Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов

Полный текст

Сухожильно-мышечные транспозиции — технически несложные и высокоэффективные оперативные вмешательства, позволяющие в короткие сроки восстановить функцию кисти, утраченную в результате стойкого паралича мышц кисти при повреждении ее нервов. В клинике микрохирургии и травмы кисти ЦИТО за последние 20 лет такие операции произведены 217 больным с последствиями травм срединного, локтевого или лучевого нервов. В течение этого периода отрабатывались показания к оперативным вмешательствам, уточнялись сроки их проведения, определялись оптимальные способы выполнения.

Подавляющее большинство (184 человека) составляли больные с последствиями повреждений срединного и/или локтевого нервов на уровне предплечья. В силу ряда причин: поздней диагностики повреждений нервов (49% случаев), сшивания концов нервов бок в бок или с сухожилиями (16,4%), тяжелой травмы предплечья с обширным повреждением мышц и сосудов (14,4%), отсутствия своевременного консервативного лечения (12,5%), высокого уровня перерыва нерва (7,7%) — повреждения нервов осложнялись параличом собственных мышц кисти и развитием нейрогенных деформаций. Это были «обезьянья лапа» — с уплощением тенара и ложной оппозицией I пальца (при последствиях повреждений срединного нерва), «кисть грифа» — с когтеобразными пальцами, затрудняющими схват (при последствиях травм локтевого нерва) и сочетание компонентов этих деформаций с еще большими функциональными расстройствами при последствиях травм обоих нервных стволов. Для устранения таких деформаций только восстановления нерва в поздние сроки после травмы недостаточно. Необходима сухожильно-мышечная транспозиция.

Проведенные у наших больных морфологические исследования денервированных собственных мышц кисти в комплексе с клинико-неврологическими и электромиографическими данными позволили сделать вывод, что уже через 3 мес после перерыва нерва на уровне средней трети предплечья одновременно со швом его или пластикой необходима оперативная коррекция деформаций [2]. Определенные трудности возникают при выборе метода ее выполнения, так как к настоящему времени известно более 30 способов восстановления оппозиции I пальца и не менее 15 методик коррекции когтеобразной деформации кисти [1, 3, 7—10]. Мы, выбирая способ оперативной коррекции, учитывали возраст больного, его профессию, доминантность кисти, сопутствующие повреждения сухожилий сгибателей и биомеханику нарушений [4].

Восстановление оппозиции I пальца у больных с последствиями повреждений срединного нерва (17) выполняли способами Tubiana [11] и Goldner—Irwin [6]. Преимущество их состоит в использовании поверхностного сгибателя IV пальца и собственного разгибателя II пальца — мышц, имеющих достаточную длину, подвижность и силу сокращения, а также менее важных для функции кисти в целом. Помимо этого, для создания необходимого направления перемещаемой мышцы используются естественные блоки и сухожилие фиксируется в одной точке на I пальце. Способ R. Tubiana — единственный, позволяющий восстановить первый компонент оппозиции (отведение I пальца от ладони, нарушенное у большинства больных с повреждением срединного нерва) — заключается в перемещении одной из указанных мышц параллельно короткой отводящей мышце (блок — сухожилие лучевого сгибателя кисти) и фиксации на сухожилии короткой отводящей мышцы и капсуле пястно-фалангового сустава I пальца. У больных с нарушением всех компонентов оппозиции мы применяли способ Goldner—Irwin: направление перемещаемой мышцы от гороховидной кости к основной фаланге I пальца (блок—сухожилие локтевого сгибателя кисти) и внутрикостная фиксация сухожилия на тыльно-локтевой стороне основной фаланги I пальца. Наиболее трудным моментом операции по восстановлению оппозиции является создание оптимального натяжения перемещенной мышцы. Мы руководствуемся следующим правилом: натяжение должно быть достаточным для удержания I пальца в положении оппозиции (умеренного отведения от ладони, ротации и противопоставления IV пальцу). Это положение фиксируем спицами, проведенными через пястные кости, в течение 6 нед.

