Комбинированный метод восстановления лучевого и локтевого края кисти

Полный текст

Пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах — крупнейшее достижение современной медицины, позволяющее достичь качественно новых результатов лечения, в первую очередь у больных с посттравматическими кожно-костными дефектами разных сегментов конечностей. Для устранения кожно-костных дефектов в настоящее время все шире используется одноэтапная пересадка кожного лоскута и костного трансплантата на микрососудистых анастомозах одним комплексом или их раздельная пересадка [1, 2, 4]. Такой подход позволяет значительно сократить сроки лечения и, по нашему мнению, абсолютно показан при неконцевых дефектах различных отделов конечностей.

Однако данному методу присущи и некоторые недостатки, которые снижают его эффективность при реконструкции пальцев кисти. Пересаженный раздельно или в комплексе тканей кожно-жировой лоскут недостаточно пластичен, малоподвижен, коррекция его часто представляет большую проблему. В комплекс тканей, как правило, включается краевой костный фрагмент, забор которого неминуемо сопровождается травмой питающих сосудов с последующим нарушением кровоснабжения фрагмента и его резорбцией. Наиболее выраженная резорбция отмечается при концевой пластике [3]. В случае раздельной пересадки кожного лоскута и костного фрагмента может возникнуть необходимость в использовании двух магистральных артерий, что иногда приводит к ухудшению кровоснабжения кисти и особенно нежелательно при реконструкции ее пальцев.

Как показали наши исследования, эффективность метода пластики концевых дефектов костного остова кисти костными трансплантатами на микроанастомозах значительно возрастает при его комбинировании с методами восстановления мягкого остова на основе классической лоскутной пластики. Такие лоскуты более пластичны, чем пересаженные на микроанастомозах, легко поддаются адекватной коррекции. При их применении не возникает необходимости в использовании магистрального сосуда, благодаря чему не изменяется кровоснабжение кисти. Относительное увеличение сроков лечения при использовании классической лоскутной пластики может быть в определенной мере компенсировано за счет применения лоскутов на одной питающей ножке. Кроме того, использование пластики кожно-жировыми лоскутами при пересадке различных сегментов II луча стопы позволяет уменьшить размер кожного лоскута, включаемого в состав пересаживаемого комплекса. Это значительно уменьшает донорский изъян на стопе, так как дает возможность зашить рану без особого натяжения.

Перечисленные преимущества предлагаемого подхода делают его наиболее показанным при реконструкции лучевого и локтевого края кисти, т.е. при культях I луча с нарушением первого межпальцевого промежутка и культях II-V лучей.

У больных с дефектами I луча мы выполняли пересадку II пальца стопы с фрагментом плюсневой кости или без него и кожно-костную реконструкцию I пальца путем пересадки сегмента II плюсневой кости. При дефектах II-V лучей формировали противоупорную локтевую браншу, производя ее кожно-костную реконструкцию за счет пересадки сегмента малоберцовой кости и фрагмента II плюсневой кости.

Мягкий остов I пальца, локтевой противоупорной бранши и первый межпальцевый промежутк восстанавливали путем пластики острым и хроническим стеблем Филатова, сдвоенным лоскутом по Конверсу—Блохину, в том числе и в нашей модификации.

При реализации метода первым этапом выполняли кожную пластику кисти с созданием объемного запаса мягких тканей в области предполагаемой реконструкции. Вторым этапом восстанавливали костный остов пальцев путем пересадки указанных выше сегментов на микрососудистых анастомозах.

При культе I пальца первый этап кожно-костной реконструкции состоит в перемещении ножки стебля на культю. На втором этапе выделяется костный трансплантат с «сигнальным» лоскутом, расположенным ближе к дистальному концу трансплантата. Затем комплексы тканей переносятся на культю I пальца. При этом с помощью стебля закрываются боковые поверхности трансплантата. Торец пальца и его рабочая поверхность формируются за счет «сигнального» флажка.

Реконструкция лучевого края кисти путем пересадки II пальца стопы осуществляется следующим образом. Формируется сдвоенный кожно-жировой лоскут по Конверсу—Блохину в нашей модификации. Схема выполнения разрезов при формировании лоскута представлена на рис. 1, а. Отличительной особенностью способа является формирование двух дополнительных треугольных лоскутов у оснований языкообразных лоскутов (рис. 1, б). Треугольные лоскуты располагаются в сагиттальной плоскости между основаниями языкообразных лоскутов (рис. 1, в), что предупреждает их перегиб и сдавление швами. Далее иссекаются рубцы на лучевом крае кисти и сдвоенный лоскут подшивается к кисти (рис. 1, г). В среднем через 4-5 нед ножка лоскута отсекается. Таким образом создается запас мягких тканей в области лучевого края кисти (рис. 2, а, б), достаточный для формирования области возвышения большого пальца, первого межпальцевого промежутка, а также для замещения дефектов кожи на боковых поверхностях пересаженной плюсневой кости. Восстановление костного остова лучевого края кисти производится через 2 мес после пластики лоскутом. При этом кожно-жировые лоскуты отделяют друг от друга по рубцу, сохраняя связи оснований лоскутов с кистью. При помощи лоскутов замещают дефекты кожи на боковых поверхностях плюсневой кости, формируют область возвышения большого пальца и первый межпальцевый промежуток (рис. 2, в).

Рис. 1. Схема формирования и клинический пример использования сдвоенного кожно-жирового лоскута в модификации авторов.

