, направленных на коррекцию различных видов сосудистых нарушений, наблюдающихся при спинальной травме (нарушение артериального притока крови, затруднение венозного оттока, сочетание нарушений артериального и венозного кровообращения). Показана необходимость дифференцированного подхода к коррекции циркуляторных расстройств с использованием специально разработанных для каждого из трех видов сосудистых нарушений операций. Описана методика новых операций, приведены показания к их применению.

Ключевые слова

микрососудистые операции, реваскуляризация спинного мозга, сосудистые нарушения, эксперимент

Полный текст

Известно, что ведущим фактором, лежащим в основе дистрофических изменений спинного мозга при его травме, являются сосудистые расстройства, которые возникают как в артериальном, так и в венозном отделе сосудистого русла [4]. В предыдущем сообщении нами было отмечено, что циркуляторные нарушения при спинальной травме практически никогда не ограничиваются областью повреждения анатомических структур позвоночного столба — как правило, в силу особенностей спинального кровообращения они распространяются на протяжении 2~3 сегментов позвоночника дистальнее и проксимальнее места повреждения. Таким образом, в зону ишемии попадают участки спинного мозга, расположенные вне области непосредственной травмы позвоночника. Это ведет в ближайшем периоде после травмы к существенному расширению зоны поражения спинного мозга и, как следствие, — к нарастанию тяжести состояния пострадавшего с очень сомнительным прогнозом восстановления функции спинного мозга. Выполняемая в подобных случаях декомпрессивная ламинэктомия устраняет механическую компрессию спинного мозга костными отломками, но практически не предотвращает сосудистых осложнений и дальнейшего прогрессирования неврологической симптоматики [4, 8]. Добиться восстановления спинального кровообращения у таких больных можно лишь путем реконструкции сосудистого русла, направленной на устранение венозной гипертензии с одновременным обеспечением адекватного артериального кровотока в очаге поражения.

В связи с изложенным разработка технических аспектов сосудистой хирургии спинного мозга выделилась в последние годы в самостоятельную проблему медицины [3, 9]. Без решения этой проблемы нельзя рассчитывать на структурную и функциональную регенерацию спинного мозга при его повреждениях и заболеваниях, в основе которых лежит ишемия. Современный этап сосудистой хирургии позвоночного столба и спинного мозга характеризуется накоплением опыта оперативных вмешательств, специально разрабатываемых микрохирургами с целью реваскуляризации ишемизированных тканей в области поражения. Проведенное нами исследование ангиоархитектоники сосудов спинного мозга с использованием микрохирургической техники и оптического увеличения показало, что из-за чрезвычайно малого диаметра спинальных артерий их прямая реконструкция даже при применении микрохирургической техники практически неосуществима. Отсюда следует, что единственная возможность улучшить кровообращение в ишемизированной части спинного мозга — это операции, выполняемые на достаточно крупных по диаметру сосудах (более 1 мм) с целью формирования коллатерального кровотока в области ишемии. В литературе такой подход к решению проблемы улучшения спинального кровотока отражен лишь в единичных публикациях, в которых, однако, не затрагиваются микрохирургические аспекты.

В 1983 г. H.S. Goldsmith и соавт. [цит. 4] в эксперименте на собаках использовали с этой целью большой сальник. Суть операции состояла в следующем: после ламинэктомии, выполненной на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков, и вскрытия твердой мозговой оболочки мобилизованный большой сальник помещали непосредственно на спинной мозг, оставляя последний неповрежденным. В послеоперационном периоде это приводило к формированию коллатерального кровообращения с включением в кровоток каскада анастомозов, обеспечивающих заполнение артериального русла сегментов спинного мозга. Полученные результаты послужили основанием для проведения подобных экспериментов в условиях поврежденного спинного мозга. Оказалось, что при размещении сальника над участком поврежденного спинного мозга происходит равномерная реваскуляризация ишемизированной зоны по всей площади соприкосновения сальника со спинным мозгом. В процессе наблюдения за животными было установлено, что размеры, положение сальника, а также погрешности в его фиксации существенно влияют на выраженность коллатерального кровообращения в поврежденной области спинного мозга. Так, если фрагмент сальника оказывается небольшим и укладывается на ложе без дополнительной фиксации, процесс реваскуляризации ишемизированного участка носит односторонний, лакунарный характер. Быстрый эффект от применения сальника авторы объясняют его способностью в очень сжатые сроки (48-74 ч) после наложения на спинной мозг образовывать с ним сосудистые связи.

Положительно оценивая способность большого сальника стимулировать формирование окольного кровообращения в зоне ишемии, следует отметить, что данная операция — лишь одна из тех (пока немногих), которые могут быть использованы с этой целью при ишемии спинного мозга. В то же время сравнительной оценки операций, направленных на реваскуляризацию спинного мозга, с точки зрения техники их выполнения и показаний к применению, травматичности, влияния на сосудистую ситуацию в очаге поражения никто не проводил.