У больных с последствиями травмы локтевого нерва (80) сухожильно-мышечная транспозиция была направлена на коррекцию когтеобразной деформации пальцев, усиление щипкового схвата кисти и восстановление приведения V пальца. Технически наиболее простым и наименее травматичным способом коррекции «когтистых» пальцев мы считаем перемещение поверхностного сгибателя пальца со средней фаланги на основную с тягой за кольцевидную связку [12]. Сила тяги при этом должна обеспечивать возможность сгибания пальца в пястно-фаланговом суставе в 30°. По нашему опыту, для коррекции когтеобразной деформации IV“V пальцев достаточно одного разделенного вдоль сухожилия поверхностного сгибателя IV пальца, для коррекции всех четырех пальцев — поверхностных сгибателей III и IV пальцев. Фиксация оперированных пальцев гипсовой лонгетой осуществляется в течение 6 нед. Данный метод позволяет добиться стойкой коррекции деформаций различной степени выраженности, а также увеличения силы захватывающего схвата.

У больных с последствиями повреждений обоих нервов (87) сухожильно-мышечная транспозиция была направлена на восстановление оппозиции I пальца, коррекцию когтеобразной деформации кисти, усиление щипкового схвата. С этой целью использовали мышцы-разгибатели кисти и пальцев, сгибатели кисти и пальцев (отдавая предпочтение последним как синергистам), применяя различные способы операции с учетом указанных выше факторов [4]. Наиболее эффективным для восстановления оппозиции у больных рассматриваемой группы нам представляется способ Goldner—Irwin в нашей модификации. Последняя заключается в фиксации сухожилия поверхностного сгибателя IV пальца не только к кости, но и к разгибателю I пальца для создания эффекта тенодеза, устраняющего чрезмерное сгибание ногтевой фаланги.

По мере накопления клинического опыта мы пересмотрели объем одноэтапных оперативных вмешательств, включающих сухожильно-мышечную транспозицию. По нашему мнению, этапная коррекция деформаций (вначале восстановление оппозиции и через 2 мес — коррекция когтистости пальцев) более эффективна, так как обеспечивает более благоприятные условия для последующей реабилитации и позволяет получить лучший функциональный результат. По той же причине мы не сочетаем коррекцию деформации с операциями на сухожилиях. В один этап с оперативной коррекцией восстанавливаем поврежденные нервы (127 операций) и одну из магистральных артерий (34). Особенностью этих оперативных вмешательств явилось использование микрохирургической техники, с помощью которой производились эпиневральный шов или пластика нерва, шов (пластика) лучевой или локтевой артерии.

Повреждение лучевого нерва из-за паралича мышц-разгибателей кисти и пальцев, мышцы, отводящей I палец, характеризуется сгибательной установкой кисти и пальцев. Нарушение активного разгибания пальцев и отведения I пальца затрудняет выполнение различных схватов, а невозможность разгибания кисти (исключающая ее стабилизацию при схвате) резко снижает силу схвата. Сухожильно-мышечная транспозиция, направленная на восстановление активного разгибания кисти и пальцев, отведения I пальца, была выполнена 38 больным с повреждениями лучевого нерва на уровне плеча (24) и проксимальной трети предплечья (9). Давность травмы при поступлении больных в клинику составляла от 4 до 21 мес. В 11 случаях нерв был поврежден отломками плечевой кости, в 9 — в результате огнестрельного ранения, в 7 — в результате ранения ножом или стеклом, в 6 — во время операции остеосинтеза.

Определяя показания к сухожильно-мышечной транспозиции, мы учитывали давность повреждения нерва и пожелания больного. Если после перерыва ствола лучевого нерва прошло не более 4 мес, считали возможным его шов или пластику. Однако такая тактика требует длительного лечения и продолжительной реабилитации, в том числе ношения кистедержателя не менее 6-7 мес. Лишь одна больная 18 лет, которую не устраивали рубцы на предплечье после сухожильно-мышечной транспозиции, выбрала шов нерва. Все остальные пациенты предпочли сухожильно-мышечную транспозицию. В более поздние сроки после травмы шов лучевого нерва и тем более его пластику мы считаем нецелесообразными, так как не встречали случаев полного восстановления функции парализованных мышц. Поэтому мы являемся сторонниками сухожильно-мышечной транспозиции, которая позволяет в короткий срок (6-8 нед) восстановить активное разгибание кисти и пальцев.