а — схема выполнения кожных разрезов при формировании сдвоенного кожно-жирового лоскута; б — кожно-жировые языкообразные лоскуты мобилизованы; в — треугольные лоскуты подведены к основанию сдвоенного лоскута; г — кисть больного подшита к животу с помощью сдвоенного лоскута.

Рис. 2. Способ восстановления лучевого края кисти.

а — тотальный дефект лучевого края кисти, сочетающийся с дефицитом трехфаланговых пальцев и их культей; б — создан запас мягких тканей в области лучевого края кисти; в — устранен тотальный дефект лучевого края кисти и восстановлен первый межпальцевый промежуток.

Приводим клинический пример.

Больной С., 39 лет, поступил в клинику с диагнозом: тотальный дефект лучевого края правой кисти, перерыв сухожилий сгибателей II-V пальцев, локтевого и срединного нервов в нижней трети правого предплечья, артрогенные контрактуры II-V пальцев.

Травму (бытовую) получил 6.09.90 в результате попадания правой кисти в циркулярную пилу. При поступлении функция кисти практически полностью отсутствует, имеется дефект мягкотканного и костного остова лучевого края кисти и дефект мягких тканей предплечья (рис. 3, а). В первую очередь у больного был восстановлен адекватный кожный покров на предплечье путем пластики стеблем Филатова. В последующем выполнены пластика локтевого нерва (9.01.92), аллопластика сухожилий сгибателей II-V пальцев правой кисти (14.04.92), а также реконструкция лучевого края кисти разработанным нами способом (19.03.93). При этом сначала была произведена пластика лучевого края кисти сдвоенным лоскутом в нашей модификации, а затем — собственно пересадка II пальца стопы с фрагментом плюсневой кости.

Рис. 3. Больной С.

а — внешний вид и рентгенограммы кисти до операции; б — внешний вид и рентгенограммы кисти, в — функциональный результат через 1 год после операции.

Таким образом, предложенный нами подход позволил восстановить двусторонний схват даже при тяжелых дефектах и деформациях кисти.Пациент осмотрен 21.02.94. Восстановленный палец находится в положении пассивного противопоставления остальным. Возможен двусторонний схват кистью за счет движений II-V пальцев в пястно-фаланговых суставах и фиксации восстановленного пальца в положении умеренного приведения (рис. 3, б, в). В зоне иннервации локтевого нерва отмечается восстановление болевой чувствительности. На рентгенограммах кисти отчетливо определяется консолидация фрагмента плюсневой кости с костями запястья. Пациент активно пользуется кистью в повседневной жизни.

В случае дефекта локтевого края кисти запас мягких тканей создавали за счет складывания развернутого стебля Филатова в дупликатуру. При этом вначале производили перемещение одной ножки стебля на кисть. После ее приживления вторую ножку отсекали от донорского места. Стебель разворачивали в виде кожно-жировой ленты и складывали в дупликатуру. На втором этапе фрагмент малоберцовой или II плюсневой кости помещался между листками дупликатуры, не рассекая кожно-жировую складку, покрывающую торец кости. Таким образом формировался торец противоупорной бранши, лишенный рубца и, следовательно, устойчивый к механическим нагрузкам (пат. РФ 2061425).

Как свидетельствуют наши исследования, применение разработанных на основе предложенного подхода способов показано: при изолированных дефектах I пальца — в случае отказа пациента от перемещения другого  пальца кисти или пересадки пальца со стопы; дефектах I луча и наличии на кисти не более двух сохранившихся пальцев; культе пястных костей на уровне их основания; культях II-V пястных костей на уровне основания при сохранении I пальца или его значительной части.

Кожно-костную реконструкцию пальца выполняли при культях I луча на уровне основания основной фаланги и головки пястной кости, а пересадку II пальца стопы — при аналогичных уровнях ампутации и тотальных либо субтотальных дефектах I луча.

Реконструкцию локтевого края производили путем пересадки фрагмента малоберцовой кости при культях II—V пястных костей на уровне основания или при их отсутствии либо путем пересадки фрагментов плюсневой кости — при более дистальных уровнях ампутации названных костей.

Описанный подход к лечению позволил достичь вполне приемлемых результатов. Во всех 24 случаях был восстановлен двусторонний схват кисти с минимальным донорским ущербом. В отдаленные сроки рассасывания или пролабирования костного остова восстановленных пальцев не отмечено. Пересаженные сегменты консолидировались с реципиентными культями во всех случаях. Стебельчатый лоскут в первом межпальцевом промежутке не ограничивал движений I пальца.

Таким образом, применение классической лоскутной пластики позволяет сформировать на пальце адекватный кожный покров, лишенный трофических расстройств и способный предотвратить пролабирование дистального конца костного трансплантата. В качестве концевых трансплантатов рационально использовать сегменты трубчатых костей, что обеспечивает устойчивость восстановленного костного остова к процессам резорбции. Предложенный нами подход к реконструкции пальцев может быть с успехом использован при посттравматических дефектах лучевого и локтевого края кисти.

Об авторах

Н. М. Александров

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

C. B. Петров

Email: info@eco-vector.com
Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Схема формирования и клинический пример использования сдвоенного кожно-жирового лоскута в модификации авторов.

Скачать (4MB)

Метаданные

3. Рис. 2. Способ восстановления лучевого края кисти.

Скачать (1MB)

Метаданные

4. Рис. 3. Больной С.

Скачать (4MB)

Метаданные