Нами было предпринято изучение в эксперименте возможности применения различных микрососудистых операций для реваскуляризации спинного мозга в зависимости от сосудистой ситуации, складывающейся после травмы позвоночного столба и спинного мозга.

Материал и методы. Эксперименты проведены на 11 трупах лиц в возрасте от 21 года до 75 лет (8 мужчин и 3 женщины), погибших в результате несчастного случая или алкогольной интоксикации.

Были выполнены следующие виды операций:

перемещение мобилизованного межреберного сосудистого пучка вместе с паравазальной клетчаткой к спинному мозгу — 3 операции;
наложение разгрузочных венозных анастомозов с передним венозным сплетением позвоночника — 4 операции;
свободная пересадка фрагмента большого сальника на микрососудистых анастомозах к спинному мозгу — 4 операции.

В ряде случаев микрохирургическая операция завершалась ангиографическим исследованием сосудистого русла в зоне оперативного вмешательства. На все типы предложенных операций получены положительные решения о выдаче патентов РФ.

Результаты и обсуждение. Известно, что изолированная травма спинного мозга встречается чрезвычайно редко. В абсолютном большинстве случаев спинномозговая травма сочетается с повреждением костных, хрящевых и связочных структур позвоночного столба. Это делает необходимым выполнение в неотложном порядке декомпрессивной ламинэктомии. Освобождение спинного мозга от сдавления костными отломками рекомендуется производить с использованием широкого операционного доступа, что еще более усугубляет микроциркуляторные нарушения в тканях в области травмы.

При травме спинного мозга встречаются в основном три варианта сосудистых нарушений в очаге поражения: частичная или полная ишемия тканевых структур вследствие повреждения корешковых и спинальных артерий, нарушение венозного оттока крови из-за повреждения переднего венозного сплетения позвоночника и сочетание нарушений артериального и венозного кровообращения. Совершенно очевидно, что характер коррекции циркуляторных расстройств с помощью микрососудистых операций в каждом конкретном случае должен определяться особенностями складывающейся сосудистой ситуации. С учетом этого нами разработаны три типа микрососудистых операций для коррекции различных видов сосудистых нарушений, наблюдающихся у больных с травмой спинного мозга (см. схему).

Схема. Сосудистые нарушения при спинальной травме и некоторые пути их коррекции.

1. Перемещение мобилизованного межреберного сосудистого пучка вместе с паравазальной клетчаткой к спинному мозгу

Известно много вариантов реваскуляризации ишемизированных участков сосудистым пучком, используемых в зависимости от того, какие органы испытывают недостаток кровообращения [1]. В ортопедо-травматологической практике реваскуляризация сосудистым пучком чаще всего применяется при асептическом некрозе полулунной кости и головки бедренной кости [1, 2, 5]. Положительный опыт восстановления кровоснабжения этих структур стал основным доводом в пользу применения подобных операций с целью реваскуляризации спинного мозга. Развитие локальной ишемии обычно является результатом контузии спинного мозга, при которой возникает тромбоз спинальных артерий без повреждения переднего венозного сплетения позвоночника. Перемещение межреберного сосудистого пучка к области контузии преследует цель восстановить кровоснабжение ишемизированных тканей, поскольку в этом случае можно рассчитывать на прорастание сосудистого пучка в структуры спинного мозга, благодаря чему устраняется дефицит кровотока в зоне ишемии. Экспериментальная проверка подтвердила возможность выполнения данной операции при ишемии спинного мозга. Всего было проведено 3 операции.

Техника операции. Продольным разрезом обнажают остистые отростки на уровне Т6-9 позвонков и производят расширенную ламинэктомию. Спинной мозг после выделения берут на держалки. С помощью дополнительного поперечного разреза в области пятого или шестого межреберья слева выделяют межреберный сосудисто-нервный пучок. Артерию и вену перевязывают, а затем пересекают на расстоянии 10-12 см от спинного мозга. Мобилизованный сосудистый пучок вместе с паравазальной клетчаткой поворачивают в сторону позвоночника и укладывают в позвоночный канал рядом со спинным мозгом на протяжении 4-5 см. Фиксируют сосудистый пучок к вентральной поверхности твердой мозговой оболочки нитью 8/0 (рис. 1).

Рис. 1. Схема перемещения межреберного сосудистого пучка в спинномозговой канал.

1 — зона контузии спинного мозга; 2 — сосудистый пучок, подведенный к зоне контузии; 3 — перевязанные межреберные сосуды.

2. Наложение разгрузочных венозных анастомозов с передним венозным сплетением позвоночника

Данный тип операций показан при травме позвоночного столба, сопровождающейся повреждением переднего венозного сплетения. Остановка венозного кровотечения в таких случаях дает лишь временный эффект, в последующем происходит нарастание венозной гипертензии в зоне поражения, поскольку системы кровоснабжения позвоночного столба и спинного мозга тесно связаны между собой [6]. Это обстоятельство послужило основанием для разработки специальной операции шунтирования венозного кровотока в зоне повреждения позвоночного столба и спинного мозга. Возможность выполнения данной операции подтверждена в эксперименте на трупах (4 наблюдения).

Техника операции. Доступ и выделение межреберного сосудистого пучка аналогичны таковым при выполнении описанной выше операции. Существенным отличием является то, что межреберный сосудистый пучок используют не в виде «нашлепки» на спинной мозг вместе с паравазальной клетчаткой после перевязки артерии и вены, а, наоборот, селективно выделяют артерию и вену на протяжении с тем, чтобы в дальнейшем использовать их для наложения сосудистых анастомозов.

Для восстановления венозного кровотока в очаге поражения межреберную вену проводят поверх твердой мозговой оболочки и анастомозируют конец в конец с веной переднего венозного сплетения. В качестве шовного материала применяются нити 8/0. Межреберную артерию, отходящую от мобилизованного сосудистого пучка, проводят под твердой мозговой оболочкой продольно по отношению к спинному мозгу и анастомозируют с межреберной артерией противоположенной стороны по типу конец в конец.

3. Свободная пересадка фрагмента большого сальника к спинному мозгу на микрососудистых анастомозах

В предлагаемой модификации этой операции наиболее существенным, принципиальным отличием от операции по методике Goldsmith является сохранение магистрального кровотока сальника, благодаря чему его функция как сосудистого органа проявляется в наибольшей степени. Обширная сосудистая система сальника с разграничением артериовенозных связей сразу после выполнения операции подключается к сосудистому руслу спинного мозга. Реваскуляризация спинного мозга данным способом позволяет в максимально сжатые сроки нормализовать артериовенозное кровообращение в области травмы, сводя тем самым на нет влияние сосудистого компонента поражения на функциональное состояние спинного мозга.

Возможность выполнения данной операции изучалась в условиях in vitro. При проведении операции мы использовали резецированный сальник с предварительно выделенными сосудами и фрагмент позвоночного столба, который резецировали вместе с блоком из 3-4 ребер, сохраняя в целости межреберные сосуды. Выполнено 4 операции.

Техника операции. Делают два разреза. Первый разрез — срединная лапаротомия — предназначен для забора участка большого сальника размером 7 х 8 см в области поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка. В качестве сосудистой ножки мы использовали правые желудочно-сальниковые сосуды — артерии диаметром от 2 до 2,5 мм и вены диаметром от 2,3 до 2,5 мм. После пересечения питающих сосудов сальник резецировали. Второй разрез производили над остистыми отростками для выделения и резекции фрагмента позвоночного столба на протяжении 20 см вместе с костно-хрящевым блоком, состоящим из 3-4 ребер, и межреберными сосудами.

Следующий этап операции — наложение микрососудистых анастомозов между сосудами сальника и межреберными сосудами резецированного позвоночного столба — выполняли на лотке, куда помещались фрагменты сальника и позвоночного столба (рис. 2). Схема реваскуляризации спинного мозга сальником представлена на рис. 3.

Рис. 2. Фрагмент спинного мозга (в центре), фрагмент большого сальника с артерией и веной (слева), фрагмент V-VI ребер с межреберными сосудами (справа).

Рис. 3. Схема реваскуляризации спинного мозга сальником.

1 — спинной мозг; 2 — зона ишемии; 3 — фрагмент большого сальника; 4 — микрососудистые анастомозы; 5 — микрохирургический шов нерва; 6 — фрагмент большого сальника в виде муфты на участке спинного мозга.

После рассечения твердой мозговой оболочки и обнажения спинного мозга последний укрывали фрагментом большого сальника, фиксируя образовавшуюся муфту к твердой мозговой оболочке узловыми швами (рис. 4).

Рис. 4. Фрагмент большого сальника помещен под твердую мозговую оболочку (слева). Фрагменты V-VI ребер с межреберными сосудами (справа).

Проходимость анастомозов и величину кровоснабжаемого участка определяли путем контрастирования сосудов 76% раствором верографина. Во всех 4 наблюдениях установлена проходимость анастомозов и наполняемость сосудов сальника по всей поверхности вокруг сегмента спинного мозга (рис. 5).

Рис. 5. Ангиограммы фрагмента сальника, помещенного на спинной мозг.