Со времени выполнения Франком первой сухожильно-мышечной транспозиции прошло 100 лет, и на сегодняшний день предложено более 20 оперативных методик [1]. Среди них наиболее известны применявшиеся нами ранее перемещение сгибателей на разгибатели кисти (И.И. Джанелидзе) и дополненная тенодезом кисти методика Пертеса. Существенным недостатком этих способов является использование обоих сгибателей кисти. Наиболее эффективной мы считаем методику Green [5], при которой сохраняется один из сгибателей кисти, восстанавливается ее активное разгибание, а отведение и разгибание I пальца обеспечивается за длинный разгибатель I пальца. Особенностью этой методики является широкая мобилизация перемещаемых мышц, транспозиция их на тыл в подкожном канале в оптимальных направлениях и наличие четких критериев натяжения перемещаемой за счет только одной мышцы. Для сухожильно-мышечной транспозиции используются локтевой сгибатель кисти, который перемещается на общий разгибатель пальцев, круглый пронатор — на короткий лучевой разгибатель кисти и длинная ладонная мышца — на мышцы.

Фиксацию конечности гипсовой лонгетой после операции мы производили в течение 6 нед, в том числе 4 нед — включая локтевой сустав. С первых дней назначали лечебную физкультуру для переобучивания мышц. Через 5 нед после операции начинали активную реабилитацию с использованием физиотерапии. Консервативное восстановительное лечение играет важную роль в достижении хороших исходов после сухожильно-мышечных транспозиций, при этом существенное значение имеет активное участие в нем самого больного.

Ближайшие результаты оценивали через 2 мес, отдаленные — через 16 лет. Хорошие и удовлетворительные результаты констатированы у 96% больных. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная К., 35 лет, поступила в клинику микрохирургии и травмы кисти ЦИТО спустя 4 мес после полученного в результате автоаварии закрытого перелома правой плечевой кости с повреждением лучевого нерва отломками. Перелом лечился консервативно. При поступлении: перелом сросся, имеется характерная нейрогенная деформация кисти (см. рисунок, а). Учитывая значительный срок после травмы лучевого нерва и желание больной восстановить в максимально короткий срок функцию кисти и пальцев, 24.02.98 произведена сухожильно-мышечная трансплантация по методике Green. Послеоперационный период протекал без осложнений. По снятии гипсовой лонгеты проведен курс консервативного восстановительного лечения. При осмотре через 2,5 мес после операции: активное разгибание кисти и II-V пальцев с отведением и разгибанием I пальца полное, сгибание пальцев не ограничено (см. рисунок, б).

 

 

Рис. 1. Больная К. Диагноз: сросшийся перелом правой плечевой кости; застарелое повреждение лучевого нерва.

а — до операции: характерная нейрогенная деформация кисти с отсутствием активного разгибания кисти и пальцев, отведения I пальца; б — через 2,5 мес после операции: возможно активное разгибание кисти и пальцев, отведение I пальца; активное сгибание пальцев полное.

 

Заключение

Сухожильно-мышечная транспозиция, направленная на восстановление оппозиции I пальца, приведения V пальца, устранение когтеобразной деформации кисти и усиление ее схватов, является необходимым дополнением к восстановлению срединного и/или локтевого нервов в поздние сроки после их повреждения. Успех ее определяется правильностью выбора способа выполнения, своевременностью проведения и полноценностью реабилитации.

В поздние сроки после травмы лучевого нерва сухожильно-мышечную транспозицию, по нашему мнению, следует считать основным методом восстановления функции кисти, при этом наиболее эффективен метод, предложенный Green.

Об авторах

И. Г. Гришин

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Г. Н. Ширяева

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

В. Н. Полотнянко

Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы